2023心力衰竭器械治疗进展

2023心力衰竭器械治疗进展（全文）

器械治疗作为心衰，尤其是严重心衰的重要治疗方式，目前在国内

的接受度和普及率与欧美发达国家还有较大差距。本文对部分代表

性的心衰器械治疗技术与进展进行盘点。

心脏再同步治疗

心脏再同步治疗（CRT）作为心衰器械治疗的标志性技术，经过近

30年的临床研究与实践，已被充分证明能够有效改善患者的心衰症

状、运动耐量及生活质量，逆转心肌重塑，并降低心哀住院率和死

亡率。《2022年美国心脏协会（AHA）/美国心脏病学会（ACC）

/美国心衰学会（HFSA）的心衰管理指南》更新了射血分数降低的

心衰（HFrEF）患者CRT治疗流程（图1）,并对治疗措施进行了

高质量的成本效益分析，为治疗建议的选择提供了价值声明。

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图1HFrEF患者CRT治疗流程

相较于传统的双心室起搏，左室四极导线及左室多位点起搏（MPP）

能够有效解决高阈值、瘢痕区域、膈神经刺激等难题，有助于提高

CRT的反应率。晚近发表的国内多中心、中长期随访研究显示，应

用左室四极导线及MPP的CRT能安全且有效提升患者的超声心动

图及临床反应指标。

希浦系统起搏

临床实践中约30%~40%的心衰患者对传统CRT无反应。通过直接

起搏希氏束使心脏电活动通过希浦系统传导能够模拟生理性的双心

室激动，包括希氏束起搏（HBP）和左束支起搏（LBBP）的新再同

步治疗技术正在成为传统CRT的有效补充。《2021欧洲心脏病学

会（ESC）心脏起搏和心脏再同步化治疗指南》对HBP的规范使用

做出推荐：1.在接受HBP治疗的患者中,建议根据HBP的、特定要

求进行设备编程（1类推荐）；2.对于冠状窦电极植入失败的CRT患

者，选择HBP或其他技术（如外科左室心外膜起搏）是合理的（Ha

类推荐）；3.接受HBP治疗的患者，在特定情况下可考虑植入右室

电极作为备份起搏电极（Ha类推荐）。《希氏-浦肯野系统起搏中国

专家共识》进一步指出，尽管缺乏足够的临床证据，但无论从理论

还是临床实际，在左心室导线植入失败及CRT无反应者中进行补救

性希浦系统起搏是合理的。

相较于HBP,LBBP有着相似的临床获益,且操作相对简单、可以越

过阻滞部位起搏、起搏阈值低、远期阈值相对稳定，而且在较低输

出下即可夺获局部心肌，安全性更高，目前在国内更具应用前景。

近期，国内学者完成全球首个头对头比较LBBP-CRT和传统CRT疗

效的LBBP-RESYNC研究发现在伴LBBB的非缺血性心衰患者中,

LBBP-CRT较传统CRT在术后6个月更显著地改善了左室射血分数

（LVEF），促进了左室逆重塑。这项发现为未来开展更大规模的，

包含硬终点的随机对照试验（RCT）提供了研究基础。

心脏复律除颤器及新技术

植入型心脏复律除颤器（ICD）是心衰患者心脏性猝死（SCD）一级

和二级预防的重要手段。欧美指南均建议对符合以下标准的患者进

行ICD一级预防（I类推荐）：缺血性心衰，纽约心脏协会心功能分

级（NYHA分级）口〜IB级症状，LVEF«35%z＞3个月（2021ESC）

或〃慢性〃（2022ACC/AHA/HFSA漫佳药物治疗，在心肌梗殂MI）

后＞40天,且预期生存期＞1年。但是，对于非缺血性心衰患者的一

级预防,2022AHA/ACC/HFSA指南（I类推荐）与2021ESC指南

（Ha类推荐）的推荐级别存在差异。

改善心衰患者的运动耐量和生活质量。后续的FIX-HF-5C研究结果

表明，CCM在NYHAIII〜IV级，LVEF25%〜45%的特定心衰人群

中获益，研究观察到术后6个月CCM组的心血管死亡和心衰住院复

合终点显著降低，其中主要获益源于心衰住院事件的减少。但是，

CCM的长期疗效目前仍缺乏大规模RCT证据支持。此外评估CCM

在射血分数保留的心衰（HFpEF）患者中安全性和有效性的前瞻性、

多中心、随机、四盲的AIMHIGHer试验正在进行中。

缘对缘二尖瓣修复术

经导管二尖瓣缘对缘修复术（TEER）具有创伤小、恢复快等独特优

势，为心衰相关的继发性二尖瓣反流（MR）治疗提供了全新选择。

基于COAPT试验结果，2022AHA/ACC/HFSA指南详细阐述了

TEER在心衰合并MR患者中的应用价值。具体地说，在已进行GDMT

但症状持续存在、经食管超声心动图（TEE）显示，二尖瓣解剖结构

合适、LVEF20%~50%、LVESD<70mm和PASPW70mmHg的

患者中TEER具有临床获益（Ila类推荐）。

其他心衰器械治疗技术

自主神经调节治疗、迷走神经刺激（VNS）、脊髓刺激（SCS）和颈

动脉压力感受器刺激治疗（BAT）等技术尽管在理论和小样本研究中

具有治疗慢性心衰的可行性，但是均缺乏大规模临床试验证明其硬性

终点疗效。

自主神经调节治疗

自主神经系统(Autonomicnervoussystem,ANS)在心血管系统的

调节和稳态中起着至关重要的作用。ANS主要由交感神经系统和副交

感神经系统两部分组成，心脏受两者的共同支配。心衰时神经体液调

节机制激活，表现为交感神经的兴奋和迷走神经活性的降低。持续的

ANS失衡促进了心室重塑和心衰的进展，同样，心衰的进展进一步加

剧交感神经和迷走神经活性的差异。

迷走神经刺激

Schwartz等首次报告了长期迷走神经刺激(Vagusnerve

stimulation,VNS)治疗慢性心衰的可行性。研究发现，VNS术后患

者的NYHA心功能分级、生活质量评分和左心室舒张末期容积LVESV)

均显著改善。然而，迄今为止的临床试验未能可靠地重现VNS治疗心

衰的优势。NECTAR-HF试验观察到了VNS术后患者的NHYA心功能

分级和生活质量评分改善，但是术后6个月LVESD(主要终点)等超

声心动图参数均未显著改善。ANTHEM-HF试验评估了左侧或右侧

VNS治疗HFrEF的可行性，术后6个月77%的患者NYHA心功能分

级改善，术后LVEF、LVESV和LVESD有改善。更大规模的

INOVATE-HF试验同样观察到了术后NYHA心功能分级、生活质量评

分和6分钟步行距离的改善，但是LVESV与对照组无显著差异。研究

表明，VNS不能降低慢性心衰患者的全因死亡或心衰事件。正在进行

中的ANTHEM-HFrEF试验将进一步明确VNS治疗心衰的长期疗效。

此外，非侵入性的VNS为心衰治疗提供了新思路，一项小样本的前瞻

性、随机、双盲、2x2交叉研究显示，1小时的耳源迷走神经刺激改

善了HFrEF患者的左室整体纵向应变和心率变异性。

脊髓刺激治疗

脊髓刺激(Spinalcordstimulation,SCS)装置由连接到一个或多

个硬膜外导联的植入式脉冲发生器构成，通过脉冲电刺激脊髓背部，

既往用于慢性疼痛的治疗。早期研究提示SCS可能有助于调节心肌血

流量，并减少儿茶酚胺的产生。目前，SCS治疗心衰缺乏大规模临床

试验支持。Torre-AmioneG等进行的一项前瞻性、随机、双盲、交

叉预试验发现SCS术后患者的心衰症状改善，但心脏结构和心衰生物

标志物未改善。SCSHEART研究观察到SCS术后的NYHA心功能分

级、生活质量评分和LVESV改善。然而，DEFEAT-HF研究未发现SCS

治疗心衰的临床获益。

颈动脉压力感受器刺激治疗

颈动脉压力感受器刺激治疗(Baroreceptoractivationtherapy,BAT)

装置由植入式脉冲发生器和颈动脉窦电极组成，通过电脉冲刺激颈动

脉窦，可以同时增加迷走神经活性并降低交感神经活性。晚近的

BeAT-HF试验证明在HFrEF患者中进行BAT是