肠系膜上动脉综合征合并胡桃夹综合征及

1、肠系膜上动脉综合征合并胡桃夹综合征及十二指肠憩室1例王瑞涛，李冰寒，张靖垚，许鑫森，常虎林，刘昌西安交通大学医学院第一附属医院肝胆外科，西安 710061【中图分类号】R735.8 【文献标识码】B 【文章编号】1.病历资料患者，女，15岁，11年来间断出现左上腹疼痛，伴低热、恶心、呕吐，呕吐出胃内容物后症状缓解。体格检查无阳性体征。尿常规：微量蛋白尿。上消化道钡透示：十二指肠憩室，十二指肠水平段可见笔杆样压迹，近端十二指肠轻度扩张，逆蠕动较频繁(见图1)。动静脉血管成像示：肠系膜上动脉起始部与腹腔干起始部之间间距约7.4mm，与腹主动脉夹角22度，左肾静脉近端与十二指肠水平部受压变扁，左肾静

2、脉近端受压变窄，前后径约2.5mm，中远段管腔大小约14.0mm×9.9mm(见图2)。腹部血管B超示：肠系膜上动脉(SMA)和腹主动脉（AO）之间夹角为6°，夹角间的左肾静脉（LRV）内径约2.0mm，SMA左侧LRV内径约8.0mm，流速为12cm/s，SMA右侧LRV流速为64cm/s，考虑胡桃夹综合征(见图3)。十二指肠镜提示：小十二指肠憩室，与十二指肠乳头相距较远。余常规检查检验均未见异常。入院诊断：肠系膜上动脉综合征合并胡桃夹综合征及十二指肠憩室。全科会诊认为患者系青年女性，肠系膜上动脉综合征所致十二指肠淤积程度不重，症状随年龄增长可缓解；B超及CT示左肾形态正

3、常，仅尿常规示微量蛋白，无腰痛、血尿等症状，胡桃夹综合征暂无手术指征；嘱患者避免剧烈运动，适量增加体重，监测病情，必要时可选择血管支架置入术等治疗。随访3月病情平稳。2.讨论肠系膜上动脉综合征与胡桃夹综合征均少见，肠系膜上动脉综合症同时合并胡桃夹综合症及十二指肠憩室者甚为罕见，国内尚未见报道。肠系膜上动脉压迫综合征(Superiormesenterin Artery Syndrome，SMAS) 是肠系膜上动脉压迫十二指肠横段引起梗阻，最早由Wilkie于1927年报告，故又称为Wilkie综合征1，主要表现为长期发作的餐后上腹部慢性或间歇性疼痛。诊断依靠上消化道钡餐透视：1.十二指肠水平段与

4、上升段交界处纵行压迫征象(刀切征或笔杆征)；2.钡剂通过受阻，在胃和十二指肠内反复交流，改变体位或加压按摩后可通过；3.受阻近端的十二指肠不同程度的扩张和逆蠕动，可致幽门松弛2。-【作者简介】王瑞涛（1983-），男，汉族，住院医师.Tel:E-mail:wruitao2008 【通讯作者】刘昌（1967-），女，教授，博导，肝胆外科专业. Tel:E-mail: eyrechang临床上以腹痛、腹胀、呕吐为突出表现，易被误诊为消化性溃疡，幽门梗阻、消化道肿瘤等，行上消化道钡餐透视可明确诊断。治疗包括保守及手术解除十二指肠淤滞两种措施。本例诊

5、断明确，考虑患者较年轻，间断发作后均可缓解，十二指肠淤滞程度不重，并有自适倾向，且随年龄增长有逐步改善可能，故本例采用保守疗法，并嘱其调节饮食，适量增重，餐后俯卧或左侧卧位以减轻梗阻3，坚持长期随访。1950年EL-Sadr和Mina首先描述了左肾静脉受压的现象4，临床上未引起重视，1972年De Schepper将这种现象所致的一系列临床症状命名为胡桃夹综合征5 (Nutcracker Syndrome，NCS),是指RV经AO和SMA所成夹角时受压损伤而出现的血尿、蛋白尿和左腰腹痛等症状，又称左肾静脉受压综合征6。常表现为腰痛、肉眼血尿、蛋白尿，故易误诊为肾小球肾炎等疾病，B超可显示SMA

6、与AO的夹角及LRV受压情况，可资鉴别及诊断，其它方法还有血管成像等。治疗主要包括保守、介入(左肾静脉支架植入术)、开腹手术 (包括SMA移位、自体肾移植、左肾静脉下移等术式)和其他疗法(Gong Yu用1%硝酸银溶液7、陈善闻用76%泛影葡胺8逆行灌注肾盂, 粘稠高渗灌注液引起病变瘘管壁粘连闭塞从而使临床症状得到有效改善)。本例患者依据B超及血管成像诊断明确，考虑患者仅为无症状的微量蛋白尿，随年龄增长，SMA与AO夹角处脂肪及结缔组织增加可使左肾静脉受压情况缓解9。故本例适合保守观察，随访3月病情平稳。此两种疾病均好发于体型瘦长的患青少年，故临床上应加强鉴别意识。对于年轻症状不重的患者，可行

7、保守观察，长期随访。对于年龄大、症状严重的或保守处理观察无好转的，可行开腹手术及介入治疗等处理。一般早期明确诊断，恰当处理，疗效较好。参考文献1Altiok H,Lubicky JP,Dewald cJ,et a1.The superior mesenteric artery syndrome in patients with spinal deformityJ.spine 2005,30(19):2164-2170.2何裕隆,陈汉彬,郑章清,等.肠系膜上动脉压迫综合征的诊断和治疗J.中国实用外科杂志,2002,22(4):230-231.3Massoud WZ. Laparoscopic m

8、anagement of superior mesenteric artery syndrome J.Int Surg, 1995;80:322-327.4 EL SADR AR, MINA A. Anatomical and surgical aspects in the operative management of varicoceles J. Urol Cut Rev 1950;54:257-262.5 DE SCHEPPER A. Nutcracker phenomenon of the renal vein causing left renal vein pathology J.Belg Rad 1972,55:507-511.6Chen YM,Wang IK,Ng KK,et a1.Nutcracker syndrome:an overlooked cause of hematuria.Chang Gung Med J,2002,25(10):700-705.7Gong YU, Song BO. The nutcracker syndrome. J Urol 2003,169:2293-2294.8 陈善闻,沈周俊,王华等.泛影葡胺逆行肾盂灌注治疗胡桃夹综合症.临床泌尿外科杂志,2004,19:492-493.9 Kaneko K, K