第二类医疗器械变更申请表_第1页
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文档简介

1、附件4申请材料目录（示范文本）厅P材料名称说明页码1第二类医疗器械经营备案变更表打印件2营业执照和组织机构代码证复印件复印件5经营场所、库房地址的地理位置图、平面图、房屋产权证明文件 或者租赁协议（附房屋产权证明文件）复印件复印件6经营设施、设备目录打印件8真实性自我保证声明打印件9授权委托书打印件第二类医疗器械经营备案变更表 （样表）企业名称备案编P备案日期组织机构代 码联系人姓名身份证号联系电话传真电子邮件笠更事项原事项交更后事项企业名称经营方式法定代表人企业负责人住 所经营场所库房地址经营范围本企业承诺所提交的全部资料真实有效，并承担一切法律责任。 同时，保证按照法律法规的要求从事医疗器

2、械经营活动。法定代表人（签字）（企业盖章）年 月 日填表说明：1.本表按照实际内容填写，不涉及的可缺项。2.本表经营范围应当按照国家食品药品监督管理部门发布的医疗器械分类目录中规定的管理类别、分类编码及名称填写。附件4企业经营设施设备目录（示范文本）填报单位： 贵港市XX科贸有限公司填报日期:年 月日序号名称规格型号精度数量用途1办公桌6办公2电话1办公3手提电脑东芝2办公4激光打印机/复印机三星1办公5传真机1办公6展示柜188cmX85cmX40crn1展小冏口口7电脑戴尔1办公8针式打印机1办公9空调1办公10分体义件柜6办公11货柜（大）190cmX90cmX41cn1仓储用12货柜（小）6仓储用13电风扇1仓储用14办公椅1仓储用15温度计1仓储用16湿度计1仓储用授权委托书委托人：工作单位：职务：联系电话：被委托人：身份证号码：工作单位：职务：联系电话：手机：兹 委 托 在 食 品 药 品 监 督 管 理 局 办 理 事宜。授权范围： 1 、接受行政机关依法告知的权利。 2 、代为提交申请材料、更正、补正、补充材料的权利。 3 、代理申请人行政许可审查中的陈述和申辩的权利。 4、签收 批件的权利。 5、其他权利。委托期限自年 月 日至 年 月 日。（

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