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申请授予医师资格审核表姓 名性 别近期二寸免冠正面半身照片(单位盖章)出生年月民 族毕业学校学 历毕业证书编号专 业身份证号码 准考证号考试成绩工作单位: 登记号(机构代码):通讯地址:邮政编码联系电话申请授予医师资格级别及类别: 申请人签名: 年 月 日单位意见: 负责人: 公 章 年 月 日市级卫生行政部门初审意见级别:类别:负责人: 公 章年 月 日省级卫生行政部门意见类别: 医师资格证书编码:负责人: 公 章 年 月 日注:此表一式二份,一份存申请人人事档案,一份留省级卫生行政部门备案。类 号医师(士)专业技术资格审核表姓 名性 别出生年月工作单位工作时间政治面貌民 族身体状况学 历毕业时间毕业学校专业学制学位考试级别类 别考试成绩执业(助理)医师资格证书编号省或市卫生行政部门审核意见根据卫人发2000462号文件规定。参加全国执业(助理)医师资格考试合格,取得执业(助理)医师资格,同时取得医师(士)专业技术资格。专业技术资格时间从执业(助理)医师资格证书发证日期起算。该同志从 年 月取得专业技术资格。(盖章)法人代表 年 月 日 江苏省卫生厅印制附:同时需提供以下申请材料:1、申请人身份证复印件;2、授予医师资格审核表需一式2份;3、合格考生成绩单粘贴于其中一份
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