作業主任者技能講習受講申込書

1、様式号作業主任者技能講習受講申込書（申込講習欄点付。）受付番号足場組立等地山掘削及土止支保工型支保工組立等鋼橋架設等 橋架設等建築物等鉄骨組立等 工作物解体道等掘削道等覆工石綿【開 催 日：月日月日】生年月日昭年月日（満歳）受講者氏名平住所経験年数2年以上3年未満者、受講科目一部免除受者、資格等有証明書類別途添付。受講科目一部免除希望場合該当資格区分、資格等名称区分資 格 等 名 称証明書類受講資格必要学歴又訓練（下記経験年数2年以上3年未満方記入。）学 校 名学科訓練科名証明書類経験年数及事業主証明作業主任者技能講習（石綿作業主任者除。）欄従事経験期間、年数証明必要。受講資格確認、【】内対象

2、業務記載、当該業務従事経験年数等記入、事業主等証明受。（本人証明不可）、申込時点経験年数満必要。後日、虚偽証明判明場合、資格取消。者歳達後、【】業務年月年月（内年月）期間及年数、従事証明。会 社 名代表者役職氏名連絡先注：講習当日連絡取場合、緊急時連絡取電話番号等記入。会社本人他会 社 名所 在 地建災防協会富山県支部会員非会員部署担当者氏名電話番号FAX番号【申込書記入注意事項】申込書記載氏名、生年月日等各項目、法令記入定。記入漏、誤正確記入。、欄記入。本申込書記入個人情報、技能講習実施使用、受講者同意目的以外使用。上記申込。平成年月日建設業労働災害防止協会富山県支部長殿受講者署名及捺印受講

3、料代合計円円円検印 記載事項 証明写真1枚（縦3×横2.4） 原本証明修了証番号号修了証交付年月日平成 年 月 日備考：作業主任者技能講習受講申込書記入要領申込書記載代理方記入場合、氏名間違見受。記入後、受講者本人間違確認、受講者本人申込書下部受講者署名及捺印欄記載願。記載事項修正、訂正記載事項誤訂正行場合、訂正箇所二重線引、訂正箇所受講者押印。、経験年数及事業主証明欄証明者（証明行者）押印。受講申込書記載受講希望区分欄点付、開催日記載下。受講者氏名（）、生年月日、住所欄氏名、漢字略正確記載。外国籍方在留、旅券等記載正式氏名記載。、氏名確認等在留写申込書添付。生年月日、住所欄、正記載

4、。受講科目一部免除希望場合該当資格区分、資格等名称欄建設業労働災害防止協会富山県支部等受講一部免除受資格等確認。該当有、受講一部免除希望場合区分、資格等名称記入願。、添付書類、資格証等写、余白又裏面原本相違証明。記載、事業主等証明書類必要。受講資格必要学歴又訓練欄経験年数及事業主証明欄年数2年以上3年未満方場合、特定訓練学校教育法大学、高等専門学校、高等学校又中等教育学校（以下大学等。）特定学科卒業方受講場合。経験年数2年以上3年未満方要件適合方記入、併卒業証明書等申込書添付。経験年数2年以上3年未満受講方要件、建設業労働災害防止協会富山県支部等確認。経験年数3年以上方、欄記載不要。特記事項学

5、校教育法大学等特定学科卒業、2年以上3年未満、特定作業従事者、大学院及短期大学、専修学校（一般言専門学校）現在該当。経験年数及事業主証明欄石綿作業主任者技能講習（以下石綿作業主任者。）、記載不要。作業主任者技能講習（石綿作業主任者除。）、受講希望作業主任者業務3年以上従事等、経験受講資格必要、受講資格満受講。（受講資格、労働安全衛生規則別表6定。）経験年数証明事業主、支店長証明受。、受講者本人事業主場合、自身証明。元請所属事業場他役員等証明受。例足場組立等作業主任者技能講習、足場組立、解体又変更関作業3年以上従事者等受講資格求、次申込書証明。経験年数及事業主証明作業主任者技能講習（石綿作業主任者除。）欄従事経験期間、年数証明必要。受講資格確認、【】内対象業務記載、当該業務従事経験年数等記入、事業主等証明受。（本人証明不可）、申込時点経験年数満必要。後日、虚偽証明判明場合、資格取消。者歳達後、【足場組立、解体、変更】業務年月年月（内年月）期間及年数、従事証明。証明者印会 社 名建設代表者役職氏名代表取締役立山太郎連絡先欄講習当日連絡取場合、緊急時連絡取電話番号等記入。記