高血压的临床康复第二章魏潇

1、心肺疾病临床康复 第二章高血压病的临床康复高血压病的临床康复（Hypertension）中西医结合学院中西医结合学院魏潇魏潇熟练掌握 高血压的康复评定； 掌握 高血压的康复治疗及康复指导； 熟悉 高血压的病因和危险因素； 高血压的临床诊断及临床处理。 讲授目的和要求内容n任务一 高血压的概述n任务二 康复功能评定n任务三 康复治疗典型病例n患者，男性，患者，男性，6767岁，因岁，因“头晕、头痛头晕、头痛8 8年年” ” 为主诉入院，平素为主诉入院，平素觉紧张或活动后加重，受精神刺激后严重，觉紧张或活动后加重，受精神刺激后严重，3 3年前测血压年前测血压190/110mmHg190/110mm

2、Hg，予降压治疗后好转，间断测血压，予降压治疗后好转，间断测血压140-160/90-140-160/90-110mmHg110mmHg。患病以来，快走或爬楼梯后感心悸、气促。患病以来，快走或爬楼梯后感心悸、气促。n既往无特殊病史。吸烟既往无特殊病史。吸烟2020年，年，2020支支/ /天。家族中父患有高血压，天。家族中父患有高血压，6060岁时死于急性心肌梗塞。岁时死于急性心肌梗塞。n查体：血压查体：血压160/105mmHg160/105mmHg，主动脉瓣区第二心音亢进，余均无，主动脉瓣区第二心音亢进，余均无异常。异常。中国高血压流行病学变化趋势中国高血压流行病学变化趋势5.1%7.7%

3、12.6%18.8%20.0%0%5%10%15%20%19591980199120022010患病率患病率(%)按按2010年我国人口的数量与结构，年我国人口的数量与结构，目前我国约有目前我国约有2亿高血压患者，亿高血压患者，1/5的成人患有高血压的成人患有高血压1. 2005年版中国高血压指南年版中国高血压指南 2. 2009年基层版中国高血压指南年基层版中国高血压指南 3. 2010年版中国高血压指南年版中国高血压指南我国高血压流行病学特点（我国高血压流行病学特点（2002） “三高三高” “” “三低三低” 患病率高：患病率高： 20 20（ 2 2亿亿 ） 知晓率低：知晓率低：30.

4、2%30.2% 病死率高病死率高 治疗率低：治疗率低：24.724.7 致残率高致残率高 控制率低：控制率低：6.16.1我国我国60岁以上人群，高血压的患病率达岁以上人群，高血压的患病率达49.1%。流行病学分布特点（患病率）流行病学分布特点（患病率）n北方南方，华北、东北高发北方南方，华北、东北高发n沿海内地沿海内地n城市农村城市农村n高原少数民族患病较高高原少数民族患病较高n绝经期绝经期前前: :女女 男；绝经期后：女男男；绝经期后：女男 中国中国高血压控制情况高血压控制情况心脑血管病成为中国人首位死因，心脑血管病成为中国人首位死因，高血压是第一危险因素高血压是第一危险因素我国我国, 1

5、1, 11省市省市,35-64,35-64岁岁,31728,31728人，与血压人，与血压110/75mmHg180/110 mm HgCVD危险增加危险增加1倍倍CVD危险增加危险增加2倍倍CVD危险增加危险增加10倍倍任务一原发性高血压任务一原发性高血压定义：定义： 以以血压升高血压升高为主要临床表现的综为主要临床表现的综合征，简称高血压。合征，简称高血压。血压分类和定义血压分类和定义高血压定义高血压定义: :SBPSBP140mmHg140mmHg和和/ /或或 DBPDBP90mmHg90mmHg1 1、不不可变危险因素可变危险因素 年龄（男性年龄（男性 5555岁岁、女性、女性 65

6、65岁岁）、）、 早发心血管疾病家族史早发心血管疾病家族史 （发病年龄男（发病年龄男 5555岁岁，女，女 55岁岁v 女性女性65岁岁v 吸烟吸烟v糖耐量受损糖耐量受损(空腹6.1-6.9，餐后2小时7.1-11.0mmol/L）v 血脂紊乱血脂紊乱（TC5.7mmol/L, LDL-C3.3 mmol/L, HDL-C 1.0mmol/L）v 早发心血管疾病家族史早发心血管疾病家族史 (一级亲属，发病年龄133umol/L,女124mol/L；蛋白尿300mg/24h）v外周血管疾病外周血管疾病v 视网膜病变：视网膜病变：出血或渗出，乳头水肿v糖尿病糖尿病空腹7.0mmol/L餐后11.0

7、,mmol/LHbA1c6.5%各层高血压未来10年危险程度病人危险分层 未来10年发生主要心血管事件*的概率 低危病人低危病人1515 中危病人中危病人15152020 高危病人高危病人20203030 很高危病人很高危病人3030中国高血压联盟. 中国高血压患者自我管理标准手册M.北京：中国轻工业出版社.2008.*主要心血管事件：心血管病死亡、非致死性卒中和非致死性心肌梗死病病 因因 可分为可分为遗传遗传和和环境因素环境因素两个方面：两个方面： 遗传因素约占遗传因素约占4040，环境因素约占，环境因素约占6060。 一、一、遗传因素遗传因素 ： 有明显的家族聚集性，父母均有高血压，子女发

8、病有明显的家族聚集性，父母均有高血压，子女发病概率概率4646% %。 二、环境因素二、环境因素国际公认的高血压发病危险因素是：超重、高盐膳食及中度以上饮酒。国际公认的高血压发病危险因素是：超重、高盐膳食及中度以上饮酒。( (一一) ) 饮食饮食 与与膳食高盐膳食高盐、低钾、低钙、高蛋白质摄入、过量饮酒相关、低钾、低钙、高蛋白质摄入、过量饮酒相关。 我国我国大部分地区，人均每天盐摄入量大部分地区，人均每天盐摄入量12-1512-15克以上。克以上。 过量饮酒过量饮酒可使血压增高，饮烈性酒者血压比饮啤酒或葡萄酒者更高可使血压增高，饮烈性酒者血压比饮啤酒或葡萄酒者更高. . ( (二二) ) 精神

9、应激精神应激脑力劳动者高血压患病率超过体力劳动者，从事高精神紧张度职业脑力劳动者高血压患病率超过体力劳动者，从事高精神紧张度职业者者 发生发生高血压的可能性较大。高血压的可能性较大。病病 因因三、其他因素三、其他因素 ( (一一) ) 体重：体重： 超重超重(BMI24kg/m(BMI24kg/m2 2) )或肥胖或肥胖(BMI28kg/m(BMI28kg/m2 2) )是血压升高的重要危险是血压升高的重要危险因素因素。 血压与血压与BMIBMI呈显著正相关，腹型肥胖者易患呈显著正相关，腹型肥胖者易患高血压。高血压。( (二二) ) 避孕药：避孕药：服避孕药妇女血压升高发生率及程度与服用时间长

10、短有关。服避孕药妇女血压升高发生率及程度与服用时间长短有关。 ( (三三) ) 睡眠呼吸暂停低通气综合征睡眠呼吸暂停低通气综合征 (OSAHS(OSAHS) ) OSAHSOSAHS患者患者50%50%有有高血压，高血压， 血压高度血压高度与与OSAHSOSAHS病程病程有关。有关。 病病 因因发病机制发病机制n血压的调节：血压的调节： 平均动脉血压（平均动脉血压（MBPMBP）心排血量心排血量（COCO）总外周阻力总外周阻力（PR)PR) 心排血量：心排血量： 血容量、心率、心肌收缩力血容量、心率、心肌收缩力 总外周阻力：阻力小动脉结构改变，血管壁顺应性总外周阻力：阻力小动脉结构改变，血管壁

11、顺应性 （大动脉）降低，血管舒缩状态。（大动脉）降低，血管舒缩状态。 高血压血流动力学特征：高血压血流动力学特征： PRPR 从血流动力学角度从血流动力学角度发病机制发病机制n交感神经系统活性亢进交感神经系统活性亢进：交感神经系统活性亢进，儿茶酚胺浓度升高，：交感神经系统活性亢进，儿茶酚胺浓度升高，阻力小动脉收缩增强；阻力小动脉收缩增强；n肾性水钠潴留肾性水钠潴留：各种病因引起的肾性水钠潴留，组织过度灌注，全身：各种病因引起的肾性水钠潴留，组织过度灌注，全身阻力小动脉收缩；阻力小动脉收缩；n肾素血管紧张素醛固酮系统肾素血管紧张素醛固酮系统(RAAS)(RAAS)激活激活：血管紧张素：血管紧张素

12、IIII为主要效为主要效应物质，作用于应物质，作用于AT1AT1受体，使小动脉收缩，并刺激醛固酮和去甲肾上腺受体，使小动脉收缩，并刺激醛固酮和去甲肾上腺素分泌；素分泌；n细胞膜离子转运异常细胞膜离子转运异常：钠泵、钙泵活性：钠泵、钙泵活性，细胞内，细胞内NaNa+ +、CaCa2+2+浓度浓度；n胰岛素抵抗胰岛素抵抗：继发性高胰岛素血症，水钠储留，交感兴奋；：继发性高胰岛素血症，水钠储留，交感兴奋；n另外：大动脉弹性改变、血管内皮功能异常。另外：大动脉弹性改变、血管内皮功能异常。病病 理理n早期病理改变： 全身小动脉痉挛病病 理理n心脏：心脏：心室肥厚、心室肥厚、扩大，扩大，心力衰竭，心律失常

13、心力衰竭，心律失常n脑脑：微动脉瘤：微动脉瘤 脑出血脑出血； 脑动脉粥样硬化脑动脉粥样硬化 脑血栓形成脑血栓形成； 脑小动脉闭塞性病变脑小动脉闭塞性病变 腔隙性脑梗死腔隙性脑梗死n肾脏肾脏：肾小球纤维化、萎缩，：肾小球纤维化、萎缩， 肾动脉硬化、肾实质缺血肾动脉硬化、肾实质缺血n视网膜视网膜：小动脉痉挛、硬化，视网膜渗出、出血：小动脉痉挛、硬化，视网膜渗出、出血n外周血管外周血管：粥样硬化、缺血、主动脉夹层：粥样硬化、缺血、主动脉夹层肾功能衰竭肾功能衰竭临床表现临床表现症状症状: :n大多起病缓慢、渐进，一般缺乏特异性临床表现大多起病缓慢、渐进，一般缺乏特异性临床表现n约约1/51/5患者无症

14、状，在测量血压和发生并发症时才发现患者无症状，在测量血压和发生并发症时才发现n头晕、头痛、疲劳、心悸等，不一定与血压水平有关头晕、头痛、疲劳、心悸等，不一定与血压水平有关n可出现视力模糊、鼻出血等较重症状可出现视力模糊、鼻出血等较重症状体征：体征：n血压随季节、昼夜、情绪等因素有较大波动血压随季节、昼夜、情绪等因素有较大波动n主动脉瓣区第二心音主动脉瓣区第二心音(A2)(A2)亢进，收缩期杂音亢进，收缩期杂音 n继发性高血压体征继发性高血压体征1 1 、左心室肥厚：、左心室肥厚：ECGECG、UCGUCG2 2 、蛋白尿和、蛋白尿和 / / 或轻度血肌酐浓度升高或轻度血肌酐浓度升高3 3 、超

15、声或、超声或 X X 线证实有动脉粥样斑块线证实有动脉粥样斑块4 4 、视网膜动脉狭窄、视网膜动脉狭窄靶器官靶器官损害损害并发症并发症( (一一) ) 高血压脑病高血压脑病 血压重度升高，尤以血压重度升高，尤以DBPDBP为主为主120mmHg 120mmHg 突破脑血突破脑血流调节范围流调节范围脑组织过度灌注、脑组织过度灌注、脑水肿和颅高压脑水肿和颅高压出现出现严重头痛、意识障碍、精神错乱、甚至昏迷、抽搐等严重头痛、意识障碍、精神错乱、甚至昏迷、抽搐等 眼底渗出、出血、视乳头水肿，头颅眼底渗出、出血、视乳头水肿，头颅CTCT，脑电图，脑电图( (二二) ) 脑血管病脑血管病 包括包括脑出血、

16、脑血栓形成、腔隙性脑梗塞脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗塞、短暂性、短暂性脑缺血发作脑缺血发作. . ( (三三) )心脏心脏：心绞痛、心肌梗死、心力衰竭：心绞痛、心肌梗死、心力衰竭( (四四) ) 慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭 : :（加重高血压）（加重高血压）( (五五) ) 主动脉夹层：主动脉夹层：是是血液渗入主动脉壁中层形成的夹层血液渗入主动脉壁中层形成的夹层血肿，并沿着主动脉壁延伸剥离的严重心血管急症，也血肿，并沿着主动脉壁延伸剥离的严重心血管急症，也是猝死的病因之一。高血压是导致本病的重要因素。是猝死的病因之一。高血压是导致本病的重要因素。并发症并发症高血压治疗原则高血压治疗原则l高

17、血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“”，常伴有其它危险因素、靶器官损，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行害或临床疾患，需要进行综合干预综合干预。l抗高血压治疗包括抗高血压治疗包括非药物和药物非药物和药物两种方法，大多数患两种方法，大多数患者需者需长期、甚至终身长期、甚至终身坚持治疗。坚持治疗。l定期测量血压；规范治疗，改善治疗依从性，尽可能定期测量血压；规范治疗，改善治疗依从性，尽可能实现降压达标；坚持长期平稳有效地控制血压。实现降压达标；坚持长期平稳有效地控制血压。每日一次使用能够控制每日一次使用能够控制24h血压的降压血压

18、的降压药物，使血压达到治疗目标药物，使血压达到治疗目标在非药物治疗的基础上，使用指南推荐在非药物治疗的基础上，使用指南推荐的起始与维持抗高血压药物的起始与维持抗高血压药物高血压治疗目标高血压治疗主要目标是血压达高血压治疗主要目标是血压达标，最大程度降低心脑血管病标，最大程度降低心脑血管病发病率及死亡率发病率及死亡率中国高血压防治指南2010修订版高血压的治疗目标高血压的治疗目标治疗目标值治疗目标值20102010年年一般高血压患者一般高血压患者140/90高血压伴慢性肾病高血压伴慢性肾病130/80高血压伴糖尿病高血压伴糖尿病130/80高血压冠心病高血压冠心病130/80高血压合并心力衰竭高

19、血压合并心力衰竭130/80高血压伴脑卒中高血压伴脑卒中140/90老年高血压老年高血压SBP150冠心病患者舒张压低于冠心病患者舒张压低于60mmHg60mmHg时应谨慎降压。时应谨慎降压。治疗方法治疗方法 n1.1.非药物治疗：即改善生活方式非药物治疗：即改善生活方式(TLC)(TLC)n2.2.药物治疗药物治疗降压药物治疗对象：降压药物治疗对象：n高血压高血压2 2级及以上（级及以上（160/100mmHg)160/100mmHg)n高血压合并糖尿病，或已经有心、脑、肾靶器官损害高血压合并糖尿病，或已经有心、脑、肾靶器官损害和并发症和并发症n血压持续升高，改善生活行为后血压仍未获得有效控

20、血压持续升高，改善生活行为后血压仍未获得有效控制制n高危和极高危患者高危和极高危患者药物治疗药物治疗常用降压药的种类常用降压药的种类n钙拮抗剂钙拮抗剂 n血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)(ACEI)n血管紧张素血管紧张素IIII受体拮抗剂受体拮抗剂(ARB)(ARB)n利尿药利尿药n受体阻滞剂受体阻滞剂常用降压药的种类常用降压药的种类常用降压药的种类常用降压药的种类常用降压药的种类常用降压药的种类常用降压药的种类常用降压药的种类任务二 康复功能评定n血压的测定n心肺功能测定n生活质量相关评定n早期靶器官损害评定血压测量方法血压测量方法自测血压自测血压动态血压监测动态血压

21、监测诊所血压诊所血压有利于监测患者降压治疗的效果，增加有利于监测患者降压治疗的效果，增加患者的治疗依从性并可用来评估白大衣患者的治疗依从性并可用来评估白大衣高血压高血压评估评估“白大衣高血压白大衣高血压”；杓型、非杓型；杓型、非杓型若血压在睡眠时下降未达到若血压在睡眠时下降未达到10-20%10-20%，表明表明CVDCVD危险增加危险增加静坐静坐1515分钟，测量分钟，测量两次，间隔两次，间隔2 2分钟分钟，如如血压血压升高，需升高，需测量对侧上肢血压进行测量对侧上肢血压进行确诊确诊 简要描述简要描述 方法方法如何正确测量血压如何正确测量血压2. 2. 选择合适大小袖选择合适大小袖带，至少带

22、，至少覆盖上臂臂围的覆盖上臂臂围的2/32/3。袖带袖带与心脏处于同一水平。将袖与心脏处于同一水平。将袖带紧贴缚在被测者上臂，袖带紧贴缚在被测者上臂，袖带下缘应在肘弯上带下缘应在肘弯上2.5cm2.5cm。将。将听诊器胸件置于肘窝肱动脉听诊器胸件置于肘窝肱动脉处处1. 1.被测量者坐在被测量者坐在靠背椅上，精神靠背椅上，精神放松，上肢置于放松，上肢置于桌上，暴露上臂，桌上，暴露上臂，无紧束衣物无紧束衣物3. 3.水银柱垂直放置，水银柱垂直放置，充气阻断脉搏，缓充气阻断脉搏，缓慢放气慢放气2-3mm/2-3mm/秒。秒。收缩压读数取柯氏收缩压读数取柯氏音第音第时相，舒张时相，舒张压读数取柯氏音第

23、压读数取柯氏音第V V时相。所有读数时相。所有读数均应以水银柱凸面均应以水银柱凸面的顶端为准；读数的顶端为准；读数应取偶数应取偶数首诊时应当测量双臂血压，以较高一侧的读数为准。如何诊断高血压？如何诊断高血压？n在未用抗高血压药的情况下，在未用抗高血压药的情况下，非同日三次非同日三次测量，测量，收缩压收缩压140mmHg140mmHg和和/ /或舒张压或舒张压90mmHg90mmHg。n收缩压收缩压140mmHg140mmHg和舒张压和舒张压90mmHg90mmHg为为单纯性收缩单纯性收缩期期高血压。高血压。n患者既往有高血压史，目前正在用抗高血压药，患者既往有高血压史，目前正在用抗高血压药，血

24、压虽低于血压虽低于140/90mmHg140/90mmHg，也应诊为高血压。，也应诊为高血压。 心肺功能测定n冠心病的康复中系统讲授生活质量相关评定身体活动能力下降发生心血管事件危险性增大药物治疗困难 过分担忧 工作生活原因 病理基础 常见诱因 舒张期高血压 长期血压过高 药物不良反应 单纯药物难以控制1 1、左心室左心室肥厚：肥厚：ECGECG、UCGUCG2 2、蛋白尿和、蛋白尿和/ /或或轻度血肌酐浓度升高轻度血肌酐浓度升高3 3、超声或、超声或X X线线证实有动脉粥样斑块证实有动脉粥样斑块4 4、视网膜、视网膜动脉动脉狭窄狭窄5 5、TCDTCD（超声多普勒检查）（超声多普勒检查）评估

25、靶器官损害评估靶器官损害任务三 康复治疗1-2级高血压患者级高血压患者部分病情稳定的3级高血压患者血压正常偏高者适应症：康复治疗禁忌症：n高血压危象高血压危象n血压尚未控制的血压尚未控制的3级高血压级高血压n合并严重并发症的高血压合并严重并发症的高血压n降压降压药不良反应而未能控制血压的患者药不良反应而未能控制血压的患者n运动中血压过度增高运动中血压过度增高者者（220/110mmHg）康复治疗n治疗目标 1.血压目标值同药物治疗; 2.全面降低其他危险因素及并发症所引起的 致残率及病死率;康复治疗方法康复治疗方法内内 容容目目 标标控制体重控制体重 BMI24kg/mBMI24kg/m2 2

26、；腰围男；腰围男90cm,90cm,女女85cm85cm；戒烟戒烟 坚决戒烟；坚决戒烟；合理饮食合理饮食 减少钠盐摄入，食盐摄入减少钠盐摄入，食盐摄入 6g/d6g/d 蔬菜、水果、牛奶；蔬菜、水果、牛奶；限酒限酒 不提倡白酒，白酒不提倡白酒，白酒50ml/d50ml/d，啤酒，啤酒250ml/d250ml/d， 葡萄酒葡萄酒100ml100ml；规律运动规律运动 每周每周3-53-5次次中量运动；中量运动；改善行为方式改善行为方式 调节情绪，缓解压力，心态良好调节情绪，缓解压力，心态良好一、纠正危险因素一、纠正危险因素康复治疗方法康复治疗方法n1.运动处方药物处方药物处方运动处方运动处方药品

27、名称运动方式每次剂量(规格/数量）运动强度（靶强度/时间）用法训练安排每天剂量每天运动量治疗天数训练频率治疗总量运动总量注意事项注意事项二、运动疗法：是康复治疗的主体。运动强度-1.自觉费力程度分级（RPE）60%HRmax90%HRmax运动强度-2.心率nHRmax=220-年龄（岁）n健康者：（70%-85%）HRmaxn高血压患者：（60%-70%）HRmax运动强度-3.代谢当量n1MET(11MET(1运动量运动量)=)=每分钟每公斤体重耗氧量每分钟每公斤体重耗氧量3.53.5mlml；n1 1运动量可升高收缩压运动量可升高收缩压8-128-12mmHgmmHg；n运动中动脉收缩压最高可达运动中动脉收缩压最高可达180-220180-220mmHgm