心血管急症中心静脉穿刺术诊疗(一)

1、心血管急症中心静脉穿刺术诊疗 一【摘要】中心静脉穿刺术是急诊学常用的一项根本技术，也是各种介 入治疗的根底，从事介入治疗的医师，通常最先掌握的技术就是股静 脉和股动脉穿刺术，穿刺技术一般采用改进的 Seldinger 穿刺法。【关键词】穿刺术中心静脉置管术穿刺点导管法Seldinger穿刺法1953年由Seldinger首先采用经皮穿刺法进行血管插管的技术，该技术取代了以往直接穿刺血管或切开暴露血管进行插管造 影。此穿刺插管方法具有操作简便、平安、并发症少，很快得以广泛 应用。Seldinger穿刺法操作的根本步骤是：以带针芯的穿刺针经皮肤、 皮下组织穿透血管前、后壁，退出针芯，缓慢向后退针，

2、退至有血液 从穿刺针尾端喷出 静脉血是缓慢溢出 时，即插入导丝，退出穿刺针， 再沿导丝插入导管，并将导管插至靶血管，进行造影或介入治疗。改进Seldinger穿刺法：1974年，Drisoll对Seldinger穿刺法进行了改进， 他以不带针芯的穿刺针直接经皮穿刺血管，当针尖穿透血管前壁，进 入血管腔，有血液从针尾喷出时，即停止进针，不再穿透血管后壁， 然后插入导丝、导管。改进穿刺法因不穿破血管后壁，发生血肿等并 发症的时机就更少，该方法已成为目前主要的血管穿刺法。一、中心静脉穿刺中心静脉穿刺适应证： 需快速输血及补液的患者，利用中心静脉压 的测定可随时调节输入量和速度； 监测压力； 严重外伤

3、、休克以 及急性循环衰竭等危重患者的抢救； 需长期高营养治疗或经静脉抗 生素治疗； 经静脉放置临时或永久心脏起搏器； 中心静脉压用于 判断左右心排出回心血的能力和有效循环血容量。穿刺置管途径：常用的静脉穿刺部位有锁骨下静脉、颈内静脉、股静 脉，动脉穿刺多项选择股动脉和桡动脉。1.锁骨下静脉锁骨下静脉是腋静脉的延续， 穿刺进路有锁骨上路和锁骨 下路两种。(1)锁骨上路：患者取仰卧头低位，右肩部垫高，头偏向对侧，使锁骨 上窝显露出来。在胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘，锁骨上缘约 1.0cm 处 进针，针与身体正中线或与锁骨成 45，与冠状面保持水平或稍向前 15， 针尖指向胸锁关节。(2)锁骨下路；患者

4、取仰卧位，右上肢垂于体侧，略向上提肩，使锁骨 与第 1 肋间的间隙张开便于进针。从锁骨中点下 lcm 进针，针尖指向 胸骨上窝，进针时紧靠锁骨下缘可减少气胸的发生时机。在进针的过 程中同时回抽，当回抽到暗红色血液时停止进针，并反复回抽测试其 是否通畅，确定在静脉腔内后即可进一步置管。2.颈内静脉起源于颅底， 颈内静脉全程均被胸锁乳突肌覆盖， 上部位于 胸锁乳突肌前沿内侧，中部位于胸锁乳突肌锁骨头前缘的下面和颈总 动脉后外侧，下行至胸锁关节处于锁骨下静脉集合成无名静脉，再下 行与对侧无名静脉集合成上腔静脉进入右心房。右侧无胸导管而且右 颈内静脉至无名静脉入上腔静脉段根本为一直线，右侧胸膜顶较左侧 为低，故临床上常选用右侧颈内静脉穿刺， 可分别在胸锁乳突肌的前、中、后三个部位进针(1)前路：患者仰卧头低位，右肩部垫起，头后仰使颈部充分伸展，面 部略转向对侧。操作者以左手示指和中指在中线旁开3cm，于胸锁乳突肌的中点前缘相当于甲状软骨上缘水平触及颈总动脉搏动，并向内 侧推开颈总动脉，在颈总动脉外缘的 0.5cm 处进针，针干与皮肤成 30-40 ，针尖指向同侧乳头或锁骨中内 1/3 交界处前进。常在胸锁乳 突肌中段后面进入颈内静脉。此路进针造成气胸的时机不多，但易误 入颈总动脉。(2)中路：在锁骨与胸锁乳突肌