第八节肺结核病人的护理

1、结结 核核结结 核核 流行病学流行病学 世界头号传染病世界头号传染病 我国现结核病患者居全球第我国现结核病患者居全球第2位位 高患病率、高感染率、高死亡率、高耐药率高患病率、高感染率、高死亡率、高耐药率 农村疫情重，青壮年患病、死亡比例高农村疫情重，青壮年患病、死亡比例高 大部分病人未发现大部分病人未发现结结 核核概述概述最古老的传染病之一。最古老的传染病之一。 HIV、预防系统的不完善、预防系统的不完善、耐药菌耐药菌的出现及扩展、的出现及扩展、导致全球结核病疫情明显上升。导致全球结核病疫情明显上升。 -目前是传染病的头号杀手。目前是传染病的头号杀手。 -3月月24日日“全球防治结核病日全球防

2、治结核病日” 病因明确，可以预防、控制。病因明确，可以预防、控制。 化学药物目前仍是结核最有效的治疗方法。化学药物目前仍是结核最有效的治疗方法。 结结 核核病因和发病机制 （一）结核菌（一）结核菌 1、分支杆菌，抗酸杆菌，好氧，生长缓慢。、分支杆菌，抗酸杆菌，好氧，生长缓慢。 2、抵抗力强：抵抗力强：在阴湿处能生存在阴湿处能生存5个月以上个月以上 烈日曝晒烈日曝晒2h 512来苏接触来苏接触212h 70酒精接触酒精接触2min 煮沸煮沸1min 将痰吐在纸上直接烧掉是最简易的灭菌方法。将痰吐在纸上直接烧掉是最简易的灭菌方法。 均能被杀灭均能被杀灭结结 核核（二）感染途径（二）感染途径 主要：

3、呼吸道主要：呼吸道 其次：消化道。其次：消化道。 传染源：传染源： -主要是排菌的肺结核病人主要是排菌的肺结核病人 （尤其是痰涂片阳性、未经治疗者尤其是痰涂片阳性、未经治疗者）。 结结 核核结结 核核结结 核核 抗酸杆菌，专性需氧抗酸杆菌，专性需氧 人、牛、鼠型和非洲型五个类型人、牛、鼠型和非洲型五个类型 特点对外界抵抗力较强特点对外界抵抗力较强 菌体结构复杂菌体结构复杂 类脂质：与致病力有关，并保护菌体类脂质：与致病力有关，并保护菌体 蛋白质：变态反应的变应原蛋白质：变态反应的变应原 糖类：与菌体的免疫反应有关糖类：与菌体的免疫反应有关 耐药性（天然耐药和继发耐药）耐药性（天然耐药和继发耐药

4、）结结 核核 传染源：痰中带菌的病人传染源：痰中带菌的病人 传播途径传播途径 呼吸道为主呼吸道为主 消化道消化道 泌尿生殖系统泌尿生殖系统 皮肤皮肤 淋巴、血行播散淋巴、血行播散 易感人群易感人群结结 核核 人体免疫力：人体免疫力： 细胞免疫为主细胞免疫为主 非特异性免疫力非特异性免疫力 ：对任何病均有，较弱：对任何病均有，较弱 特异性免疫力：具有特异性，较强特异性免疫力：具有特异性，较强 变态反应：变态反应： 型（迟发型）型（迟发型）48w 感染：受过感染而不发病，健康感染：受过感染而不发病，健康 患病：有明确组织病变患病：有明确组织病变四、四、结核杆菌感染和肺结核的发生、发展结核杆菌感染和

5、肺结核的发生、发展结结 核核1、人体免疫力、人体免疫力2、变态反应、变态反应3、初感染与再感染、初感染与再感染 科赫（科赫（koch）现象）现象：机体对结核菌再感染与初：机体对结核菌再感染与初感染所表现出不同反应的现象感染所表现出不同反应的现象红肿、溃疡、坏死愈合T.B.局部红肿溃疡、经久不愈死亡死亡结结 核核（1）、渗出）、渗出 TB炎症早期或病灶恶化炎症早期或病灶恶化 病变组织内菌量多，变态反应强病变组织内菌量多，变态反应强（2）、增殖）、增殖 结核结节结核结节 菌量较少，细胞免疫占优势菌量较少，细胞免疫占优势 结节中无菌结节中无菌（3）、变质）、变质 干酪样坏死干酪样坏死 机体抵抗力机体

6、抵抗力，菌量过多，变态反应强烈，菌量过多，变态反应强烈 含菌很多含菌很多4、结核的基本病理改变结核的基本病理改变结结 核核 （ 四）、临床表现四）、临床表现1结核毒性症状结核毒性症状 午后潮热、乏力、食欲不振、体重减轻、午后潮热、乏力、食欲不振、体重减轻、盗汗等。当肺部病灶急剧进展播散时，可盗汗等。当肺部病灶急剧进展播散时，可有高热，妇女可有月经失调或闭经。有高热，妇女可有月经失调或闭经。 2呼吸系统症状呼吸系统症状 （1）咳嗽、咳痰和）咳嗽、咳痰和咯血咯血 （2）胸痛）胸痛 （3）呼吸困难）呼吸困难 重点重点结结 核核3、临床类型（1）、原发型）、原发型：原发综合征（肺上叶结核灶、淋巴管炎、

7、：原发综合征（肺上叶结核灶、淋巴管炎、淋巴结炎）淋巴结炎）（2）、血行播散型）、血行播散型 急性：粟粒状阴影急性：粟粒状阴影 亚急性：斑点状阴影亚急性：斑点状阴影（3）、继发型肺结核）、继发型肺结核 a.浸润型肺结核、浸润型肺结核、b.空洞型肺结核病空洞型肺结核病 c.结核球结核球 d .干酪性肺炎、干酪性肺炎、 e.慢性纤维空洞型肺结核：广泛纤维化、空洞、气管慢性纤维空洞型肺结核：广泛纤维化、空洞、气管及纵膈移位及纵膈移位 f.结核性胸膜炎结核性胸膜炎 干性干性 无异常无异常 渗出性渗出性 胸腔积液胸腔积液结结 核核 分型的主要依据分型的主要依据 I型：型：原发型肺结核原发型肺结核 型型 ：

8、血行播散型肺结核：血行播散型肺结核 型型 ：继发型肺结核：继发型肺结核-成人最常见的类型成人最常见的类型 型：结核性胸膜炎型：结核性胸膜炎 型：肺外结核型：肺外结核结结 核核 是小儿肺是小儿肺TB的主要类型的主要类型 原发综合征原发综合征：肺部原发灶，淋巴管炎及肺门淋巴结炎：肺部原发灶，淋巴管炎及肺门淋巴结炎 X线线可见肺部原发灶、淋巴管炎和肺门淋巴结肿大构可见肺部原发灶、淋巴管炎和肺门淋巴结肿大构成哑铃状成哑铃状1、I型：型：原发型肺结核原发型肺结核结结 核核 急性：一次大量菌，免疫力低下急性：一次大量菌，免疫力低下 大小、密度、分布均匀，边界清晰大小、密度、分布均匀，边界清晰 慢性：少量菌

9、分批，免疫力较高慢性：少量菌分批，免疫力较高 新旧不一、密度不均、大小不等、分布不均新旧不一、密度不均、大小不等、分布不均 亚急性亚急性 2、血行播散型肺结核血行播散型肺结核结结 核核结结 核核结结 核核 浸润性肺TB：锁骨上下，片状、云絮状，边缘模糊 干酪性（结核性）肺炎：密度较高，浓密不一 结核球（瘤）：病灶孤立、境界分明，直径25cm 多为一个，有时多个，多位于肺上叶 慢纤空：多种性质，星星、月亮、垂柳 毁损肺3、继发型肺结核继发型肺结核-成人最常见的类型成人最常见的类型结结 核核结结 核核结结 核核结结 核核结结 核核 实验室及其他检查实验室及其他检查 结核杆菌检查结核杆菌检查 影像学

10、检查影像学检查 结核菌素试验结核菌素试验 Blood RT ESR 纤支镜 浅表淋巴结活检 确诊确诊TB最特异性方法最特异性方法 找到找到TB菌是菌是 “金标准金标准” 痰菌阳性称开放性肺结核，具传染性痰菌阳性称开放性肺结核，具传染性 方法： 找结核杆菌：涂片、集菌、培养 聚合酶链反应（PCR）结结 核核 影像学检查影像学检查结结 核核 OT试验 方法：前臂内侧皮内试验（方法：前臂内侧皮内试验（5U/1U），观察），观察48-72h局局部反应。部反应。 4mm 5-9 mm 艹艹 10-19 mm 卅卅 20 mm 结果判断：结果判断： （皮肤硬结大小）（皮肤硬结大小） 成人成人 阳性阳性 受

11、过感染或接种后，受过感染或接种后，不一定患病；阴性没受感染不一定患病；阴性没受感染,假阴性（重症、免疫抑假阴性（重症、免疫抑制）制）,婴幼儿：强阳性为活动性肺结核婴幼儿：强阳性为活动性肺结核 PPD试验（试验（5IU）：阳性为硬结直径）：阳性为硬结直径5mm (特异性特异性强)结结 核核 目的：测定人体是否受过感染的一种方法目的：测定人体是否受过感染的一种方法 方法：可用方法：可用1 2000（5U）或）或1 10000（1U）的的PPD稀释液稀释液0.1ml（5IU）在左前臂屈侧作皮内）在左前臂屈侧作皮内注射，经注射，经48-96h（通常（通常72h）测皮肤硬结直径：）测皮肤硬结直径： 20

12、mm或局部水泡与坏死者或局部水泡与坏死者 强阳性强阳性 （+）结结 核核 意义：意义： 阳性仅表示受过感染或接种过卡介苗阳性仅表示受过感染或接种过卡介苗 阴性阴性 没感染没感染 结核菌感染尚未到结核菌感染尚未到4-8周，变态反应未完全建立周，变态反应未完全建立 应用糖皮质激素等免疫抑制剂者应用糖皮质激素等免疫抑制剂者 严重营养不良和年老体弱者可暂时阴性严重营养不良和年老体弱者可暂时阴性 严重结核病和危重病人严重结核病和危重病人 麻疹、百日咳等各种急性感染麻疹、百日咳等各种急性感染 淋巴淋巴C、免疫、免疫S缺陷（如白血病、艾滋病等）缺陷（如白血病、艾滋病等） 5活动性结核病人也可阴性活动性结核病

13、人也可阴性 操作失误操作失误结结 核核治疗要点治疗要点 化疗化疗 对症支持治疗对症支持治疗 手术手术结结 核核 对控制结核起决定性作用对控制结核起决定性作用 是现代结核最主要的基础治疗是现代结核最主要的基础治疗 是控制传染的唯一有效措施是控制传染的唯一有效措施 凡是活动性肺凡是活动性肺TB均需进行抗痨治疗均需进行抗痨治疗 化疗目标：预防耐药性产生，早期杀菌，最终灭菌化疗目标：预防耐药性产生，早期杀菌，最终灭菌 原则：早期、联用、适量、规律、全程用药原则：早期、联用、适量、规律、全程用药 常用抗结核药物常用抗结核药物 化疗方案化疗方案结结 核核药名药名缩写缩写主要副作用主要副作用异烟肼异烟肼H

14、H，INHINH周围神经炎，偶见肝功能损害周围神经炎，偶见肝功能损害利福平利福平R R，RFPRFP肝功能损害，过敏反应肝功能损害，过敏反应吡嗪酰胺吡嗪酰胺Z Z，PZAPZA胃肠道不适，肝功能损害胃肠道不适，肝功能损害高尿酸血症高尿酸血症链霉素链霉素S S，SMSM听力障碍，眩晕，肾功能损害听力障碍，眩晕，肾功能损害乙胺丁醇乙胺丁醇E E，EMBEMB视神经炎视神经炎对氨基水杨酸对氨基水杨酸P P，PASPAS肝功能损害，胃肠道不适肝功能损害，胃肠道不适l 常见副作用多与用药方案、剂量、用法、疗程有关常见副作用多与用药方案、剂量、用法、疗程有关l 发生严重反应应立即停药发生严重反应应立即停药

15、l 有过敏史、肝、肾病史、老年人、孕妇、儿童应慎用有过敏史、肝、肾病史、老年人、孕妇、儿童应慎用杀菌剂杀菌剂 半杀菌剂半杀菌剂 抑菌剂抑菌剂 结结 核核 化疗方法：化疗方法： 两阶段疗法：提高疗效，减少副作用两阶段疗法：提高疗效，减少副作用 强化阶段（强化阶段（1-3月）月） 杀菌药杀菌药2 + 抑菌药抑菌药 1 巩固阶段（巩固阶段（12-18月）杀菌药月）杀菌药 1 + 抑菌药抑菌药1 间歇疗法：每周间歇疗法：每周2-3次，顿服、短程、超短程等次，顿服、短程、超短程等 化疗方案：高效，安全，简便化疗方案：高效，安全，简便 初治涂（）：初治涂（）： 2S（E）HRZ/4HR 2S3（E3）H3

16、R3Z3/4H3R3 初治涂（）：初治涂（）： 2HRZ/4HR 2H3R3Z3/4H3R3； 复治涂（）：复治涂（）：2SEHRZ/6HRE结结 核核护理诊断 1、疲乏、疲乏2、营养失调（低于机体需要量）、营养失调（低于机体需要量）3、 知识缺乏知识缺乏4、有窒息的危险、有窒息的危险5、有传染的危险、有传染的危险结结 核核护理措施 减轻不适，促进休息减轻不适，促进休息 维持足够营养维持足够营养 宣传结核病知识，预防传染宣传结核病知识，预防传染 咯血的护理咯血的护理 用药的护理用药的护理 化疗分两个阶段化疗分两个阶段 强化阶段强化阶段 巩固阶段巩固阶段结结 核核宣传结核病知识，预防传染1.指导

17、并制定休息、活动计划指导并制定休息、活动计划2. 积极配合治疗（早期、规律、联合、适量、积极配合治疗（早期、规律、联合、适量、全程五大原则）全程五大原则）3. 控制传染源控制传染源4. 切断传播途径（呼吸道隔离、痰、餐具、切断传播途径（呼吸道隔离、痰、餐具、用物、空气消毒）用物、空气消毒）5. 增强免疫力（预防接种）增强免疫力（预防接种）结结 核核 对症护理对症护理 （1）保持呼吸道通畅：）保持呼吸道通畅： 咯血时绝对不能屏气，以免诱发喉头痉挛，血块窒息。咯血时绝对不能屏气，以免诱发喉头痉挛，血块窒息。 轻轻将气管内存留的积血咳出。轻轻将气管内存留的积血咳出。 小量咯血可自行停止。小量咯血可自行停止。 咯血量多时密切观察有无窒息的发生咯血量多时密切观察有无窒息的发生。 窒息前病人常有胸闷、气憋、唇甲发绀、面色苍白、冷汗淋漓、窒息前病人常有胸闷、气憋、唇甲发绀、面色苍白、冷汗淋漓、烦燥不安等表现。烦燥不安等表现。 ：立即取头低足高位，轻拍背部，迅速排出立即取头低足高位，轻拍背部，迅速排出在气道和口咽部的血块，必要时用吸痰管进行机械吸引，并做在气道和口咽部的血块，必要时用吸痰管进行机械吸引，并做好气管插管和气管切开的准备与配合工作。好气管插管和气管切开的准备与配合工作。 （2）高浓度吸氧。）高浓度吸氧。 （3）大量咯血不止者，配合采用其