初诊2型糖尿病患者非酒精性脂肪性肝病危险因素分析.docx

1、-论著.初诊2型糖尿病患者非酒精性脂肪性肝病危险因素分析*魏洁,刘东方小庆医科大学附属第二医院内分泌科，重庆4mio）I摘要J目的探讨初诊2型糖尿病患者发生非酒精性脂肪性肝病NAPLD）的危险因素并分析其临床特征。方法纳入257例初诊2型糖尿病患者，按NAFIJD的诊断标准分为NAFIJ3组71例）和非NAFin组怠3例）。分析体重指数函1）、内脏脂肪指数&AT）、血压、血糖、血脂、胰岛素抵抗相关指数等与NAFTn的关系。结果初诊2型糖尿病患者NAFID占67.7%。回归分析显示，2型糖尿病患者I3MIVAT、三酰甘油葡萄糖乘积指数及天门冬氨酸氨基转移酶与NAFTD独立相关。结论高BM

2、T、高四和高明指数是初诊2型糖尿病患者发生NW）的独立危险因素2型糖尿病患者控制体重、减少内脏脂肪堆积、改善胰岛素抵抗对于预防NAFLD的发生发展具有重要意义。啪键词J2型糖尿病；非酒精性脂肪性肝病；体质指数；内脏脂肪指数；三酰甘油葡萄糖乘积指数中图法分类号日5文章编号1GC9H5粉点1）18338501文献标识码AWEI'曰xlttiii量穿Msfet五mAffifiL<xiHcgteicf400010qW*i)QxbytectJToiKcsttelicihTk<±Etaclsistzfcscf*cfeioEtoswitinncrmtrh5fe侯ttyTKGr&

3、#39;cfeease&AFTD)mdtoeEzre廿iacfcrsfe：'NAFTDinEtfentewitFiT3T).Msfciiiwitfirtewly<JL<unad'12L)trirJladirtht?sbLtV，<jLU|2rcmiHddc±'T71fitirfcwithNAIHwiti-o_fc.NAPTDnccrcirtoliTcyrcRjferfTbniiialc<ricr、EtzJcin_ilti73RnL_rrLWeeeJLrfsd1TS£E«3ciiicncfboc切ntiirr或(

4、3MT),vfecEtsiirxfec<S/AT),l5toclrTra3jro,lJGOcllipidcmrt士andirtuHnxessternBTestedirtExwithNAFLD.RxJksNAFLDacrrxrtadrf*nrwlydferxrlT2DpticiTt55.15i_rxodlhHtI3MT,VATtryzrktLxrxprcxLcL(ISOirrfe<曰:工1日铲11£10日1谕工1坯1白白芝玲viGtejrrterrferll/irWlu3rx±gJ&LlQtscCNAFUD.GLn-<日mIBMJ.hyiVAIand

5、hy_iTyGiTcfex:ateincl3aTchntxid<feztosicirNAFLDiijtiErlswithT2O.Thctc&tQwzTLcmtrc.上od_£±imcf*vi5aztaLtara_mjlatimandirHjlinztcstiarcosmciiczrstiminjxliilswithTDatecff'cfevQiiaX.cfNAFUD.SivcjtclJ1dLtekis；lhjJKer'cfeiifct?;Btxi/rrEfc8sirri3<VjscFtFdaripwyr-ityirrfeKTtiyaaTc

6、feuaDcrlxtirrfec土基金项目：难庆市社会事业与民生保障科技创新专项项目64ciD17MiiAKmWv作者简介：魏洁）,硕士研究生，主治医师，主要从申肥胖、代谢及多囊卵巢综合征的研充工作。i.gn。非酒精性脂肪性肝病血FTJ»，是除外乙醇和其他肝损害因素所致的肝细胞内脂质过度沉积为主要特征的临床综合征，与代谢紊乱和遗传密切相关我国NAFUD患病率己上升至约Z3.&%,糖尿病患者NAFTJD患病率高达也.田为口。NAHD主要分为单纯肝脏脂肪变性、非酒精性脂肪性肝炎、肝纤维化、肝硬化和肝癌五个阶段与肥胖、糖尿病、高血压、心血管系统疾病、肿瘤及神经认知障碍等密切相关队入

7、因此，研究糖尿病患者NAHJD的危险因素对于1WID及其远期并发症的防控具有重要价值。本研究旨在分析一2型糖尿病合并NAHQ患者的临床特征，并探讨2型糖尿病发生湖D的危险因素。1资料与方法U一般资料收集N2HD一江以年于重庆医科大学附属第二医院住院的初诊2型糖尿病患者衣例，所有纳入的2型糖尿病患者均符合俳1国2型糖尿病防治指南住年版）中2型糖尿病诊断标准区，即存在典型的糖尿病症状加上以下4项中任意一项即可诊断2型糖尿病:1）随机静脉血浆葡萄糖大于或等于II.IITUTXZO或空腹静脉血浆葡萄糖大于或等于7.OnuixL；6）或布式口服葡萄糖耐量试验中葡萄糖负荷后2h静脉血浆葡萄糖大于或等于11

8、.1mnxi£；Q）或静脉血浆糖化血红蛋白OzAlo）水平大于或等于6.5%o对于无糖尿病典型症状者，改日复查确认。所有纳入的2型糖尿病患者均完善腹部彩超明确是否存在脂肪肝，据脂肪肝超声诊断标准：Q）肝脏前场回声增强，远场回声衰减；肝内管道结构显示不清；©）肝脏轻至中度肿大，边缘角圆钝；0）彩色多普勒血流显像提示肝内血流信号减少或不易显示但肝内血管走向正常；白）肝右叶包膜及横膈回声显示不清或不完整符合以上标准即可诊断为脂肪肝。据俳酒精性脂肪性肝病防治指南&318更新版）将纳入的初诊2型糖尿病患者分为NAFLD组跆L例）和非NAFLD组63例），即不饮酒或无过量饮酒史

9、Gt去1年男性每周摄入乙醇的量小于210g,女性小于嗯未使用胺碘酮、甲氨蝶吟、他莫昔芬'、糖皮质激素等药物排除病毒性肝炎、药物性肝损害、自身免疫性肝炎、肝豆状核变性、全胃肠外营养、乳糜泻、先天性脂质萎缩症、乏6脂蛋白血症、炎症性肠病、甲状腺功能减退症、库欣综合征等可以导致脂肪肝的疾病，符合上述标准即诊断为NAlLDo其他排除标准：近6个月使用过影响血糖或血脂的药物、精神疾病、严重肝肾功能障碍、甲状腺疾病、恶性肿瘤。本研究符合重庆医科大学附属第二医院人体实验委员会制定的道德标准，即am年第五次修订的赫尔辛基宣言。B方法口病史采集和人体学测量方法询问并收集所有研究对象的一般情况、高血压、冠

10、心病、脑血管疾病等病史。测量所有受试者的身高、空腹体重和血压。计算F3MT=体重扇;*身高CnT。1.生化检测方法所有受试者禁食，次5清晨采集空腹静脉血标本用于检测建邙复财I醐Gbg）、空腹血消胰岛素即旧）、糖化血红蛋白（昵）、血脂、肝功能、尿酸，并留取晨尿清洁中段尿标本用于测定尿白蛋白/肌酎比值。采用氧化酶法测定血清葡萄糖，电化学发光法测定血清胰岛素弱氏有限公司试剂盒，CQCVXSIM11分析仪）。采用高压液相色谱法测定IIkAk3T6RAD试剂盒,BTO-RADD4C分析仪），命法测定Qlite对tFNI7,日本东京）三酰廿油03）、总胆固醇GC）、高密度脂蛋白胆固醇低密度脂蛋白胆固醇&l

11、t;JXtC）o计算稳态模型评估的胰岛素抵抗指数<1TOMAHR）,IIO-MATR=J（uXVirfFG/HDLtC此值、TyG指数=LnLTG俄石DXPBGGK卷J。12.3腹部彩超和内脏脂肪检测方法禁食3Wh后于我院超声科完善腹部彩色多普勒超声，据腹部彩色多普勒超声结果明确是否存在脂肪肝。采用内脏脂肪检测装置（isaiD欧姆龙）检测内脏脂肪面积，并计算VAL&AL=内脏脂肪面积GrrVid>o13统计学处理采用nMNS.O统计软件进行数据分析。采用检验对所有的连续变以进行正态性检验。服从正态分布的连续变量采用W坛表示，检验方差齐性并采用丈检验进行组间比较。不服从正态分

12、布的连续变量采用中位数四分位数间距）表示，采用MtiTTWiilrtyU检验进行组间比较。分类变量采用例数百分率胎述采用寸检验进行组间比较。采用kBb回归分析初诊2型糖尿病患者NHD的独立影响因素。在所有的数据分析中,P<0.6视为有统计学意义。2结果2.1初诊2型糖尿病合并NAFTD患者临床特征在归7例初诊2型糖尿病患者中，NAbLD患者占67.7%锅例）。其中，NAFUD患者与非NAPLD患者相比，碱性磷酸酶、f氨酰基转移酶、1C、略尿白蛋白用几西干比值差异无统计学意义Q>0.6）。NAFLD患者的收缩压、舒张压、I3MT、VAI、EINS、HCM7TR、谷丙转氨酶、谷草转氨酶

13、、白蛋白、尿酸、TG、IGlTL、TyG指数高于非NAFUDQ<O.C6>,而IDDLtC低于非NAFUD患者QCO.Ol）。见表1。NAHJJ患者高血压患病率显著高于非NAFLD组&L8%乂'=5.9kl,P=0.015）,高尿酸血症患病率显著高于非NAFLD组65.1%g.U.5%，X=ll.Zf5,P=O.GDlX而两组冠心病白.2%、s_4.3%，X"=0.015,P=0.901）、脑血管疾病0.3%X=1.181,P=ON7,及糖尿病视网膜病变9.0%g，乂3=O.9D1,P=O.31Z>患病率差异无统计学意义QO.O5）。22初诊2型糖尿

14、病患者NAFUD的危险因素分析以有无NAFIJ3为因变量6为无NAFIJD,!为有NAFUD）,以上述两组单因素P<O.C5的变量为自变量，包括年龄、有无高血压6为无高血压，1为有高血压）、BML、VAL、皮下脂肪面积、HOMAHR、丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶、白蛋白、有无高尿酸血症。为无高尿酸血症，1为有高尿酸血症）、TG/HH-比值、TyG指数。kgsfc回归模型分析结果显示，初诊2型糖尿病患者IMI、VV、TyG指数及天门冬氨酸氨基转移酶是河的独立危险因素。见表2。表1初诊2型糖尿病患者与非NAH患者的临床特征氏坛或M*当P厄、1变量j)组非）组p年龄%）Nirlx性别

15、例/女4%）O/EB舒张压CXW)收缩压MnI耘131exoI3VIIihr)CXW)VI(MH)H¥tGiici/iK.r73o.ib)or理iqbKlXniJ)OIOSirxvwn顷crGif尸vrr)151也）续表1初诊2型糖尿病渺ED患者与非NAHD患者的临床特征&坛或M4%P互变量NAHJ)组非组6=rzi)P丙氨酸纵基转移物1/R）电Q却O£M)相彻多酸氨基转移时:攵）f7SM>OXW)/)<)()O5B1ODlI，）,/白蛋白虹坛臼L土4XBO£Xi尿酸）311/B均.17CXW)TCGm招ICinniA)O£«

16、;2l)±ON(XM)uicGw”。N£±O用(X玲比值以洪企'377）JL43。诲'2院OXff)指数9枣B厂r）cDOffiD尿门蛋门/肌醉比值。切:矿心0C71&矿CSX)表Z初诊2型糖尿病患者FffiD危险因素分析自变量CRCH%d)PISVII&4十)】rQ.cblh)O.GD1VAIiaQ.Bl.51)O.GUBM指数2.CP<1芳O.GCB注OR为优势比J7%CT为95%可信区间。kaCITD3讨论随着居民生活水平的提高肥胖及相关代谢综合征的流行，NAFID的患病率逐年升高。目前，WD己成为我国第一大慢性肝病和健

17、康查体肝酶异常的首要病因，NAFIG除引起肝脏本身的病变，发展为肝硬化外甚至显著增加发生肝细胞癌的风险，同时作为代谢综合征的其中一部分也与糖尿病、高血压、心脑血管疾病甚至肝外肿瘤密切相关严重危害人民身体健康。普通人群的廿）的患病率在6.39M5.O%之间，在2型糖尿病中NAHn的患病率则更高。因此研究影响初诊2型糖尿病患者NAELD的危险因素具有重要的价值。胰岛素抵抗是2型糖尿病病理生理的重要环节，NAFI谯粒体脂肪酸氧化受损、脂肪的异常分布及脂肪因子和细胞因子的变化等均与胰岛素抵抗密切相关，胰岛素抵抗可促进NAFLD发生脂肪性肝炎、肝纤维化，增加肝脏相关死亡率和全因死亡率G。/指数是基于三酰

18、甘汕和葡萄糖的用于评估胰岛素抵抗的简便指标，研究表明弟指数评估胰岛素抵抗与HOMAHR相当，甚至在部分人群中优于HOM7¥iR,TyG指数对于糖尿病、代谢综合征等具有良好的预测价值因此，除HOWHR夕卜，本研究还采用明指数对胰岛素抵抗进行评估，结果发现在初诊2型糖尿病患者中，NAFUD患者IIOMA-JK和TyG指数显著高于非NAL-UD患者。k网於回归结果显示，TyG指数是NATTD的独立危险因素指数每增加1,NAFLD的发生风险增加1.CD倍。这提示胰岛素抵抗是2型糖尿病发生NHD的危险因素，改善胰岛素抵抗对于预防2型糖尿病患者NAnn的发生发展具有重要意义。肥胖患者NAFI工）

19、的患病率高达33%,肥胖是NAFLD的重要危险因素印。本研究结果显示，初诊2型糖尿病患者中患者BML显著高于非NAFTT）患者，且RMT是NAHD的独立危险因素,2型糖尿病患者每增加1羹“亍,NAFUD的发生风险增加A）。此外，有研究提示脂肪组织的分布在胰岛素抵抗中发挥的作用比田1更大，内脏脂肪的堆积可增加NAFLD的风险而其他一些研究则提示内脏脂肪分布与NAFUD的关系并不确切'3。因此本研究进一步测定了研究对象的内脏脂肪，计算VAT并评估其与1WLD的关系。本研究结果表明，初诊2型糖尿病合并NAFLD的VAI显著高于非NAHn,R.Icgjstio回归显示VAT是NAFTO的独立危

20、险因素,2型糖尿病患者内脏脂肪面积每增加1Ocn己NAFLJD的发生风险增加2部。这些结果提示，肥胖利内脏脂肪的堆积与2型糖尿病WID的患病率增加密切相关。因此,2型糖尿病患者控制体重预翻髀癖唱牌魂冬糙醐包脏脂肪脂质代谢紊乱通过诱导肝脏脂质沉积、激活胰岛素抵抗相关信号通路、诱发氧化应激反应是NAFTD病理过程的重要环节丘门。而近期有研究提示，WDl日关终末期肝病发展的关键并非三酰甘油的沉积，而是肝细胞的损伤，NAFLD三酰甘油的沉积是否及如何促进肝细胞损伤并不确切三酰甘油的累积反而可能是防止NWD进行性肝损伤的保护机制瞄。因此，本研究也探讨了血脂代谢紊乱与浒II）的相关性。本研究结果显示初诊2

21、型糖尿病中，NAFLD患者TC显著高于非NAFLD患者，而IIO=C低于非NAFLD患者，并将TCyilEXe比值引入ygfc回归模型进行分析，发现被模型排除但考虑到本研究样本量局限纳入研究对象来源局限于我院就诊患者困此，以三酰甘汕为代表的血脂代谢异常在NAHD的发生发展过程中的作用机制仍需更多研究予以证实。高血压与密切相关，随血压水平的升高NAFLD的患病率越高，而高血压可促进NAFLD肝脏纤维化g】。本研究中2型糖尿病患者NAIPD组血压水平及高血压患病率高于非组。另外，既往的研究表明高尿酸血症是NVW的重要危险因素，但也有研究提示二者之间没有显著的关联se。本研究结果显示,2型糖尿病NA

22、RD患者血尿酸水平及高尿酸血症患病率高于非NW1D患者。因而除控制血糖达标之外，对于合并高血压或高尿酸血症的2型糖尿病患者控制血压和尿酸达标对于2型糖尿病IWIDh勺防控意义也不容忽视。本研究发现初诊2型糖尿病合并NAFLD的患者高血压、高尿酸血症、胰岛素抵抗、血脂代谢紊乱以及肝脏酶学异常的发生率更高。除采用HOMATR对研究对象的胰岛素抵抗进行评估外本研究还采用基于PG、IU*tC、空腹血糖的TO/hDLtC比值和Tyd旨数进行评估，结果提示NAFLD患者TyCrf旨数和IIOM7TR均高于非NAFUD患者，旦TyG指数是湘D的独立危险因素。除以&11作为衡量指标代表的肥胖是初诊2型

23、糖尿病NAFUD的独立危险因素本研究还发现内脏脂肪沉积也是很重要的独立危险因素。综上所述本研究结果提示除控制血糖达标、降低血压和尿酸、纠正脂质代谢紊乱之外减重、减少内脏脂肪堆积、改善胰岛素抵抗对于初诊2型糖尿病患者NAFLD的防控具有重要意义。参考文献0，1THOMASGCOTTERCRINEUAM.NAFLD:The主gcf'Ute?EjU.21中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组，中国医师协会脂肪性肝病专家委员会.非酒精性脂肪性肝病防治指南疚)18更新版)目二现代医药卫生,ans,31角)WGEHRKEN,SCHATTrMDHRGJORNM.ir£k<rirr

24、tlij-raikJe?lex*hEtx3in£kiniiE.lcxyatsctiwa:*c±*ctJirxtidHtii>jrilixm，Nahud)?CrJzm，谗0)成中华医学会糖尿病分会中国2型糖尿病防治指南立0年版)顷J中华糖尿病杂志，式2L,134)073.F33GNAMKIIANS,FERNANE»B,KI3NFNimIMcrijbtxyicTinFtilinresist-fircoinrOTalcrirfiri伯±yBcr、Qj1feOANACAIdJNA.T，FHRNANDAS,MAIIADAS,GtaLTyG五pormsbett

25、oHOMABailEtdlkripLpLjfetknrrik2cJlitqxolidtodatuzi/CjH.DkbettistfcsOinFk2Dl1E&)<5«-lGD.7UNIIY,ZIIANGX,LILJYMtLGcrifir*-HricCth巳tr边JyqjdfjgJuj*?rricaridbkjudirrfassasprodiclrr<zFiTEtEtriizEJBAzOJV,VACCAM,VIKTUBS,etaLAdr-pr«E?tasFL-Oliver'cto=rtralkin1tdcmtr?Tldrwhcfetoc切mcteiH

26、isni和eteticnsinrcralcrixiictlyliMzrdbcEtojJ.GEHtremiaxiT-W22BD，13B>n8BEMQl2.B3DLJILESSISJ,V/VNFHLTJ,KOKFH,eLei.wrtf-!iTKtcJcL：ssritycf*rmjkr±rzfcf&tlyIKcrQr.CoEtrccrlErolQgyr,2015,100)-QoJFRACANZANLAL,VALENTIL,BUG!ANFSTE,ct洞.RtkcT723rrrrfkriTifcshtriTEftitis£tndfizrrsisinwithrxjrtikjL±rikj正Uylivercfaa?Eend721JLwvfcatraldJI虹HriLNDl1,54&)：611BERKPAULD，VERNAEUZAHmiC.Ncjfc±c5fc1?3ttyTfvsr、dsGFE?Hipirt;aidirt-s