院感应知应会

1、医院感染防控应知应会基本内容 1.什么是医院感染？散发病例如何报告？指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染。界定：病人入院48小时以后出现感染表现的，属于医院感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。管床医生发现医院感染散发病例时，24小时内填写医院感染病例报告卡放在科室指定位置，由院感科负责收集。2.什么是医院感染暴发？ 指在医院或某科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例。3.什么是疑似医院感染暴发？指在医院或某科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似和/或怀疑有共同感染源的感染病例。4.发现医院感染暴发或可疑暴发，

2、应如何报告和处理？（1）为及早发现暴发，我院规定临床医师或护士、检验人员发现下列情况时，立即报告科室负责人和医院感染管理科：下班时间报告总值班：在短时间内发生2例以上临床表现相似或分离出相同病原体的医院感染病例；发生疑似传染病的医院感染，即使仅发生1例；短时间内不同患者检出3株以上相同病原体。（2）处置在报告的同时，协助院感科进行感染病例信息核查工作，如不排除暴发，根据情况采取采样培养、隔离患者、保护易感患者、暂停接收新患者、增加对环境消毒等措施；同时在医院和上级有关专家的指导下开展有关工作。5.何谓手卫生？为医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。6. 什么情况下进行手卫生（手卫生的指征

3、）？（1)直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时；（2)接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后；（3)穿脱隔离衣前后，摘手套后；（4)进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前；（5)接触患者周围环境及物品后；（6)处理药物或配餐前。7.什么情况下可以不用洗手而直接用手消毒剂代替洗手？当有手卫生指征，而手部没有肉眼可见污染时，可直接使用手消毒剂消毒双手代替洗手。8.什么情况下应该先洗手，然后消毒双手？ （1）当接触患者的血液、体液、分泌物以及被传染性病原体污染的物品后；（2）直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染病患者污

4、物之后。9.卫生洗手或卫生手消毒时，用洗手液或手消毒剂揉搓双手需几个步骤，共揉搓多长时间？ 揉搓分六个步骤，共揉搓至少15秒。10.如何进行传染病职业防护？（1）实行分级防护原则，根据工作区域（非传染病区、传染病区）和诊疗操作的不同，使用不同的防护用品，如手套、口罩、防护镜、面罩、隔离衣等。（2）在处理血液或体液时尽量避免喷溅和洒落，标本收集、储藏和运送时应放在防泄漏的容器中。（3）禁止用手直接接触被污染的锐器、禁止双手回套针帽；禁止用手分离针具；使用利器盒（4）进行有创操作时如手套被刺破应尽快更换。11.什么是血源性病原体职业暴露？我院监测哪几种病原体？指工作人员破损的皮肤或粘膜接触到血源性

5、传染病患者的血液或体液，或被血源性传染病患者血液、体液污染的利器刺伤皮肤或粘膜。监测四种病原体：乙肝病毒、丙肝病毒、艾滋病病毒 、梅毒螺旋体。12.工作人员因利器伤或其他原因，导致破损皮肤、粘膜接触到患者血液、体液，可能发生职业暴露时，如何处理？（1）局部紧急处理用肥皂水和流动水清洗污物的皮肤，用生理盐水冲洗被污染的粘膜。如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗。禁止进行伤口的局部挤压。受伤部位的伤口冲洗后，应当用75%酒精或0.5%碘伏消毒，并包扎伤口；被接触的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。（2）报告科负责人和医院感染管理科，如病人或本人血检情

6、况不明，由当班医生开单，当班护士抽血送检。（3）如属于职业暴露而本人没有保护性抗体时，应进行必要的预防用药。由本院职业暴露处理工作小组（感染性疾病）专家开处方，如注射，则由门/急诊注射室实施。HIV暴露最好在4小时内用药，但超过此时间仍可用药。抗HIV药物由传染科免费提供。其他暴露最好在24小时内用药，但超过仍可用药。如本院无药物贮备，当事人应到市疾控中心实施预防用药。 （4）追踪检测。由院感科负责协调，工作小组专家开单。（5）具体可咨询院感科或感染性疾病相关专家：覃勇民、苏海萍、韦无边。13.本院监测和管理的多重耐药菌是哪些？（病区、门诊医技、微生物实验室、医务科、质控科、微生物室、药剂科、

7、院感科等）耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）耐万古霉素肠球菌（VRE）多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）的细菌耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）14.本院多重耐药菌感染防控程序？（病区、门诊医技、微生物实验室、医务科、质控科、微生物室、药剂科、院感科等）（1）临床科室对多重耐药菌感染或定植高危患者（机体免疫力低下、正常菌群失调、长期使用抗菌药物、留置各种管道、合并慢性基础疾病的患者等），及时采集有关标本送检。（2）检验科分离出多重耐药菌时， 4小时内电话报告送检科室。（3）临床科室当班人员

8、接到检验科电话后，通知管床或当班医生及时开“接触隔离预防“医嘱，采取多重耐药感染预防和控制措施。如果患者在隔离期间转科或到相关科室进行检查，应通知相关科室采取相应措施。15.多重耐药菌感染预防与控制措施（病区、门诊医技、微生物实验室、医务科、质控科、微生物室、药剂科、院感科等）（1）隔离措施首选单间隔离，条件不允许时实施床旁隔离，但不能与留置各种管道、有开放伤口或免疫功能低下的患者安置在同一房间。在病床尾设蓝色隔离标识，如单间隔离还在病房门挂隔离标识。尽量将患者的诊疗护理操作安排在最后进行，送患者检查、手术或患者转科时，应提前通知接收科室采取相应隔离措施。患者临床症状好转或治愈后，方可解除隔离

9、。（2）消毒措施直接接触患者的诊疗用品如听诊器、血压计、体温表等每次使用后消毒，或患者专用，遇污染随时消毒；病房内的物体表面及地面每天消毒至少1次，遇污染随时消毒。（3）医务人员严格执行手卫生，可能污染工作服时应穿隔离衣。 （4）规范管理医疗废物。16.标准预防定义，其措施包括哪些？标准预防是基于患者的血液、体液、分泌物(不包括汗液)、非完整皮肤和粘膜均可能含有感染性因子而采取的一组预防措施。包括手卫生、根据预期暴露选用防护用品、安全注射。标准预防强调双向防护，它针对医院所有患者和医务人员，既要保护医务人员，也要保护患者。17.安全注射含义？安全注射要求接受注射的人不受伤害、实施注射的人不受可

10、以避免的伤害、注射所产生的废物不对社会造成危害。18.安全注射措施？ （1）减少不必要的注射；（2）尺可能使用一次性注射器与针具；（3）操作场所充足的照明；（4）禁止双手回套针帽；禁止用手分离使用过的针具；禁止用手直接接触被污染的锐器；使用后的锐器放置于利器盒内。19.什么情况下戴口罩？（1）一般诊疗活动可佩戴纱布口罩或外科口罩；（2）进行侵入性操作时、护理免疫功能低下患者时，应戴外科口罩；（3）接触经空气传播或近距离接触经飞沫传播传染病患者时，应戴医用防护口罩。注意：戴纱布口罩应每天更换、遇污染及时更换，清洗与消毒；外科口罩、防护口罩为一次性使用。20.什么情况下戴护目镜或防护面罩？ （1）

11、从事可能发生患者血液、体液、分泌物喷溅的操作时；（2）近距离接触经飞沫传播的传染病患者时，如可能发生患者血液、体液、分泌物喷溅，应使用全面型防护面罩。21.什么情况下戴手套？（1）接触患者血液、体液、分泌物、排泄物、呕吐物及污染物品时，应戴清洁手套；（2）进行手术等无菌操作、接触患者破损皮肤、粘膜时，应戴无菌手套。完成诊疗护理操作后，要及时脱去手套，并进行手卫生。22.什么情况下穿隔离衣？（1）接触经接触传播的感染性疾病患者如传染病患者、多重耐药菌感染患者，可能造成工作服污染时； （2）为保护性隔离患者（如大面积烧伤患者）进行操作时；（3）进行可能受到患者血液、体液、分泌物、排泄物喷溅的操作时

12、。完成诊疗护理操作后，要及时脱去隔离衣，并进行手卫生。23.什么情况下戴防水围裙？（1）可能受到患者的血液、体液、分泌物及其他污染物质喷溅时；（2）进行医疗器械的清洗时。24.什么情况下戴帽子？进入污染区前；进入洁净环境前；进行无菌操作时。25.什么情况下使用鞋套（1）从传染病区的潜在污染区进入污染区时；（2）从缓冲间进入负压病室时。26.什么情况下应穿防护服？接触甲类或按甲类管理的乙类传染病患者时。27. 预防传染病交叉感染的原则是什么？（或隔离预防的原则是什么？）传染病隔离预防的原则：执行标准预防 + 根据传染病的传播途径进行预防。28.感染性疾病隔离标识有哪几种？我院感染性隔离标识放置在

13、什么位置？（1）接触传播疾病蓝色隔离标识：用于：肠道传染病、多重耐药菌感染。（2）飞沫传播疾病粉红色隔离标识：用于：百日咳、白喉、流行性感冒、病毒性腮腺炎、流行性脑脊髓膜炎等。（3）空气传播疾病黄色隔离标识：用于：肺结核、水痘等患者。我院的隔离标识为方形，长10cm×宽7cm，有“河池市人民医院”字样；分别有“接触”“空气”“飞沫”的第一个大写拼音字母。（了解）隔离标识放置位置：患者床尾。如为单间隔离，则同时放置于病房门。29. 如何预防经血传播疾病的交叉感染？适用于艾滋病、乙肝、丙肝等。（1）严格掌握输血及血液制品适应症，严禁输入不合格血液及血液制品；禁止共用针具；使用的医疗器械和

14、用品消毒灭菌符合要求。（2）实施标准预防。30. 如何预防经接触传播疾病的交叉感染？适用于肠道传染病、多重耐药菌感染等。（1）实施标准预防。（2）根据传播途径预防：隔离患者：单间或床边隔离，限制患者活动，挂蓝色隔离标志；医务人员的防护：根据暴露预期选用口罩、防护眼镜或防护面罩、隔离衣等。（3）诊疗用品专人专用或在每次使用后消毒。31.如何预防经飞沫传播疾病的交叉感染？（发热门诊和感染性疾病科、相关科室）适用于百日咳、白喉、流行性感冒、病毒性腮腺炎、流行性脑脊髓膜炎等。（1）实施标准预防。（2）根据传播途径隔离患者：确诊患者单间或同病房隔离，疑似患者单间隔离，挂粉色隔离标志；限制活动范围，如病情

15、允许应戴外科口罩；患者之间、患者与探视者之间相距1m以上，探视者戴外科口罩。加强病室通风，或进行空气消毒。医务人员的防护：与患者近距离（1m以内）接触时应戴帽子、医用防护口罩。32.如何预防经空气传播疾病的交叉感染？（发热门诊和感染性疾病科、相关科室）适用于肺结核、水痘、麻疹等（1）实施标准预防；（2）根据传播途径隔离患者：确诊患者单间隔离或同病房隔离，疑似患者单间隔离。挂黄色隔离标志。限制其活动范围，如病情允许应戴外科口罩；探视者应戴外科口罩。严格进行空气消毒。医务人员防护：进入隔离病房或转运患者时，应戴帽子、医用防护口罩。33.甲类传染病和按甲类管理的乙类传染病的隔离预防（发热门诊和感染性

16、疾病科、相关科室）适用于鼠疫、霍乱、急性传染性非典型肺炎和人感染高致病性禽流感（1）实施标准预防；（2）根据传播途径采取隔离预防措施，同时采取下列措施： 对病人、病原携带者，在指定场所隔离治疗； 对疑似病人，确诊前在指定场所单独隔离治疗； 对病人、病原携带者、疑似病人的密切接触者，在指定场所进行医学观察； 拒绝隔离治疗或医学观察者，报告公安机关协助采取强制隔离治疗措施。34.如何对传染病病人进行预检分诊？ （门急诊、病区、医技、相关科室）（1）门诊总分诊台和各门诊分诊护士、门诊医生发现传染病病人或疑似病人时将患者引导至感染性疾病科就诊，病区发现疑似传染病患者时及时请传染科医生会诊，及时转科。（

17、2）出现传染病暴发或流行时，还应在门诊和急诊大厅设特定传染病的预检分诊点。35.可重复使用的医疗器械和诊疗用品的消毒？使用后的诊疗器械、器具和用品，包括外来器械使用前，交由消毒供应中心处理。36.诊疗区域环境的清洁、消毒的要求？（护士、护工、清洁工）重点部门诊疗区域的物体表面及地面，每天至少消毒一次；非重点部门诊疗区域的物体表面、地面，应湿式清扫，保持清洁。遇血液、体液污染时随时消毒。患者出院后对床单元（含床栏、床头柜等）的表面进行终末消毒。 36 我院用于一般诊疗用品、环境消毒的消佳净浓度？（护士、护工、清洁工）（1）一般情况下配制成500mg/L的有效氯溶液，浸泡或擦拭，保留30分钟，（2

18、）经血传播病原体、分枝杆菌、细菌芽孢：2000mg/L，30分钟。（3）气性坏疽、突发不明原因传染病病原体：20005000mg/L，60分钟。（4）抹布、拖把分区使用，每次使用后洗净，浸泡有效氯溶液中30分钟。抹布：250mg/L有效氯；拖把：500mg/L有效氯。37室内环境空气净化要求？（护士）（1）呼吸道传染病患者所处场所。选用：通风；空气消毒器。（2）患者出院或死亡后：普通患者采用：通风或紫外线灯照射消毒；呼吸道传染病患者选用：紫外线消毒灯；空气消毒器。38.医疗废物分为哪几类？容器要求？分五类：感染性废物、损伤性废物、病理性废物、药物性废物、化学性废物。放置于专门容器，有医疗废物警

19、示标识：医疗废物 MEDICAL WASTE39.本院医院感染管理组织？（院感组织成员）医院感染管理组织为：医院感染管理委员会医院感染管理科科室质量与安全管理小组40. 你科室如何开展医院感染管理工作？（科室质量与安全管理小组成员）一、根据医院预防和控制医院感染的有关制度，结合科室实际情况，制定必要的工作流程，并落实。二、制定本科室预防与控制医院感染的工作计划，并组织实施。三、实施医院感染病例监测。督促医生报告医院感染病例，完善监测资料，当出现医院感染暴发或突发事件时，及时报告医院感染管理科，并协助调查、采取有效措施，控制蔓延。四、定期对科室人员进行医院感染预防与控制知识和技能的培训和考核，至

20、少每季1次，有记录。五、对本科室有关医院感染预防与控制制度的落实情况进行督促和指导。六、对保洁员、护工的工作进行监督和指导，对陪护人员及探视者进行卫生管理。七、每月对本科室相关制度落实情况进行自查1次，对发现问题及缺陷提出改进措施，持续改进。41.科室质量与安全管理小组医院感染管理职责（科室质量与安全管理小组成员）科室质量与安全管理小组在组长和副组长领导下负责本科室医院感染管理的各项工作，主要职责是：一、根据本科室医院感染的特点，制定具有可操作性的本科室感染预防和控制措施、和/或工作流程，并组织实施。二、组织本科室各类工作人员进行医院感染预防与控制相关知识、技能的培训及考核。三、督促本科室各类

21、工作人员执行有关医院感染管理各项规章制度，定期对本科室医院感染管理质量进行检查考评，并召开会议，对存在问题及时落实整改。四、开展医院感染监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。 五、指导本科室工作人员对经血传播病原体职业暴露进行预防和处理。六、发现有医院感染暴发或流行趋势时及时向医院感染管理科报告，并协助调查。七、对本科室保洁员的环境清洁和/或消毒、医疗废物收集等工作进行指导和监督，并做好对陪护人员、探视者的卫生学管理。八、负责组织落实本科室预防与控制医院感染的其他工作。42.科室质量与安全管理小组组长医院感染管理职责（科主任）一、安排人员负责本科室的医院感染管理工作，并做好工作分工。二

22、、组织制定本科室医院感染预防与控制措施、工作流程等。三、组织对本科室各类工作人员进行医院感染相关知识、技能的考核。四、组织开展本科室医院感染监测工作。五、每月组织对本科室医院感染管理质量进行检查考评1次，并组织召开小组会议，对存在问题进行整改，持续改进。43. 科室质量与安全管理小组副组长医院感染管理职责（护士长）一、协助组长落实本科室各项医院感染管理工作。二、检查、指导工作小组中负责本科室医院感染管理有关人员的工作履职情况。三、做好对保洁员、陪护人员、探视者的卫生学管理。四、发现在短时间内出现有2例以上临床症侯群相似、怀疑有共同感染源的感染病例及时向医院感染管理科汇报，并协助开展调查。五、落

23、实本科室医院感染管理工作的监督检查，敦促有关人员对科室自查和主管部门检查发现的问题进行整改。44.科室质量与安全管理小组成员医院感染管理职责（科室质量与安全管理小组分管院感管理的相关成员）一、协助组长、副组长制定本科室医院感染预防与控制措施、工作流程。二、协助组长、副组长定期对本科室各类人员进行医院感染相关知识、技能的培训，并考核，有记录。三、督促本科室各类工作人员执行有关医院感染管理各项规章制度，发现问题敦促有关人员及时改进。四、负责对本科室的各类医院感染监测反馈资料进行分析，提出改进措施向组长或副组长汇报，并落实。五、参加本科室每月进行的医院感染管理工作的监督检查，对自查和上级主管部门检查

24、发现的问题进行分析，提出整改措施并落实，有记录，并向组长或副组长汇报。六、掌握本科室医院感染管理工作动态，经常与医院感染管理科保持联系。七、发现有医院感染流行趋势时及时向组长、副组长报告。八、完成组长、副组长交办的其他工作任务。45. 医务人员医院感染管理职责（医务人员）一、严格执行医院感染管理的各项规章制度。 二、掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。三、掌握医院感染诊断标准。四、发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时，及时按要求报告并协助调查。五、参加预防、控制医院感染知识的培训。

25、六、掌握自我防护知识，预防职业暴露。46. 医院感染管理委员会职责（院感委员会成员）一、认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本院预防和控制医院感染的规章制度并监督实施。二、根据预防医院感染和卫生学要求，对本院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。三、研究并确定本院医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。四、研究并确定本院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。五、发生医院感染暴发或出现突发不明原因传染性疾病，或出现特殊病原体感染病例时，研究并制定

26、控制方案，并协调落实。 六、建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。七、根据本院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。八、其他有关医院感染管理的重要事宜。47. 医院感染管理委员会主任委员职责（院感委员会主任）全面负责医院感染管理委员会的工作，主持医院感染管理委员会议，发生医院感染暴发流行时指挥调度和控制感染蔓延。48. 医院感染管理委员会副主任委员职责（院感委员会主任）1.协助主任委员的工作，主任委员不在医院时，代理履行其职责。2.院感委员会主任职责49.医院感染管理要做好哪些工作？（分管领导、院感委员会成员等）医院感染管理是医院质量和

27、安全管理的重要组成部分，医院感染预防与控制是医院各个部门及全体工作人员的共同责任。（1）不断完善由医院感染管理委员会-医院感染管理科-科室质量与安全管理小组组成的医院感染管理组织建设，并落实各自职责。（2）制定医院感染管理工作计划并落实，实现医院感染管理质量持续改进。（3）不断完善医院感染管理各项规章制度、工作流程的建设。（4）开展医院感染监测，及时发现和控制医院感染的危险因素。（5）实施医院感染知识培训与教育，各类人员医院感染防控知识与技能达到岗位要求。50.医院感染管理委员会工作制度？（院感委员会如何开展工作？）（院感委员会成员）根据医院感染管理办法的要求履行委员会职责，执行以下工作制度：

28、一、审核医院感染管理科制定的医院预防和控制医院感染的规章制度并监督实施。二、审核医院感染管理科制定的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。三、研究确定医院感染重点部门、重点环节，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。四、根据预防医院感染和卫生学要求，审查新建、改建的医院建筑布局、设施和工作流程，使之符合医院感染预防控制的需要。五、发生医院感染暴发或出现突发不明原因传染性疾病，或出现特殊病原体感染病例时，研究并制定控制方案，并组织落实。六、每年至少召开医院感染管理委员会会议两次，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。七、根据细菌耐药监测结果，配合药事管理与药物

29、治疗学委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。八、建立医院感染管理工作的自我评价机制，每年至少对本院医院感染管理工作进行评估1次，针对存在问题提出改进措施。51.医院感染管理委员会会议制度（院感委员会成员）一、医院感染管理委员会每年至少召开委员会会议两次，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题，遇到紧急事项时随时召开。二、会议由主任委员主持，主任委员不能出席时，由副主任委员主持。三、出席会议的委员不能少于委员会总人数的2/3，参会委员签到，如有特殊情况不能参加，应提前向主任委员或副主任委员请假。四、如遇重大会议事项，会后形成会议纪要报告院务委员会，通报相关科室。五、会议通过的决议由院务会批准

30、后，相关科室须遵照执行。六、对委员会会议讨论研究不能解决的问题，作专题报告提请院务委员会讨论，请院长批示。52.血源性病原体职业暴露处理工作小组职责（感染性疾病、皮肤性病、检验、药学等学科专家；医务科、院感科、预防保健科、护理部负责人及相关人员）工作小组负责本院血源性病原体职业暴露处理的工作协调，并提供咨询服务和技术指导。53.多重耐药菌管理的协作部门的工作职责？（院感科、医务科、检验科、药剂科、临床科室（重症医学科、呼吸内科、神经外科等负责人及其他相关人员）一、根据实际工作需要，对临床科室医务人员和其他相关人员进行有关知识培训。二、定期对多重耐药菌管理工作进行督导、检查，持续改进。三、制定定

31、期联席会制度，定期召开联席会议，分析讨论耐药菌管理中存在的问题及解决的方案，根据多重耐药菌监测结果，研究并采取干预措施和对策，每36个月向全院反馈1次。以下应知应会部分请查阅医疗管理制度中的“感染管理制度”（院发201435号）YG040 下呼吸道感染预防和控制措施 （ICU、相关科室）YG041 呼吸机相关肺炎预防与控制措施 （ICU、新生儿）呼吸机相关肺炎诊断标准？ （ICU、新生儿，医师）YG042 导管相关血流感染预防与控制措施 （ICU、相关科室）导管相关血流感染诊断标准 （ICU、相关科室，医师）YG043 导尿管相关尿路感染预防与控制措施 （ICU、相关科室）导尿管相关尿路感染诊断标准 （ICU、相关科室，医师）YG044 手术部位感染预防与控制措施 （外科、手术室）YG045 皮肤软组织感染的预防和控制措施 （ICU、相关科室）YG0046. 消化道感染预防与控制措施 （有关科室）YG0021. 病房医院感染管理？ （病房）YG0022. 门