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文档简介

1、特殊教育高中阶段入学评估申请表（智力、肢体、精神残疾学生）（普通学校随班就读）_区 _学校姓 名性 别2寸照片身份证号(18位)学籍号（19位）残疾证号(20位)残疾/障碍诊断智商（IQ）社会适应（SM）家庭地址联系方式申请理由及居家表现本人_自愿申请特殊教育高中阶段入学评估，理由如下：(请监护人对该生自理能力、劳动技能、沟通交往、情绪行为表现等方面进行客观描述)申请人（监护人）：_ 申请日期：_九年级（上）期末统考学业成绩科目语文数学外语道德与法治物理成绩科目化学生命科学社会艺术体育与健身成绩学校评语（请对该生思想品德、人际交往、情绪行为表现等方面进行客观评价）班主任： 年 月 日 学校审核

2、意见 （盖章） 年 月 日区特教指导中心评语（请对该生品德行为、人际交往、学习能力、情绪表现等方面进行客观评价） （盖章） 年 月 日区招考机构意见 （盖章） 年 月 日备注： 1.本表正反两面打印。 2.有意升入特殊教育高中阶段学校就读的普通学校随班就读应届初三智力残疾学生填写本 表。 3.随本表须附评估材料的具体要求详见申请特教学业考试及合理便利评估材料提供要求 （附件3）。 4.特殊教育高中阶段报名评估结果将以特殊教育高中阶段报名评估结果告知书（附件6） 形式告知考生。 5.申请参加特教高中阶段入学评估的学生若无残疾证可不填残疾证号，残疾（障碍）类别与 等级按入学评估结果填写。 6.本表

3、中相关科目成绩应由学籍所在学校根据该生在学校九年级（上）期末统考中获得的成 绩填写。 附件5-2特殊教育高中阶段入学评估申请表（智力、肢体、精神残疾学生）（辅读学校/普通学校特教班）_区 _学校姓 名性 别2寸照片身份证号(18位)学籍号（19位）残疾证号(20位)残疾/障碍诊断智商（IQ）社会适应（SM）家庭地址联系方式居家表现(请监护人对该生自理能力、劳动技能、沟通交往、情绪行为表现等方面进行客观描述)监护人： 年 月 日九年级（上）学业成绩科目生活语文生活数学生活适应劳动技能唱游与律动绘画与手工运动与保健等第学校评语（请对该生思想品德、人际交往、情绪行为表现等方面进行客观评价）班主任： 年 月 日 学校审核意见 （盖章） 年 月 日区招考机构意见 （盖章） 年 月 日备注： 1.本表正反两面打印。 2.有意升入特殊教育高中阶段学校就读的辅读学校及普通学校特教班应届初三智力残疾（包 括聋校听力伴智力残疾）学生须填写本表。 3.随本表须附评估材料的具体要求详见申请特教学业考试及合理便利评估材料提供要求 （附件3）。 4.申请参加特教高中阶段入学评估的学生若无残疾证可不填残疾证号，残疾（障碍）类别与 等级按入学评估结果填写。 5.本表中相关科目成绩填写应由学籍所在学校参照培智学校义务教育课程标准（2016年 版）（7-

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