广州市职工社会医疗保险普通门诊统筹业务操作指引

1、广州市职工社会医疗保险普通门诊统筹业务操作指引根据?关于广州市职工社会医疗保险统筹基金支付普通 门诊医疗费用范围及标准的通知?穗人社发202251号的相关要求，我市将于 2022年1月1日起实施新的职工社 会医疗保险普通门诊统筹制度。现就上述制度实施后我市社 会医疗保险定点医疗机构以下简称：定点医疗机构的有 关业务操作指引如下：一、适用范围本指引适用于我市定点医疗机构办理职工社会医疗保险参保人以下简称：参保人普通门诊统筹相关业务。定点医疗机构范围：本市社会医疗保险定点医疗机构含门诊及住院、单纯门诊。定点医疗机构分别按：综合性医疗机构、专科医疗机构、 社区卫生效劳机构、指定基层医疗机构分类进行就

2、医及结算 管理。专科医疗机构、社区卫生效劳机构、指定基层医疗机构 及其他医疗机构名单，由市医保局另行公布:/。二、就医管理 2022年1月1日至2022年3月31日采取职工社会医疗 保险门诊统筹政策实施“过渡措施 ，过渡期间参保人员的 选点操作及转诊待遇按原政策执行。自 2022 年 4 月 1 日起，参保人普通门诊统筹选点、改 点、转诊具体操作如下：一办理选点 定点医疗机构为参保人员办理医疗保险业务时，应核查 其参保身份和就医凭证。参保人员应选择2 家定点医疗机构作为其普通门诊统筹就医选定定点医疗机构，其中 1 家为社 区卫生效劳机构或指定基层医疗机构以下简称“小点 ， 1 家为其他医疗机构

3、以下简称“大点 。指定专科医疗机 构不受选点限制。1.在 2022 年 3 月 31 日前已选“大点而未选“小点 的参保人员，仍可在“大点记账结算，但只能按未经转诊 的门诊支付比例结算， 且在选定“小点前不可变更 “大点2.2022 年 4 月 1 日起，新办理选点手续的参保人员必须 选定“小点前方能办理选定“大点的选点手续。二选点确认 参保人员凭医保就医凭证及有效身份证件办理选点确 认手续时，由定点医疗机构在医疗保险信息系统上为参保人 办理选点登记，并在门诊病历上书面注明该医疗机构为其选 定医疗机构。三改点在一个社保年度内，参保人员未在原选定的定点医疗机 构发生普通门诊统筹记账医疗费用的，可

4、到拟改选的定点医 疗机构或医疗保险二级经办机构办理改点手续。参保人员在选定的定点医疗机构成功就医结算 1 次后， 在 1 个社保年度内原那么上不予变更选点。但如参保人员发生 户口迁移、居住地变化、工作单位变动或因定点医疗机构资 格变化等情形需变更选点的，可到医疗保险二级经办机构办 理变更手续。选点变更即时生效，参保人员可按规定在新选定的定点 医疗机构享受普通门诊统筹待遇。四转诊 “小点确认参保人员需转诊至“大点或指定专科定 点医疗机构就医的，应在医疗保险信息系统医院端“门诊管 理 -门诊转诊管理菜单办理转诊操作。 “大点或指定专科 定点医疗机构按常规为上述参保人员办理转诊后普通门诊 就医结算，

5、无需进行转入确认操作。三、已办理长期异地就医人员的就医管理 参保人在医疗保险经办机构办理长期异地就医审批手 续后，普通门诊医疗费用由医疗保险经办机构按普通门诊统 筹金包干的方式支付待遇，其在定点医疗机构发生的医疗费 用不能记账。医疗保险信息系统已设置控制及提示功能。一新办理长期异地就医的参保人参保人办理长期异地就医审批的当日起，在定点医疗机 构办理普通门诊医疗费用仍可记账结算，次月 1 日起按长期 异地人员就医及结算管理。二取消长期异地就医的参保人 参保人办理取消长期异地就医的次月 1 日起，方可在定 点医疗机构办理普通门诊医疗费用记账结算。四、普通门诊统筹基金支付范围目录管理 普通门诊统筹基

6、金支付的药品、诊疗工程目录，由市人 力 资 源 和 社 会 保 障 局 另 行 公 布 :/ 。五、参保人就医结算及定点医疗机构普通门诊统筹医疗 费用申报结算流程一医疗费用结算1定点医疗机构为参保人办理医疗费用结算时，应认 真核对其就医凭证，符合规定的医疗费用可予记账并向市医 疗保险经办机构申请支付。参保人未办理选点确认手续之前发生的普通门诊医疗 费用、出示就医凭证前所发生的医疗费用，及在非“选定医 院、专科医疗机构或指定病区就医发生的非指定专科门诊 医疗费用，应由参保人员自负。2参保人在患病住院治疗期间，不得同时享受普通门 诊统筹支付待遇。参保人享受门诊特定工程、指定慢性病门诊医疗保险待 遇的局部，普通门诊统筹基金不再重复支付；即参保人办理 门诊特定工程、指定慢性病门诊医疗保险待遇记账结算的自 负局部金额，不得同时使用普通门诊统筹基金支付。二医疗费用申报及支付1.定点医疗机构按照结算方法及效劳协议的有关规定， 向医疗保险经办机构办理申报支付，每月报送有关月申报 表。2.医疗保险经办机构对定点医疗机构申报支付的医疗费 用将按有关规定进行审核、结算及支付。六、监督检查定点医疗