阑尾炎病人的护理.ppt

1、阑阑 尾尾 炎炎appendicitis 2/50Key TermsXAcute appendicitisRAcute inflammation of the appendicitis due to infection.3/50教学要求教学要求8掌握急性阑尾炎的临床表现、处理原则；掌握急性阑尾炎的临床表现、处理原则；8掌握阑尾炎的护理诊断和术前术后护理措施；掌握阑尾炎的护理诊断和术前术后护理措施；8掌握阑尾炎术后并发症及其护理；掌握阑尾炎术后并发症及其护理；8理解阑尾炎的病因病理；理解阑尾炎的病因病理；8理解小儿、妊娠、老年、慢性阑尾炎的临床特征。理解小儿、妊娠、老年、慢性阑尾炎的临床特征。8

2、重点重点：急性阑尾炎临床表现、处理原则。急性阑尾炎临床表现、处理原则。阑尾炎的护理诊断和术前术后护理措施。阑尾炎的护理诊断和术前术后护理措施。阑尾炎术后并发症及其护理。阑尾炎术后并发症及其护理。 8难点难点：急性阑尾炎病因病理。急性阑尾炎病因病理。阑尾炎术后并发症及其护理。阑尾炎术后并发症及其护理。 4/50教学内容教学内容8一、阑尾解剖与生理一、阑尾解剖与生理8二、急性阑尾炎二、急性阑尾炎8三、特殊类型阑尾炎三、特殊类型阑尾炎8四、慢性阑尾炎四、慢性阑尾炎5/50一、阑尾解剖与生理一、阑尾解剖与生理8属于盲肠顶端的蚯蚓状盲管，属于盲肠顶端的蚯蚓状盲管，手术中沿结肠带向下追手术中沿结肠带向下追

3、踪可找到阑尾。踪可找到阑尾。 8大小大小:5-100.5-0.7cm。8体表投影体表投影: Mcburneys point8阑尾位置常见六种阑尾位置常见六种:回肠前位、盆位、盲肠后位回肠前位、盆位、盲肠后位盲肠下位、盲肠外位盲肠下位、盲肠外位回肠后位、少见如腹膜后位回肠后位、少见如腹膜后位8阑尾解剖特点阑尾解剖特点管腔细窄管腔细窄0.2-0.3cm开口狭小开口狭小蠕动缓慢蠕动缓慢盲管弯曲盲管弯曲回肠前位回肠前位回肠后位回肠后位盆位盆位盲肠下位盲肠下位盲肠外位盲肠外位盲肠后位盲肠后位6/50一、阑尾解剖与生理一、阑尾解剖与生理8动脉动脉:回结肠回结肠A终末支，易栓塞坏死和穿孔终末支，易栓塞坏死和

4、穿孔8静脉静脉:回流至肠系膜上回流至肠系膜上V门门V门门V炎和肝脓肿炎和肝脓肿8神经神经:传入脊髓节段在传入脊髓节段在T10、11，故阑尾炎初期上腹或脐周牵涉痛，故阑尾炎初期上腹或脐周牵涉痛8淋巴淋巴:参与免疫功能参与免疫功能8显微外科显微外科:自体移植替代输尿管、尿道自体移植替代输尿管、尿道7/50二、急性阑尾炎二、急性阑尾炎acute appendicitis8急腹症首位。急腹症首位。8青少年多见青少年多见 。81886年年Fitz首先命名。首先命名。81889年年McBureny提出外科手术治疗。以他的名字命提出外科手术治疗。以他的名字命名的切口和压痛点一直沿用至今。名的切口和压痛点一直

5、沿用至今。 8死亡率已降至死亡率已降至0.1左右。左右。8转移性右下腹痛及右下腹固定压痛为特征。转移性右下腹痛及右下腹固定压痛为特征。8/501.病因病因8梗阻、感染、神经反射三学说梗阻、感染、神经反射三学说8阑尾管腔阻塞阑尾管腔阻塞阑尾管腔细，开口狭小，卷曲成弧形导致管腔易于阻塞。阑尾管腔细，开口狭小，卷曲成弧形导致管腔易于阻塞。淋巴小结增生占淋巴小结增生占60%、粪石占、粪石占35%、异物、炎性狭窄、食物、异物、炎性狭窄、食物残渣、蛔虫、肿瘤等少见。残渣、蛔虫、肿瘤等少见。管腔阻塞后，阑尾粘膜分泌粘液积聚，腔内压力上升，管腔阻塞后，阑尾粘膜分泌粘液积聚，腔内压力上升，阑尾阑尾动脉形成血栓，

6、阑尾坏死穿孔动脉形成血栓，阑尾坏死穿孔 。 8细菌入侵细菌入侵多为多为G和厌氧菌。和厌氧菌。 8胃肠道疾病影响胃肠道疾病影响胃肠炎、胃肠炎、炎性肠病、血吸虫病等炎性肠病、血吸虫病等阑尾壁肌肉和血管反射性阑尾壁肌肉和血管反射性痉挛，使阑尾腔梗阻和血运障碍，易合并细菌感染。痉挛，使阑尾腔梗阻和血运障碍，易合并细菌感染。9/502.病理病理 8 急性单纯性阑尾炎急性单纯性阑尾炎:acute simple appendicitis病变在粘膜及粘膜病变在粘膜及粘膜下。轻度肿胀，浆膜充血，附纤维性渗出。各层白细胞浸润，下。轻度肿胀，浆膜充血，附纤维性渗出。各层白细胞浸润，以粘膜和粘膜下层最显著。以粘膜和粘

7、膜下层最显著。8 急性化脓性急性化脓性(蜂窝织炎性蜂窝织炎性)阑尾炎阑尾炎:suppurative appendicitis病变病变在全层。显著肿胀、增粗，浆膜高度充血，表面覆盖有脓性渗在全层。显著肿胀、增粗，浆膜高度充血，表面覆盖有脓性渗出。腔内积脓。腹腔有脓性渗出物，形成局限性腹膜炎。出。腔内积脓。腹腔有脓性渗出物，形成局限性腹膜炎。8 急性穿孔性急性穿孔性(坏疽性坏疽性)阑尾炎阑尾炎:gangrenous and perforating appendicitis浆膜暗红色或黑紫色，腔内血性脓液，管壁坏死或浆膜暗红色或黑紫色，腔内血性脓液，管壁坏死或穿 孔穿 孔 ( 根 部 和 近 端根

8、部 和 近 端 ) 形 成 弥 蔓 性 腹 膜 炎 或 阑 尾 周 围 脓 肿形 成 弥 蔓 性 腹 膜 炎 或 阑 尾 周 围 脓 肿(periappendiceal abscess大网膜包裹、局限大网膜包裹、局限)。8 病理转归病理转归:炎症消退、炎症局限化、炎症扩散炎症消退、炎症局限化、炎症扩散8 并发症并发症:弥漫性腹膜炎弥漫性腹膜炎麻痹性肠梗阻、粘连性肠梗阻、腹腔脓麻痹性肠梗阻、粘连性肠梗阻、腹腔脓肿肿(内瘘或外瘘内瘘或外瘘)，化脓性门静脉炎，多发性肝脓肿。，化脓性门静脉炎，多发性肝脓肿。急性单纯性急性单纯性 急性化脓性急性化脓性 坏疽或穿孔性坏疽或穿孔性 阑尾周围脓肿阑尾周围脓肿炎

9、症程度炎症程度轻轻 度度 中中 度度重重 度度 重重 度度病变部位病变部位 粘膜粘膜下粘膜粘膜下 肌层浆膜层肌层浆膜层 穿透全层穿透全层 穿透全层穿透全层肿胀程度肿胀程度轻轻 度度明明 显显严重或瘪陷严重或瘪陷严重或瘪陷严重或瘪陷浆膜色泽浆膜色泽充充 血血高度充血高度充血暗紫或黑色暗紫或黑色暗紫或黑色暗紫或黑色表面附着表面附着 纤维渗出物纤维渗出物 脓性渗出物脓性渗出物脓脓 苔苔包绕大网膜包绕大网膜周围渗出周围渗出少少局限腹膜炎局限腹膜炎弥漫腹膜炎弥漫腹膜炎局限腹膜炎局限腹膜炎症状体征症状体征轻轻较较 重重严严 重重中等度中等度10/50急性阑尾炎病因病理急性阑尾炎病因病理 细菌感染细菌感染阑

10、尾阻塞阑尾阻塞坏疽性坏疽性阑尾炎阑尾炎化脓性化脓性阑尾炎阑尾炎阑尾阑尾穿孔穿孔弥蔓性弥蔓性腹膜炎腹膜炎局部脓肿局部脓肿死亡死亡单纯性单纯性阑尾炎阑尾炎炎症炎症消退消退痊愈痊愈神经反射神经反射正常阑尾正常阑尾急性阑尾炎急性阑尾炎 慢性阑尾炎慢性阑尾炎 阑尾周围脓肿阑尾周围脓肿吸收吸收急性单纯性阑尾炎急性单纯性阑尾炎化脓性阑尾炎化脓性阑尾炎坏疽性阑尾炎坏疽性阑尾炎弥蔓性弥蔓性腹膜炎腹膜炎死死亡亡12/50急性阑尾炎临床病理联系急性阑尾炎临床病理联系 类型类型病理病理临床表现临床表现单纯型单纯型 黏膜灶性局限炎症黏膜灶性局限炎症隐痛，隐痛，T37.5化脓性化脓性 全层化脓，全层化脓，WBC侵润侵润胀

11、痛，胀痛，T37.5坏疽性坏疽性 化脓并组织坏死化脓并组织坏死持续剧痛，持续剧痛，T38穿孔性穿孔性 阑尾壁破裂穿通阑尾壁破裂穿通疼痛先轻后重，疼痛先轻后重，T38-39.913/503.临床表现临床表现8腹痛腹痛:转移性右下腹痛转移性右下腹痛开始于脐周和上腹部，不严重开始于脐周和上腹部，不严重(隐痛隐痛)，不固定，呈阵发性，不固定，呈阵发性，系内脏神经反射性疼痛。系内脏神经反射性疼痛。数小时数小时(2h-1d)后，腹痛转移并固定在右下腹部，呈持续性剧后，腹痛转移并固定在右下腹部，呈持续性剧痛，是躯体神经定位疼痛。痛，是躯体神经定位疼痛。单纯性阑尾炎轻度隐痛；化脓性阵发性胀痛和剧痛；坏疽性单纯

12、性阑尾炎轻度隐痛；化脓性阵发性胀痛和剧痛；坏疽性持续性剧烈腹痛；穿孔性先轻持续性剧烈腹痛；穿孔性先轻(穿孔穿孔)后重后重(腹膜炎腹膜炎)。70%80%转移性，转移性， 20%30%无转移性无转移性。8胃肠道症状胃肠道症状:恶心、呕吐恶心、呕吐(厌食厌食100%)，便秘或腹泻。刺激直肠和膀胱。，便秘或腹泻。刺激直肠和膀胱。8全身症状全身症状:乏力、头痛、发热乏力、头痛、发热(37.5-39)等全身中毒症状。等全身中毒症状。门静脉炎门静脉炎:黄疸。黄疸。14/50体征体征 8强迫体位强迫体位:弯腰行走，平卧右髋屈曲弯腰行走，平卧右髋屈曲8右下腹压痛右下腹压痛:麦氏点压痛，随阑尾位置变异而改变麦氏点

13、压痛，随阑尾位置变异而改变但但始终固定在一个位置始终固定在一个位置有时早期腹痛尚未转移，右下腹已有压痛有时早期腹痛尚未转移，右下腹已有压痛8腹膜刺激征腹膜刺激征:腹肌紧张、反跳痛腹肌紧张、反跳痛(Blumberg征征)、肠鸣音减弱、肠鸣音减弱8右下腹包块右下腹包块:阑尾周围脓肿，边界不清、有触痛阑尾周围脓肿，边界不清、有触痛15/50特殊检查特殊检查8结肠充气试验结肠充气试验(Rovsing试验试验)8腰大肌试验腰大肌试验:左侧卧位左侧卧位右下肢过伸右下肢过伸右下腹痛右下腹痛阑尾在盲肠后位。阑尾在盲肠后位。8闭孔内肌试验闭孔内肌试验:仰卧位仰卧位右髋右膝屈曲右髋右膝屈曲90向内旋转向内旋转右下

14、腹痛右下腹痛阑尾阑尾靠近闭孔内肌。靠近闭孔内肌。8直肠指诊直肠指诊:直肠右前方触痛。可触及痛性肿块直肠右前方触痛。可触及痛性肿块(盆腔脓肿盆腔脓肿)。16/50辅助检查辅助检查8血常规血常规: WBC计数计数，中性升高，中性升高8B超声波超声波: 脓肿包块脓肿包块、盆腔渗液、阑尾增粗、壁厚；盆腔渗液、阑尾增粗、壁厚； 不能改善诊断率和穿孔率；诊断作用低于临床观察；不能改善诊断率和穿孔率；诊断作用低于临床观察； 在疑难病例作鉴别诊断，如女性附件。在疑难病例作鉴别诊断，如女性附件。8CT: 确诊达确诊达98%，但实用性小，费用高。，但实用性小，费用高。8腹部腹部X光光: 右腰大肌阴影消失，右下腹密

15、度增加或液体潴留影。右腰大肌阴影消失，右下腹密度增加或液体潴留影。 特异性阑尾粪石影。钡灌肠诱发阑尾穿孔仅鉴别时。特异性阑尾粪石影。钡灌肠诱发阑尾穿孔仅鉴别时。8腹腔镜、腹穿腹腔镜、腹穿17/504.诊断诊断8转移性右下腹痛转移性右下腹痛8右下腹固定压痛右下腹固定压痛8腹膜刺激征腹膜刺激征8辅助检查辅助检查:WBC、N8先痛后吐再发烧，右下腹痛最重要。先痛后吐再发烧，右下腹痛最重要。8检查不忘直肠诊，化验先做白细胞。检查不忘直肠诊，化验先做白细胞。18/505.鉴别鉴别与内科急腹症的鉴别与内科急腹症的鉴别8右下肺炎和胸膜炎右下肺炎和胸膜炎: 反射性引起右下腹痛。但常有咳嗽、咳痰及胸痛等呼吸道反

16、射性引起右下腹痛。但常有咳嗽、咳痰及胸痛等呼吸道症状，胸部体征如呼吸音改变及湿罗音等。腹部体征不明症状，胸部体征如呼吸音改变及湿罗音等。腹部体征不明显，右下腹压痛不存在。胸部显，右下腹压痛不存在。胸部X线确诊。线确诊。8急性肠系膜淋巴结炎急性肠系膜淋巴结炎: 多见儿童上感后，表现为右下腹痛及压痛。但伴有高烧，多见儿童上感后，表现为右下腹痛及压痛。但伴有高烧，腹痛压痛较为广泛，有时可触到肿大的淋巴结。腹痛压痛较为广泛，有时可触到肿大的淋巴结。8局限性回肠炎局限性回肠炎: 20-30岁青年人多见。急性期病变肠管充血、水肿刺激右下岁青年人多见。急性期病变肠管充血、水肿刺激右下腹壁层腹膜出现腹痛及压痛

17、。位置局限于回肠，无转移性腹壁层腹膜出现腹痛及压痛。位置局限于回肠，无转移性腹痛的特点，腹部体征广泛，可触及肿大之肠管。可伴腹腹痛的特点，腹部体征广泛，可触及肿大之肠管。可伴腹泻，大便检查成分异常。泻，大便检查成分异常。19/50与妇产科急腹症的鉴别与妇产科急腹症的鉴别8右侧输卵管妊娠右侧输卵管妊娠:右侧宫外孕破裂腹腔内出血刺激右下腹而腹痛。但有停经早右侧宫外孕破裂腹腔内出血刺激右下腹而腹痛。但有停经早孕史，发病前可有阴道出血。病人腹痛后有内出血及休克。孕史，发病前可有阴道出血。病人腹痛后有内出血及休克。妇科阴道内有血液，子宫稍大伴触痛，右侧附件肿大和后穹妇科阴道内有血液，子宫稍大伴触痛，右侧

18、附件肿大和后穹窿穿刺有血等。窿穿刺有血等。8卵巢囊肿扭转卵巢囊肿扭转:有盆腔包块史，突发阵发性绞痛，可伴轻度休克。妇科能触有盆腔包块史，突发阵发性绞痛，可伴轻度休克。妇科能触到囊性包块有触痛，到囊性包块有触痛，B超证实有囊性包块。超证实有囊性包块。8卵巢滤泡破裂卵巢滤泡破裂:未婚女青年，月经后两周发病，因腹腔内出血引起右下腹痛。未婚女青年，月经后两周发病，因腹腔内出血引起右下腹痛。体征轻，腹穿可抽血。体征轻，腹穿可抽血。8急性附件炎急性附件炎:已婚妇女，白带过多，发病多在月经之前。妇科可见阴道脓已婚妇女，白带过多，发病多在月经之前。妇科可见阴道脓性分泌物，子宫两侧触痛明显，右侧附件有触痛性肿物

19、。性分泌物，子宫两侧触痛明显，右侧附件有触痛性肿物。2004.3.1资中球溪镇外科医生姚俊生资中球溪镇外科医生姚俊生20/50与外科急腹症的鉴别与外科急腹症的鉴别8溃疡病急性穿孔溃疡病急性穿孔: 穿孔后胃内容物流注右髂窝，引起右下腹急性腹痛。但多有穿孔后胃内容物流注右髂窝，引起右下腹急性腹痛。但多有溃疡病史，多有暴饮暴食诱因，发病突然且腹痛剧烈。查体溃疡病史，多有暴饮暴食诱因，发病突然且腹痛剧烈。查体腹肌强直如木板，腹膜刺激征剑突下最明显。腹肌强直如木板，腹膜刺激征剑突下最明显。X线游离气体，线游离气体，腹穿有出消化道液体。腹穿有出消化道液体。8急性胆囊炎、胆石症急性胆囊炎、胆石症: 胆囊炎常

20、有胆绞痛史，伴右肩背放散痛。检查可有莫菲氏征，胆囊炎常有胆绞痛史，伴右肩背放散痛。检查可有莫菲氏征，可触及肿大胆囊，可触及肿大胆囊，B超胆囊肿大和结石声影。超胆囊肿大和结石声影。8右侧输尿管结石右侧输尿管结石: 绞痛沿输尿管向外阴大腿内侧放散。右下腹压痛和肌紧张不绞痛沿输尿管向外阴大腿内侧放散。右下腹压痛和肌紧张不太明显，腹平片可发现阳性结石，而尿常规有大量红细胞。太明显，腹平片可发现阳性结石，而尿常规有大量红细胞。8急性美克尔憩室炎急性美克尔憩室炎: 先天畸形位于回肠末端。当阑尾炎术中阑尾基本正常时，应先天畸形位于回肠末端。当阑尾炎术中阑尾基本正常时，应仔细检查末段回肠至少仔细检查末段回肠至

21、少1米，以免遗漏发炎的憩室。米，以免遗漏发炎的憩室。21/50胆囊穿孔误诊为急性阑尾炎胆囊穿孔误诊为急性阑尾炎1例例8病历报告病历报告:患者，男性，患者，男性，38岁，农民。因劳累及高脂餐岁，农民。因劳累及高脂餐饮食后出现上腹部疼痛伴恶心、呕吐及腹泻，转移性饮食后出现上腹部疼痛伴恶心、呕吐及腹泻，转移性右下腹痛右下腹痛8h来诊，拟诊急性阑尾炎收入院。人院前曾来诊，拟诊急性阑尾炎收入院。人院前曾在当地卫生院诊断为急性胃肠炎，给予庆大、山莨菪在当地卫生院诊断为急性胃肠炎，给予庆大、山莨菪碱等治疗，未见好转，既往有胆结石病史碱等治疗，未见好转，既往有胆结石病史5年。年。8体检体检:T38，P88/m

22、in，BP16/11kPa，急性痛苦面容，急性痛苦面容，神清，心肺未见异常，腹部平坦，莫非征阳性，右下神清，心肺未见异常，腹部平坦，莫非征阳性，右下腹麦氏点压痛及反跳痛并有轻度肌紧张，肝脾肋下未腹麦氏点压痛及反跳痛并有轻度肌紧张，肝脾肋下未触及，肠鸣音触及，肠鸣音23/min。8化验化验:WBC12.4109/L，N86%，L14%，诊断为急性诊断为急性阑尾炎，经右腹直肌外缘切口入腹可见黄色液体，阑阑尾炎，经右腹直肌外缘切口入腹可见黄色液体，阑尾正常，考虑胆汁外溢，后将切口向上延伸至胆囊显尾正常，考虑胆汁外溢，后将切口向上延伸至胆囊显露，胆囊底见一露，胆囊底见一0.2cm0.3cm破口，行胆囊

23、切除术，破口，行胆囊切除术，腹腔内清洗及引流，术后腹腔内清洗及引流，术后20d痊愈出院。痊愈出院。22/50胆囊穿孔误诊为急性阑尾炎胆囊穿孔误诊为急性阑尾炎1例例8胆囊穿孔误诊为急性阑尾炎少见，而胆囊穿孔早期疼胆囊穿孔误诊为急性阑尾炎少见，而胆囊穿孔早期疼痛往往局限于右上腹及上腹部，有时放射至右肩部，痛往往局限于右上腹及上腹部，有时放射至右肩部，如病情未得到及时控制可形成腹膜炎、发热、甚至休如病情未得到及时控制可形成腹膜炎、发热、甚至休克等一系列症状。患者原有胆结石病史，加上劳累及克等一系列症状。患者原有胆结石病史，加上劳累及高脂餐饮食这一诱因，起病后出现右下腹麦氏点压痛高脂餐饮食这一诱因，起

24、病后出现右下腹麦氏点压痛及反跳痛，是由于胆囊破溃后胆汁外溢流人右下腹刺及反跳痛，是由于胆囊破溃后胆汁外溢流人右下腹刺激腹膜所致，故误诊为急性阑尾炎。激腹膜所致，故误诊为急性阑尾炎。8从本例误诊中，以下几点应引以为戒从本例误诊中，以下几点应引以为戒:对急腹症患者对急腹症患者在未确诊之前应慎用止痛剂，以免延误诊断；应常在未确诊之前应慎用止痛剂，以免延误诊断；应常规行规行X线腹部透视或立位腹部平片，若见膈下游离气线腹部透视或立位腹部平片，若见膈下游离气体即可考虑腹腔内脏器穿孔的可能；对急腹症患者体即可考虑腹腔内脏器穿孔的可能；对急腹症患者诊断未明确者应常规进行腹腔诊断性穿刺；诊断未明确者应常规进行腹

25、腔诊断性穿刺；B型超型超声检查有助于急腹症的诊断。声检查有助于急腹症的诊断。23/506.处理原则处理原则8原则原则急性单纯性阑尾炎急性单纯性阑尾炎:非手术非手术中转手术。中转手术。化脓性、穿孔性阑尾炎化脓性、穿孔性阑尾炎:原则上立即手术。原则上立即手术。阑尾周围脓肿阑尾周围脓肿:非手术非手术3-6个月后仍有症状者，再考虑切除阑个月后仍有症状者，再考虑切除阑尾。保守期间如脓肿扩大并可能破溃时，应急诊引流。尾。保守期间如脓肿扩大并可能破溃时，应急诊引流。8非手术治疗非手术治疗适应症适应症:单纯性阑尾炎、阑尾脓肿、妊娠后期阑尾炎及高龄单纯性阑尾炎、阑尾脓肿、妊娠后期阑尾炎及高龄合并主要脏器病变的阑

26、尾炎。合并主要脏器病变的阑尾炎。基础基础:休息、禁食、补液、对症。休息、禁食、补液、对症。抗菌抗菌:广谱广谱(氨苄氨苄)、抗厌氧菌、抗厌氧菌(灭滴灵灭滴灵)。中药中药:内服、外敷。外敷适用于阑尾周围脓肿，如四黄散内服、外敷。外敷适用于阑尾周围脓肿，如四黄散(大大黄、黄连、黄芩和黄柏黄、黄连、黄芩和黄柏)或或大蒜芒硝大蒜芒硝。针刺针刺:足三里、阑尾穴，强刺激。足三里、阑尾穴，强刺激。24/50手术治疗手术治疗 8适应症适应症:各类急慢性阑尾炎各类急慢性阑尾炎阑尾脓肿保守阑尾脓肿保守3个月后及非手术无效者。个月后及非手术无效者。8手术方法手术方法: :切口切口: :麦氏切口、横切口、探查切口；麦氏

27、切口、横切口、探查切口；寻找阑尾寻找阑尾: :沿结肠带；沿结肠带；切断阑尾系膜、缝荷包；切断阑尾系膜、缝荷包；处理阑尾根部处理阑尾根部: :三棒三棒( (石炭酸、酒精、生理盐水石炭酸、酒精、生理盐水) )；顺行和逆行顺行和逆行: :先切系膜再切根部为顺行，反之先切系膜再切根部为顺行，反之；放置引流放置引流: :是否引流视腹腔情况而定。是否引流视腹腔情况而定。25/50阑尾切除图解阑尾切除图解逆行切除阑尾逆行切除阑尾27/50特殊情况下的阑尾切除术特殊情况下的阑尾切除术 8阑尾在阑尾在腹膜后腹膜后并粘连固定，不能按常规方法切除，而并粘连固定，不能按常规方法切除，而应应打开后腹膜打开后腹膜行行逆行

28、切除逆行切除方法，即先在根部切断阑尾，方法，即先在根部切断阑尾，残端包埋后再分段切断阑尾系膜，切除整个阑尾。残端包埋后再分段切断阑尾系膜，切除整个阑尾。8盲肠壁炎性水肿严重，用间断浆肌层内翻缝合方法埋盲肠壁炎性水肿严重，用间断浆肌层内翻缝合方法埋入阑尾残端。入阑尾残端。8阑尾炎性水肿很重，脆弱易于撕碎，根部又无法钳夹阑尾炎性水肿很重，脆弱易于撕碎，根部又无法钳夹结扎时，可用盲肠壁的荷包缝合，将未能结扎的阑尾结扎时，可用盲肠壁的荷包缝合，将未能结扎的阑尾残端内翻埋入盲肠腔内，外加间断浆肌层内翻缝合。残端内翻埋入盲肠腔内，外加间断浆肌层内翻缝合。 28/50腹腔镜阑尾切除术腹腔镜阑尾切除术1.可吸

29、收夹夹闭阑尾系膜可吸收夹夹闭阑尾系膜2.夹闭后剪断系膜夹闭后剪断系膜3.圈套器套扎阑尾根部圈套器套扎阑尾根部4.剪断阑尾剪断阑尾29/50阑尾切除术的并发症阑尾切除术的并发症8切口感染切口感染:最常见。多因手术污染切口、存留血肿和异物、引流不畅最常见。多因手术污染切口、存留血肿和异物、引流不畅术后术后23日日T，切口胀跳痛，红肿、压痛。应拆线引流，切口胀跳痛，红肿、压痛。应拆线引流8腹膜炎、腹腔脓肿腹膜炎、腹腔脓肿:阑尾残端结扎不牢，缝线脱落所致阑尾残端结扎不牢，缝线脱落所致术后体温持续升高，腹痛、腹胀，全身中毒症状加剧术后体温持续升高，腹痛、腹胀，全身中毒症状加剧8腹腔内出血腹腔内出血:腹痛

30、，腹胀和失血性休克，再次手术止血腹痛，腹胀和失血性休克，再次手术止血8阑尾残株炎阑尾残株炎:阑尾残端保留过长超过阑尾残端保留过长超过1cm，术后炎症复发再手术，术后炎症复发再手术8粘连性肠梗阻、粪瘘粘连性肠梗阻、粪瘘30/50三、特殊类型阑尾炎三、特殊类型阑尾炎8小儿急性阑尾炎小儿急性阑尾炎发展快，病情重。发展快，病情重。1岁内婴儿穿孔率高达岁内婴儿穿孔率高达80% 。死亡率高达死亡率高达2-3%。小儿的大网膜发育不健全，局限能力差。小儿的大网膜发育不健全，局限能力差。临床不典型临床不典型:高热、呕吐突出，也有腹泻。高热、呕吐突出，也有腹泻。上感、扁桃体炎、急性肠炎可能是诱因。上感、扁桃体炎、

31、急性肠炎可能是诱因。小儿查体常不合作。体征不明显。小儿查体常不合作。体征不明显。应立即手术切除阑尾。应立即手术切除阑尾。 31/50老年急性阑尾炎老年急性阑尾炎 8主诉不强烈、体征不典型主诉不强烈、体征不典型:腹痛不明显，常无转移特腹痛不明显，常无转移特点。已穿孔刺激征也不明显。有时右下腹已出现包块，点。已穿孔刺激征也不明显。有时右下腹已出现包块，临床很似回盲部肿瘤。临床很似回盲部肿瘤。8临床表现轻而病理改变重。临床表现轻而病理改变重。8老年人阑尾壁薄，阑尾动脉硬化，穿孔率高。老年人阑尾壁薄，阑尾动脉硬化，穿孔率高。8老年人大网膜已萎缩，穿孔后炎症不易局限。老年人大网膜已萎缩，穿孔后炎症不易局

32、限。8死亡率较高，随年龄的增大而增高。死亡率较高，随年龄的增大而增高。8高龄不是手术的禁忌症。高龄不是手术的禁忌症。8但伴心血管疾病、糖尿病，应注意处理。但伴心血管疾病、糖尿病，应注意处理。32/50妊娠期急性阑尾炎妊娠期急性阑尾炎 8胎儿死亡约胎儿死亡约20。妊妇死亡。妊妇死亡2。8随增大子宫阑尾尖端呈反时针旋转。压痛点上移。随增大子宫阑尾尖端呈反时针旋转。压痛点上移。8盆腔器官充血，穿孔机会多。易流产、早产。盆腔器官充血，穿孔机会多。易流产、早产。8大网膜上移，炎症不易局限。大网膜上移，炎症不易局限。8腹膜刺激征不明显，容易误诊。腹膜刺激征不明显，容易误诊。8妊娠妊娠6月内，急诊切除阑尾。

33、月内，急诊切除阑尾。8围手术期用黄体酮、不用腹腔引流。围手术期用黄体酮、不用腹腔引流。8抗生素应用注意对胎儿影响。抗生素应用注意对胎儿影响。8临产期并发穿孔、全身感染重可剖宫产切除阑尾。临产期并发穿孔、全身感染重可剖宫产切除阑尾。图图 妊娠期阑尾的位置妊娠期阑尾的位置最低点为妊娠二个月最低点为妊娠二个月最高点为妊娠八个月最高点为妊娠八个月33/50异位急性阑尾炎异位急性阑尾炎 8低位低位(盆腔位盆腔位):腹痛部位及压痛均较低，肌紧张较轻。腹痛部位及压痛均较低，肌紧张较轻。可出现直肠或膀胱刺激症状。应手术。可出现直肠或膀胱刺激症状。应手术。8高位高位(肝下位肝下位):先天性肠道旋转下降不全时，盲

34、肠和阑尾可停留于肝下。腹先天性肠道旋转下降不全时，盲肠和阑尾可停留于肝下。腹痛、压痛和肌紧张均局限于右上腹，临床上常误为急性胆囊痛、压痛和肌紧张均局限于右上腹，临床上常误为急性胆囊炎。如炎。如B超证实胆囊大小正常，轮廓清晰，胆囊腔内无异物超证实胆囊大小正常，轮廓清晰，胆囊腔内无异物回声时，应考虑高位阑尾炎，急诊切除阑尾。回声时，应考虑高位阑尾炎，急诊切除阑尾。8左侧急性阑尾炎左侧急性阑尾炎:转移性左下腹痛，压痛和肌紧张也局限于左髓窝。转移性左下腹痛，压痛和肌紧张也局限于左髓窝。34/50四、慢性阑尾炎四、慢性阑尾炎chronic appendicitis 8 多由急性演变而来。多由急性演变而来

35、。8 多有粪石虫卵多有粪石虫卵、扭曲粘连、淋巴结增生。扭曲粘连、淋巴结增生。8 阑尾壁纤维化、增厚、慢性炎性细胞浸润，管腔狭窄。阑尾壁纤维化、增厚、慢性炎性细胞浸润，管腔狭窄。8 急性发作、反复发作史。急性发作、反复发作史。8 常发右下腹痛。常发右下腹痛。8 右下腹压痛是唯一体征。右下腹压痛是唯一体征。8 钡灌阑尾不充盈或充盈不全，阑尾腔不规则，钡灌阑尾不充盈或充盈不全，阑尾腔不规则，72小时后有钡剂小时后有钡剂残留为特征。残留为特征。8 手术是唯一有效治疗。手术是唯一有效治疗。8 病理学和临床慢性阑尾炎并不总是相符。病理学和临床慢性阑尾炎并不总是相符。8 最后诊断不是病理，而是手术后症状的完

36、全解除。最后诊断不是病理，而是手术后症状的完全解除。8 术后仍有症状不能轻易地按术后肠粘连对症治疗。术后仍有症状不能轻易地按术后肠粘连对症治疗。 35/50五、阑尾炎的护理五、阑尾炎的护理81.护理评估护理评估8术前评估术前评估:健康史及相关因素健康史及相关因素:一般情况、现病史一般情况、现病史(腹痛病因诱因、腹痛腹痛病因诱因、腹痛部位特点、腹痛性质部位特点、腹痛性质)、既往史。、既往史。身体状况身体状况:局部局部麦氏点有无固定压痛麦氏点有无固定压痛、有无腹膜刺激征及特殊、有无腹膜刺激征及特殊检查情况。全身有无感染中毒发热、直肠刺激症状、有无合检查情况。全身有无感染中毒发热、直肠刺激症状、有无

37、合并症等。辅助检查如并症等。辅助检查如WBC有无升高。有无升高。心理社会支持心理社会支持:有无焦虑不安、手术准备、疾病相关知识。有无焦虑不安、手术准备、疾病相关知识。8术后评估术后评估:手术类型及术中情况手术类型及术中情况:有无化脓穿孔、有无积脓、有无引流。有无化脓穿孔、有无积脓、有无引流。手术切口手术切口:切口有无红肿、渗液。引流液情况。切口有无红肿、渗液。引流液情况。36/502.护理诊断护理诊断8疼痛疼痛: : 阑尾炎刺激腹膜。阑尾炎刺激腹膜。8潜在并发症潜在并发症: : 切口感染、腹腔脓肿。切口感染、腹腔脓肿。37/503.护理措施护理措施83.1减轻控制疼痛减轻控制疼痛: :卧位卧位

38、: :半卧或斜坡卧位、指导节律深呼吸放松减轻疼痛。半卧或斜坡卧位、指导节律深呼吸放松减轻疼痛。饮食饮食: :术前禁食，必要时胃肠减压。非手术饮食宜清淡。术前禁食，必要时胃肠减压。非手术饮食宜清淡。药物止痛药物止痛: :诊断明确而剧烈疼痛者遵医嘱解痉止痛。诊断明确而剧烈疼痛者遵医嘱解痉止痛。控制感染控制感染: :遵医嘱用足量有效抗菌药。遵医嘱用足量有效抗菌药。38/503.2并发症的预防和护理并发症的预防和护理8腹腔脓肿的预防和护理腹腔脓肿的预防和护理: :体位体位: :半坐卧位。半坐卧位。保持引流管通畅保持引流管通畅: :妥善固定、确保通畅有效引流。妥善固定、确保通畅有效引流。控制感染控制感染

39、: :遵医嘱用足量敏感抗菌药。遵医嘱用足量敏感抗菌药。加强观察加强观察: :术前观察腹部症状体征。术后密观体温，如术后术前观察腹部症状体征。术后密观体温，如术后5-5-7 7天体温下降后又升高且伴腹痛、腹胀、肌紧张或包块提示天体温下降后又升高且伴腹痛、腹胀、肌紧张或包块提示脓肿形成。脓肿形成。及时处理脓肿及时处理脓肿: :超声引导穿刺抽脓、冲洗或置管引流，必要时超声引导穿刺抽脓、冲洗或置管引流，必要时手术切开引流。手术切开引流。8切口感染的预防和护理切口感染的预防和护理: :切口护理切口护理: :定期更换敷料，有渗液及时更换，保持清洁干燥。定期更换敷料，有渗液及时更换，保持清洁干燥。用抗菌药用

40、抗菌药: :化脓、坏疽或穿孔阑尾炎用敏感药。化脓、坏疽或穿孔阑尾炎用敏感药。观察观察: :术后术后2-32-3天，切口红肿、压痛、波动感伴体温升高。天，切口红肿、压痛、波动感伴体温升高。及时处理及时处理: :穿刺抽脓培养、拆线引流、定期及时换药。穿刺抽脓培养、拆线引流、定期及时换药。39/50病案病案18患儿，男，患儿，男，10岁岁,主诉主诉:腹痛腹痛2天天,加重加重3 小时。病史小时。病史:2天天前患儿不明原因出现上腹疼痛，呈隐痛，无腹泻、发前患儿不明原因出现上腹疼痛，呈隐痛，无腹泻、发烧，烧，12小时后，疼痛转为右下腹，当地医院经输液，小时后，疼痛转为右下腹，当地医院经输液，静滴氨苄、庆大

41、，服中药等，未见好转，静滴氨苄、庆大，服中药等，未见好转，3小时前腹痛小时前腹痛加剧，并逐渐扩散全腹，转来我院。患儿纳差，大小加剧，并逐渐扩散全腹，转来我院。患儿纳差，大小便正常。检查便正常。检查:T39.9,P108次次/分，分，R27次次/分，分，BP13/8kpa，腹平坦，腹式呼吸减弱，未见肠型及蠕腹平坦，腹式呼吸减弱，未见肠型及蠕动波，全腹有压痈，反跳痛和肌紧张，以右下腹为甚动波，全腹有压痈，反跳痛和肌紧张，以右下腹为甚, 肝脾未扪及，肝浊音界存在，移浊为阳性，肠鸣音减肝脾未扪及，肝浊音界存在，移浊为阳性，肠鸣音减弱。血常规弱。血常规:RBC4.81012/L，WBC29109/L，N

42、90%，L10%。尿常规尿常规:色黄、清亮、酸性、色黄、清亮、酸性、RBC(+)，WBC(-)尿蛋白尿蛋白(-) X线线:胸、腹透未见异常。胸、腹透未见异常。81.诊断，写出依据诊断，写出依据 2.治疗原则，治疗原则， 拟定术前准备拟定术前准备40/50病案病案28男，男，65岁。岁。2天前脐周持续性胀痛，伴恶心、呕吐，天前脐周持续性胀痛，伴恶心、呕吐，呕吐为胃内容物。呕吐为胃内容物。12小时后腹痛转移到右下腹，伴发小时后腹痛转移到右下腹，伴发热。热。8PE:T38,P 120次次/分分,Bp 150/80mmHg。腹稍胀，未腹稍胀，未见肠型及胃肠蠕动波，腹肌紧张，满腹压痛及反跳痛，见肠型及胃

43、肠蠕动波，腹肌紧张，满腹压痛及反跳痛，以右下腹更明显，肾区无叩击痛，肝浊音界存在，肠以右下腹更明显，肾区无叩击痛，肝浊音界存在，肠鸣音鸣音12次次/分。分。8辅助检查辅助检查:WBC15109/L，N82%。右下腹穿刺抽出右下腹穿刺抽出黄色稀脓液黄色稀脓液3ml，略带臭气。腹部透视未见膈下游离略带臭气。腹部透视未见膈下游离气体影。气体影。 41/50病案病案38 男男,40岁岁,主诉主诉:右下腹突然剧痛持续右下腹突然剧痛持续18小时。现病史小时。现病史:患者在入院患者在入院前一天晚上饮酒饱餐后前一天晚上饮酒饱餐后3-4小时小时,因右下腹突然剧痛而醒。疼痛因右下腹突然剧痛而醒。疼痛呈持续性呈持续

44、性,刀割样。伴恶心刀割样。伴恶心,呕吐数次呕吐数次,吐出物为食物和酸水吐出物为食物和酸水,但无但无咖啡色物和鲜血咖啡色物和鲜血,腹痛很快扩展到全腹后略有缓解腹痛很快扩展到全腹后略有缓解,但仍以右下但仍以右下腹为主。发病后患者自觉畏寒发热腹为主。发病后患者自觉畏寒发热,始终无肛门排气排便始终无肛门排气排便,小便小便无异常。无异常。18小时后转来我院。既往史小时后转来我院。既往史:无右下腹疼痛病史无右下腹疼痛病史,但有但有反复发作的中上腿疼痛及呕酸、嗳气史反复发作的中上腿疼痛及呕酸、嗳气史6年年,服服“ 胃痛药胃痛药” 或少或少量食物能缓解量食物能缓解,无黑便及呕血史。无黑便及呕血史。8 检查检查

45、:T38.5,P88次次/分分,BP15.96/10.64KPa 。腹部轻度膨隆。腹部轻度膨隆,全腹肌紧张、拒全腹肌紧张、拒按按,明显压痛及反跳痛明显压痛及反跳痛,以右下腹为明显以右下腹为明显,肝脾扪诊不满意。肝浊音界消失。移肝脾扪诊不满意。肝浊音界消失。移动性浊音可疑动性浊音可疑,未闻及肠鸣音。肾区及腰背部无叩痛未闻及肠鸣音。肾区及腰背部无叩痛,四肢、脊柱正常四肢、脊柱正常,肛指检肛指检查查:直肠窝饱满未扪及肿块直肠窝饱满未扪及肿块,右侧触痛明显。化验右侧触痛明显。化验:血血:WBCl1.8109/L,中性粒中性粒细胞细胞10.8109/L,淋巴细胞淋巴细胞0.9109/L 。腹部透视。腹部

46、透视:全部肠曲明显充气全部肠曲明显充气, 未见肠未见肠腔积液腔积液,膈下游离气体可疑。膈下游离气体可疑。8 1.诊断及依据诊断及依据. 2. 请写出手术前准备要点。请写出手术前准备要点。R 1.弥漫性腹膜炎弥漫性腹膜炎 胃十胃十二指肠溃疡穿孔可能性二指肠溃疡穿孔可能性大大 不除外急性坏疽性不除外急性坏疽性阑尾炎穿孔可能阑尾炎穿孔可能R 2.禁食补液胃肠减压半卧禁食补液胃肠减压半卧位抗生素术前常规位抗生素术前常规42/50病案病案48张某，女，张某，女，17岁，下腹部疼痛岁，下腹部疼痛4天，寒战、发热天，寒战、发热2天。病史天。病史:患者患者入院前入院前4天吃生黄瓜后天吃生黄瓜后4小时感脐周及脐

47、下腹部持续隐痛，小时感脐周及脐下腹部持续隐痛，8小时小时后疼痛转到右下腹，以后疼痛逐渐加重并伴有寒战、发热后疼痛转到右下腹，以后疼痛逐渐加重并伴有寒战、发热2天，天，曾服用土霉素，肌注庆大霉素等治疗无好转，起病后未解大便，曾服用土霉素，肌注庆大霉素等治疗无好转，起病后未解大便，恶心，无呕吐，无尿急、尿痛和尿频症状。既往体健，无右下恶心，无呕吐，无尿急、尿痛和尿频症状。既往体健，无右下腹痛史。腹痛史。8检查检查:T39.5，P100次次/分，分，R20次次/分，分，BP14/10kpa，一般情况一般情况良好。发育营养中等，咽无充血，全身无出血点，皮肤巩膜无良好。发育营养中等，咽无充血，全身无出血

48、点，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不肿大，心肺无特殊。腹平坦，柔软，肝脾黄染，浅表淋巴结不肿大，心肺无特殊。腹平坦，柔软，肝脾未扪及，脐下及右下腹均有压痈，轻度肌紧张，反跳痛可疑，未扪及，脐下及右下腹均有压痈，轻度肌紧张，反跳痛可疑，肠鸣音正常，无移动性浊音，脊柱四肢、神经系统无异常肠鸣音正常，无移动性浊音，脊柱四肢、神经系统无异常 。8血常规血常规:RBC3.61012/L，Hb98g/L，WBC19.8109/L，N80%，L14%，单单核核6%。尿常规。尿常规()，血淀粉酶，血淀粉酶110U(索氏法索氏法)。8入院后肌注青霉素庆大输液等治疗，腹痛未减轻，次日出现腹泻，大便入院后肌注青霉素庆大

49、输液等治疗，腹痛未减轻，次日出现腹泻，大便78次次/日，呈粘液稀便。全腹广泛压痛，中度肌紧张，反跳痛明显，尤以右下腹日，呈粘液稀便。全腹广泛压痛，中度肌紧张，反跳痛明显，尤以右下腹明显。直肠指检前壁有触痛及饱满感。明显。直肠指检前壁有触痛及饱满感。81.本病的诊断本病的诊断 2.若需手术，拟定术前准备工作若需手术，拟定术前准备工作8急性坏疽性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎、盆腔脓肿急性坏疽性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎、盆腔脓肿43/50病历摘要病历摘要8男性，男性，18岁，以急性右腹痛岁，以急性右腹痛18小时来院急诊。右腹痛小时来院急诊。右腹痛逐渐加剧难忍，后有恶心，未呕吐，未进食。逐渐加剧难忍，后有恶心，未

50、呕吐，未进食。8入院体检入院体检:P80次次/分，分，T37.5，右下腹有压痛点。右下腹有压痛点。8诊断为急性阑尾炎收入住院。诊断为急性阑尾炎收入住院。 44/50提问提问: :一般诊断急性阑尾炎，以下哪一般诊断急性阑尾炎，以下哪些观点正确？些观点正确？ 8年龄的两极发病率较低年龄的两极发病率较低8腹痛以前先有恶心呕吐腹痛以前先有恶心呕吐8先在上腹或脐周疼痛，范围模糊先在上腹或脐周疼痛，范围模糊8腹痛的同时有低热腹痛的同时有低热8腹痛开始麦氏点即有压痛腹痛开始麦氏点即有压痛8典型表现是先有腹痛、继有恶心、低热，再有麦氏点压痛典型表现是先有腹痛、继有恶心、低热，再有麦氏点压痛8体温多在体温多在3

51、8.5以上以上8WBC计数多在计数多在1015109/L范围范围8急性阑尾炎穿孔可在起病急性阑尾炎穿孔可在起病24小时内发生小时内发生8不典型阑尾炎表现约占总发病率不典型阑尾炎表现约占总发病率20%8检查提示检查提示:病员有典型临床表现，病员有典型临床表现，WBC计数为计数为12.5109/L，麦麦氏点压痛恒定和明显。诊断确定为急性阑尾炎。氏点压痛恒定和明显。诊断确定为急性阑尾炎。8 1.3.5.6.8.9.1045/50提问提问: :急性阑尾炎治疗时，以下哪急性阑尾炎治疗时，以下哪些观点正确？些观点正确？ 8除个别特殊情况外，原则上应进行非手术疗法除个别特殊情况外，原则上应进行非手术疗法8非

52、手术疗法治愈后，绝大多数病人不复发非手术疗法治愈后，绝大多数病人不复发8除个别特殊情况外，原则上应进行手术治疗除个别特殊情况外，原则上应进行手术治疗8手术疗法现在的手术死亡率为手术疗法现在的手术死亡率为08手术应尽早进行手术应尽早进行8手术切口仍以麦氏切口为首选手术切口仍以麦氏切口为首选8在麦氏切口下若保护切口周围不污染，术后切口感染率很低在麦氏切口下若保护切口周围不污染，术后切口感染率很低8术前一小时内肌肉注射广谱抗生素，可减少切口感染术前一小时内肌肉注射广谱抗生素，可减少切口感染8阑尾残端荷包缝合有助于减少粘连阑尾残端荷包缝合有助于减少粘连8麦氏切口术毕均需放置卷烟引流麦氏切口术毕均需放置

53、卷烟引流8检查提示检查提示:病员行急症阑尾切除术，手术及术后经过顺利，术后病员行急症阑尾切除术，手术及术后经过顺利，术后5天拆线出院天拆线出院 83.5.6.7.8.946/50提问提问: :若阑尾穿孔和周围脓肿已数日，若阑尾穿孔和周围脓肿已数日，正确处理是什么？正确处理是什么？ 8立即安排急症阑尾脓肿切开引流术立即安排急症阑尾脓肿切开引流术8观察病人观察病人12天，监护生命体征，全身和局部临床表现天，监护生命体征，全身和局部临床表现8观察期每日检验血象变化观察期每日检验血象变化8 右下腹用中药敷包右下腹用中药敷包8若右下腹包块范围局限，不增大，腹膜刺激征减轻，继续非若右下腹包块范围局限，不增大，腹膜刺激征减轻，继续非手术治疗手术治疗8非