关于加强异地居住人员就医管理及西安住院网上直接结算问题的通知

1、宝鸡市医疗保险异地住院报告备案表患者单位（盖章） 编号医保员姓名联系电话患者姓名联系电话患者身份在职 退休离休 居民学生 其他异地住院类 型异地居住就医 派驻外地因公出差 探亲访友其他医疗保障卡号身份证号入住医院名称入院诊断入住科室室号-床号入院日期患者或委托人报告日期单位送达日期接收人签字科长签字说明：1、参保患者在宝鸡辖区外住院（不含转诊、转院），应在入院3日内及时将本人基本信息、住院信息报告单位，由单位医保员填写本表一式两份，一份随报销资料送审，一份送经办机构（入院3个工作日内）供备案核查；2、核查形式包括委托核查、电话核查、实地核查等；3、未报告备案无法核实的医疗费用原则上不予支付。宝

2、鸡与西安联网结算定点医院名单序号单 位 名 称等级地 址1第四军医大学西京医院三特西安新城区长乐西路15号2第四军医大学唐都医院三特灞桥区新寺路569号3西安交通大学第一医院三特西安市雁塔西路277号4西安交通大学第二医院三特西五路157号5陕西省人民医院三特友谊西路256号6西安市中心医院三特西五路161号7西安高新医院三特高新区团结南路16号8武警陕西省总队医院三甲南二环东段88号9陕西省肿瘤医院三甲西安市雁塔西路209号10陕西省中医医院三甲西华门2号11陕西省妇幼保健院三甲后宰门73号12长安医院三甲文景路17号13西安市中医医院三甲东大街325号14西安市第四医院三甲解放路21号15

3、西安市第九医院三甲南二环东段151号16西安市红十字会医院三甲碑林区南稍门南郭路76号17西安市第五医院三甲西关正街112号18西安医学院附属医院三乙沣镐西路48号19西电集团医院三乙丰登路97号20解放军第五一八医院二甲公园南路11号21武警工程大学医院二甲三桥镇武警路4号22陕西省康复医院二甲雁塔区电子二路52号23陕西省核工业417医院二甲临潼区康复路5号24西安市第二医院二甲糖坊街65号25西安电力中心医院二甲长缨东路99号26铁一局西安中心医院二甲南二环东段319号27西安市北方医院二甲长乐中路170号28西安唐城医院二甲太华北路99号29长庆职工油田医院二甲泾渭工业园长庆西路20号

4、30中航工业西安医院二甲莲湖区大庆路636号31西安凤城医院二甲西安经开区凤城三路9号32西安日化医院一甲丈八北路7号33陕西省核工业211医院一甲西安市灞桥区纺渭路1005号34西北大学医院一甲太白路229号35陕汽职工医院一甲泾渭工业园陕汽路1号36陕汽第二职工医院一甲新城区万寿北路66号宝鸡市异地居住就医人员基本情况表单位名称： 填报日期： 年 月 日姓 名性别年 龄贴照片身份证号退休时间派驻时间邮政编码联系电话联 系 人安置居住地申 请 约 定 医 院 基 本 情 况一级医院医院名称： （盖 章） 年 月 日地 址联 系 人联系电话二级医院医院名称： （盖 章） 年 月 日地 址联 系

5、 人联系电话三级医院医院名称： （盖 章） 年 月 日地 址联 系 人联系电话当地医疗保险经办机构确认以上医院是否定点 （盖 章） 年 月 日地 址联 系 人联系电话填表说明：1、本表一式三份，一份单位留存，一份本人留存，一份报医保经办机构备案。2、本着就近方便的原则选择当地医保定点医疗机构（限公立医院）为约定医院，并加盖公章确认。3、约定医院一个参保年度变更一次，如本人无变动，不再填写。关于加强异地居住人员就医管理及西安住院网上直接结算问题的通知 信息发布:医保中心 | 时间:2013-11-26 | 浏览:473次   关于加强异地居住人员就医管理  及西安住

6、院网上直接结算问题的通知 各参保单位： 为了加强异地就医管理，确保基金安全，充分发挥异地就医联网结算信息系统功能，方便我市在西安居住人员就医结算，进一步提升管理和服务水平，根据宝鸡市城镇职工基本医疗保险医疗管理办法、宝鸡市城镇职工基本医疗保险转院转外检查及异地就医管理办法，现就异地居住人员就医管理及西安住院网上直接结算有关问题通知如下： 一、适用范围 参加我市（含县区）城镇职工医疗保险，办理了异地居住就医手续的参保职工。 二、异地居住就医人员资格认定 （一）办理条件： 1、在职职工因公派驻宝鸡市辖区以外工作一年以上的； 2、退休职工去宝鸡市辖区以外居住一年以上的。 （二）办理程序： 1、由参保

7、人员向单位申请，领取并填写宝鸡市异地居住就医人员基本情况表（一式三份）。 2、由参保单位签署意见，每年1月1日至3月31日报参保地医保经办机构审核。各县区医保中心审核后，将本县区情况以电子表格形式汇总并于4月底前报市医保处确认、备案。 3、异地居住就医人员资格和约定医院每年确定一次，中途不得变更。期满后如无变动，继续有效，如有变动，需按上述程序重新申请确认。 三、定点医院约定 在西安的异地居住就医人员，原则上应在我市与省医保中心联网并确定的定点医院（名单附后）中，选择三所不同级别医院作为自己的约定医院。在西安以外的异地居住就医人员，原则上应在当地人社部门确定的公立定点医院中选择三所不同级别医院

8、作为自己的约定医院。 原已办理在西安异地居住就医手续，但约定医院不是我市在西安联网定点医院的，请于2013年10月底以前重新选填上报（由单位和西安异地居住就医人员电话沟通选报，不用加盖约定医院公章）。 四、就医管理 异地居住就医人员持个人医保证（个人权益登记证）、医保卡（社会保障卡）在约定医院就医。 （一）需住院治疗的，应由参保人或其亲属通过电话、传真等方式，在病人入院3日之内告知单位医保员，医保员在病人入院3个工作日之内报告参保地医疗保险经办机构并办理异地住院报告备案手续（附：宝鸡市医疗保险异地住院报告备案表），以便跟踪核查。 （二）因病情需要，确需在安置地以外住院治疗的，须凭约定最高级别医

9、院开具的转诊转院单（建议）到宝鸡市医保处办理转诊转院审批手续。住院费用由参保患者全额垫付，出院后按规定予以支付。 （三）在非定点医院，私立医院，或私自去外地检查治疗所发生的医疗费用，医保基金原则上不予支付。因紧急求救、急诊等特殊情况应办理报告备案手续。 （四）参保单位应做好政策宣传和解释工作，加强对异地居住就医人员的就医管理，定期了解职工身体状况及患病职工治疗康复情况。 （五）各定点医院要认真执行医保政策规定，合理诊治、合理检查、合理用药，为患者提供方便和良好的服务。同时要切实加强对医保患者身份的核对、确认，防止冒名顶替现象的发生。 五、医疗费用结算 西安异地居住就医人员在我市与西安联网定点医

10、院住院，出院时直接结算，患者只承担个人自负部分；西安以外异地居住就医人员住院费用由参保患者全额垫付，出院后按规定予以支付。 六、我市在西安异地居住就医人员住院网上直接结算于2013年12月1日开通运行。 七、本通知从发文之日执行。 附件：1、宝鸡市医疗保险异地住院报告备案表       2、宝鸡与西安联网结算定点医院名单       3、宝鸡市异地居住就医人员基本情况表    宝鸡市社会医疗保险事业管理处