护理安全(不良)事件度总结

1、康复医学科2022年护理平安不良、隐患事件总结、康复医学科2022年护理不良事件级别统计表事件等级1级事件警告事件2级事件不良后果事件3级事件未造成后果事 件4级事件隐患事件报告例数0020所占比例0%0%100%0%备注：1、 不良事件定义：是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身平安的因素和事件。不良事件包括可预防的和不可预防的两种。2、报告范围：凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告的范围。3、1级事件警告事件：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中

2、造成永久性功能丧失。4、2级事件不良后果事件：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能 损害。5、3级事件未造成后果事件：虽然发生的错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有 轻微后果而不需任何处理可完全康复。6、4级事件隐患事件：由于及时发现错误，但未形成事实。2022年康复医学科护理不良事件级别分析图二、康复医学科2022年护理不良事件类型统计表项母月例数跌 倒坠 床非计院发 压疮药物事件 给药错误其他合计护士 长签 名划拔管性注射输液口 服针刺 伤药物 反响护理 投诉依从 性事 件1月000000010001言丽燕2月000000000000言丽燕3月00000

3、0000000言丽燕4月000000000000言丽燕5月000000000000言丽燕6月000000000000言丽燕7月000000000000言丽燕8月000000000000言丽燕9月000000000000言丽燕10月000000010001言丽燕11月000000000000言丽燕12月000000000000言丽燕合计000000020002言丽燕所占 比例0%0%0%0%0%0%0%100%0%0%0%言丽燕、2022年发生不良事件例数与2022年、2022年比拟见以下图2022年不良事件例数与2022、2022年比拟图三、2022年发生护理不良事件例数与 2022年、202

4、2年的分析。今年发生并上报不良事件共 2例，与2022年比增加了 1例，与2022年相 比减少了 1例。分析其中原因主要是患者依从性差及 护理人员宣教及病情评估力度不够，今年护理不良事件发生率下降，说明在平安管理方面我科有较大进 步。言丽燕护士长在强调要求每位护理人员认真学习“护理平安不良事件 报告制度、“护理平安不良事件处理流程、“护理平安不良事件主动 报告奖励与处分规定 “常见护理平安隐患及处理措施等相关知识，人人掌握 护理平安不良事件各项相关知识，深刻领会护理平安不良事件主动报 告奖励与处分规定，反复培训学习与强调，加强监督，采取有效措施预防护理 平安不良事件的发生。在今年的护理不良事件

5、中，均为护理人员针刺伤事件，因此在工作中加强 护理人员的平安培训，对患者宣教到位，实施平安防护措施显得尤为重要。四、2022年发生不良事件严重程度与 2022年、2022年比拟见以下图。2022年发生不良事件严重程度与2022、2022年比拟图1 2022年2022年J 2022年五、发生不良事件严重程度的分析2022年发生护理不良事件2例中，事件等级均为皿级事件。严重程度与2022 年一致。六、2022年康复医学科护理不良事件及护理平安隐患归因分析本年度共查摆平安隐患共 41起。其中因各项规章制度、职责执行不严14起占34.15%，如宣教不到位、消毒隔离制度及交接班制度执行不到位等。业 务不

6、熟练0起占0%,巡视观察不到位5起占12.20%，设施因素3起占 7.32%，环境因素4起占9.76%，患者或家属因素15起占36.58%2022年康复医学科共发生护理不良事件 2 例，均为 3级事件， 2例护理不 良事件均为护理人员锐器伤事件。发生不良事件月份为 1、10 月份。护士长组织全体护理人员对 2022年所发 生的护理不良事件及护理平安隐患进行分析讨论，总结出引起不良事件发生的 因素。如下：一、护理人员因素。1、责任护士未对病人进行反复的平安宣教。2、当班护理人员对存在高危跌倒风险的患者平安意识淡薄，对患者病情观 察不到位，巡视病房不及时，不能及时发现患者的需求。尤其对特殊患者，如

7、 心电监护、吸氧、有管道滑脱危险因素的患者巡查、评估不到位。3、交接班人员对病情较重或特殊患者交接不够仔细，未能及时发现患者存 在的平安隐患及问题。尤其对卧床病人的交接与观察浮于外表形式，造成习惯 性疏漏。4、夜班护理人员缺乏，不能及时发现每位患者存在的平安问题。5、护理人员执行规章制度不严。6、低年资护士缺乏经验，平安意识薄弱，未按工作流程执行护理工作。 二、患者及陪人因素。1、患者因躁动、长期卧床、疾病因素等影响导致依从性差。2、患者高估自己的能力，自尊心强，不愿向他人寻求帮助而自行活动。3、患者使用辅助用具不当。4、家属或陪护人员依从性差。5、患者知识缺乏。三、疾病方面因素。1、患者年老

8、，肢体活动不利，体质虚弱，认知功能差或减退。2、由于疾病本身因素导致患者感觉反响能力不佳，骨骼肌肉等疼痛等导致 活动障碍。3、患者有头晕等病症。四、其他方面因素。1、病房设施简陋，存在平安隐患，平安设施不够完善。2、活动不便的患者未使用辅助用具， 病床距离地面较高， 未使用床栏保护七、2022年护理不良事件鱼骨图分析及改进措施1、护理不良事件鱼骨图分析2022年康复医学科护理不良事件鱼骨分析图人环护士操作不当进行锐器处理操 作时不按流程违反正确操作规程制度执行不严JF护理人员平安环境光线太暗未做好防护措施意识淡薄法物都在操作后锐器处理时存在问题护 理 人 员 锐 器 伤2、改进措施:通过鱼骨图

9、分析，充分找出有可能发生患者住院护理不良事件的原因，通 过调查分析，最终找出其主要原因是护士平安意识淡薄，未严格执行锐器正确 处理制度。针对这些原因提出以下整改措施：1、对接触患者体液或血液后的物品严格按 ?医院废弃物处理感染管制规程? 进行分类处理。2、科室加强对护理人员防护知识的培训，尤其对低年资护士严格要求其按 操作规程进行各项护理操作。护士提高自身防护意识。3、使用后的锐器第一时间放入锐器盒，防止第二次用手接触。利器盒应合 理放置，放置于靠近医务人员，方便医务人员操作的地方。在进行锐器处理及 其他医疗垃圾处理时保证环境平安，光线充足4、防止一些自身存在的不良习惯。综上所诉，康复医学科 2022 年度发生护理不良事件例数较前两年下降，但 在针