ECMO成组计划培训资料

1、ECMO成组计划精品文档旦冃景急性呼吸窘迫综合征（ARDS是由感染、创伤等诱发的全身炎症反应 综合征在肺部的表现，是多器官功能障碍综合征的一个组成部分， 晚期多并发多脏器功能衰竭（MODS。ARDS台疗方法包括药物治疗， 俯卧位通气，呼吸末正压通气，高频通气等等方法 .而体外膜肺氧合 （ECMO技术，是一种持续体外生命支持疗法的手段，是将血液从体 内引到体外，经膜肺氧合再用泵将血灌人体内，替代或部分替代人 的心、肺 功能，可使患肺处于休息状态，避免严重低氧血症时 高机械通气条件造成的呼吸机相关肺损伤，具有机械通气所无法比 拟的优势收集于网络，如有侵权请联系管理员删除简介20世纪60年代末，有人

2、尝试用体外心肺支持技术治疗呼衰，并提 出ECMO勺概念。ECMc是将血液从体内引流到体外，经人工膜肺氧 合后，再将氧合血灌注入体内，以维持机体各器官的供氧，能对严 重的可逆性呼衰患者进行长时间心肺持，使心肺得以充分的休息， 为心肺功能的恢复赢得宝贵时间。早在1972年，HiIl就成功地应用ECMO抢救了 1例24岁合并呼衰的复合伤患者。此后，ECM（逐渐 被人们所认识并在临床上，2006年成人ARDS应用ECMC生存率为 63%而普通机械通气生存率仅为 47%ARDSt义ARDS以前多称为成人呼吸窘迫综合征，现多称为急性吸吸窘迫综合征，是多种原因引起的急性呼吸衰竭，临床上以呼吸窘迫，顽固性低氧

3、血症和非心源性肺水肿为特征。 ARD环是一个独立的疾病， 而是一个连续的病理过程，其早期阶段为急性肺损伤 （ALI）,重度的 AII即为ARDS ARD虢期多并发多脏器功能失常综合征（MoDS）甚 至多脏衰（MOF）bECMo临床应用F igure 1Baic ECMO CirCUitPmck 闻打山BIoadLualEECM总体设计思想是利用体外循环代替自然循环，由离心泵提供血流动力，静脉血经氧合器氧合成动脉血，回注机体完成输氧功能。主要由离心泵、静脉储血器、氧合器及热交换器、动脉滚柱压力组 成。ECM的应用还包括长时间体外氧合、二氧化碳移除、心脏手术 后体外支持领域、心肺移植前后的过度。支

4、持肺脏功能，还可替代 心脏功能。其中又分为两种方式：周围静脉一动脉转流是将静脉插 管从股静脉置人，插管向上延伸至右房，引出静脉血在氧合器中氧 合，经泵从股动脉或颈动脉注入体内。此法可将 80%回心血流引至 氧合器。降低肺动脉压和心脏前负荷。缺点是股动脉低部位灌注使 上半身的冠状动脉和脑组织得不到充分的灌注。中心静脉一动脉转 流是目前最常用的方法。经右颈内静脉插管至右房将血流引流至氧合器，氧合血通过颈 动脉插管至主动脉弓输入体内。主要特点为体外循环注入的氧合血 可替代衰竭的心脏功能。静脉一静脉模式：可部分替代肺脏功 能.最早的方法是将股静脉插管延伸至下腔静脉近右房处，引出血 液经氧合后从颈内静脉

5、输入。此法不能提供充分的氧合血。心脏的 前负荷不能有效降低，需要较高的氧浓度和高流量的机械呼吸才能 维持机体的氧供。近年来提倡用单根双腔管进行转流，将特制双腔 管经颈内静脉插入.导管近端管腔开口于腔静脉或右心房，用于引 流静脉血，导管远端管腔开口于右心室.用于回输氧合血。2护理2. 1 ECMO台疗的护理2. 1. 1 ECMCt路的管理置入股静脉及颈内静脉导管后，在导穿 刺处皮肤及距离穿刺处IO-15em对导管进行外科缝线固定后用无菌 纱布覆盖，由责任护士进行床边交接班，每天穿刺部位换药时认真 检查导管的位置、测量导管外露长度和固定情况，以防止脱管的发 生。患者更换体位前先检查导管固定情况，

6、再由 35名护士协作 进行轴性翻身，并注意保护管路防止脱出；如患者出现躁动，可使 用约束带对患者双上肢及置管侧下肢进行保护性约束，必要时遵医 嘱使用镇静剂（咪唑安定35m加或丙泊酚注射液2030rag / h）持 续静脉泵入。尽量不在管路中连接输液管路进行输液、抽血等操作，以避免出现出血或空气栓塞等，如需对管路进行操作，必须先停止血泵、夹闭前后端管路后再行操作。2 . 1. 2 ECMOE力及血流量监测泵前压力。测量由股静脉导管 将血液引出体外的压力，反映静脉引流是否通畅，要求负压在 30mmH以内，如出现引出血流不畅，可见管路抖动、血流量下降， 负压30mmH时可导致溶血。泵前压力超出正常范

7、围可能的原因有 导管位置不当、机体容量不足等。出现压力报警应立即查找原因， 调整导管位置或补充机体容量。氧合器前压力。测量氧合器前的 压力，一般以不超过30OmmHg压力过高提示氧合器内有血栓形成可造成溶血，应考虑更 换氧合器。ECMO治疗开始第I天由护士与值班医生分别每小时记录 1次泵前与氧合器前压力变化，Id以后每3h记录1次。2. 1. 3抗凝监测 进行ECMO台疗时因血液引出体外后需与管路、 氧合器等大量非生理性的异物表面接触，因此必须采用全身肝素化 的方法进行抗凝治疗。在进行抗凝治疗的过程中应密切监测活化凝 血时间(ACT)值，并及时调整肝素用量，以预防血栓形成或出血。具 体方法为：

8、置管前静脉注射负荷剂量肝素 100U&g ECMO运行期间持 续静脉泵入肝素每小时30-60Ukg ,同时每2,-6h监测1次ACT 并根据ACT值调整肝素用量，使ACT维持在180-220s ,有活动性出 血时，将ACT控制在140-160s。采用多功能医用凝血自动测定仪 (HEMoCHRO由经严格培训后的责任护士按照操作流程进行操作，为 了不影响测试的结果，抽取患者静脉泵入肝素对侧肢体外周血0. 25 “加入ACT专用试剂条加样池内，仪器自动完成血液移取及检测并报告ACT结果。2. 2机械通气及气道监护使用ECM治疗可满足机体重要脏器和组织的氧合需求，ECMOe疗期间采用保护性通气

9、肺复张策略。尽量降低机械通气参数设置，同 时充分发挥自主呼吸的生理优势，减少机械性肺损伤和发生氧中 毒，尽早停用镇静药，以利于患者痰液引流及防止肺不张。（1）采用能发挥自主呼吸优势的模式，如双水平气道正压通气，压力支持通 气。保持吸氧浓度50% ,气道峰压30cmH20控制通气频率在 10-12次/ rain , PEEP为10 15cmH20由责任护士和呼吸治疗 师共同密切监测患者呼吸、血氧饱和度情况，每 4h监测血气指标，医生根据血气分析 结果调整呼吸机及ECM参数设置。密切监测并记录潮气量、气道 峰压、平台压、气道阻力和呼吸系统顺应性等，如出现气道峰 压30cmH20呼吸频率30次，mi

10、n ,立即通知主治医生，遵医嘱给 予镇静药或肌松药，以预防气压伤等并发症的发生。出现呼吸急 促，遵医嘱联合应用镇静药（咪唑安定持续静脉泵入5-10mgh,或 丙泊酚注射液持续静脉泵入3050m/ h）和肌松药派库溴胺10mg 静脉注射，将患者呼吸频率控制在 30次/min以下。2. 3基础护理为保证引出血流量维持在3-5L/min, ECM治疗期间置管侧肢体需 制动，患者不易进行较大幅度的翻身。为预防压疮发生采取的措施包括：术前给予骶尾、足跟、肩胛、肘关节等骨突及受压处皮肤 用增强透明贴保护。使用防压疮气垫床，在不影响患者血流动力 学稳定及ECM血流量的情况下，每24h进行1次翻身。（治疗期

11、间保持床单整洁、干燥，防止皮肤潮湿。ECMO疗期间需全身肝索化抗凝，为预防口腔、鼻腔出血和感染，每天 2次（6 : 00、18： 00）由 责任护士用棉球蘸温水清洁患者鼻腔，使用复方氯己定漱口液（500ml含氯己定0. 69,甲硝唑0. 19）20ml进行口腔冲洗与擦拭.操作时动作轻柔，防止损伤鼻腔、口腔黏膜。使用多功能口咽通气道固定气管插管，以减少对口腔黏膜及舌的损伤。2. 4并发症的监测与护理2. 4. 1出血的监测与护理常见的出血部位包括插管部位、手术切口等。气管切开部位明显渗血，置管部位出血，均使用湿棉 球蘸取凝血酶冻干粉500U或云南白药涂于气管切开部位或置管穿刺 部位，2次d,同时

12、采用油纱局部压迫止血，出现消化道出血。减 少肝索用量，使ACT控制在140 160B,同时胃管内注入：生理 盐水20ml+凝血酶500U每6h 1次。4 C生理盐水500ral+去甲 肾上腺索8rag ,每次注入80-100Inl ,每6h 1次。2. 4. 2栓塞的监测与护理每日交接班时检查并记录患者的脉搏、肢体感觉等，注意观察有无缺血、僵硬、皮肤发白等。每El交接班时使mGhsgow：评分量表评估患者意识状况，及时发现脑 血栓的形成。每46h观察ECMO循环系统内有无血栓形成，用听诊器听泵的异常声音，用手电照射整个体外循环管路，目视下，血 栓表现为管路表面颜色深暗且不随血液移动的区域，如出

13、现>5mn!勺血栓或仍在继续扩大的血栓应考虑更换 ECM系统。2. 4. 3溶血的监测与护理每4 6h检查患者尿的颜色，如出现 肉眼血尿或深茶色尿应立即通知医生。监测血浆游离血红蛋白浓 度，如有溶血应立即更换氧合器及管路，严重溶血时可行血浆置换2. 4. 4感染的监测与护理研究发现感染可降低患者的成活率，是 导致患者死亡的重要原因一。因此预防感染是ECMOB疗期重要的工作。主要措施包括：将患者置于单间病房，采用新风装置保持空 气清洁；加强消毒隔离措施，限制人员进出。避免交叉感染。 ECMO管路预冲、穿刺置管及其他各种有创操作时严格遵守无菌原 则。导管穿刺部位每天2次(6 : 00、18:

14、 00)使用聚维酮碘溶液消毒 液以穿刺点为中心进行螺旋式消毒，消毒范围大于20cmx20em消毒液待干后以无菌透明敷料覆盖，如有出血或渗出及时更换敷料，保持局部无菌干 燥。加强气道管理，注意气道湿化，及时清除呼吸道分泌物，如 患者痰液黏稠、咳嗽能力差、痰液不易吸引时进行纤维支气管镜下 吸痰，以防止痰液淤积和肺不张，预防肺部感染。遵医嘱预防性 应用抗生素，每日监测体温及白细胞计数3讨论低氧血症是ARDS患者典型的临床表现，虽然近年来机械通气技术取 得明显进步，仍有12%15%的重症ARDS患者直接死于顽固性低氧血症。ECMOl改善ARDS患者严重低氧血症，使肺处于休息状 态，等待肺组织修复，EC

15、M可纠正ARDS患者严重低氧血症，避免 肺损伤。ECMOI过体外氧合器和泵长时间进行体外循环代替或部分 代替心肺功能，维持氧合，清除 CO2 ,维持氧输送。近年来，随 着膜式氧合器、离心泵以及材料的进步， ECM对血细胞的破坏减 少，对抗凝的要求降低，使用时间明显延长。因此，ECM是真正意义的“人工肺”，可使患肺处于休息状态，避免严重低氧血症时高 机械通气条件造成的呼吸机相关肺损伤，具有机械通气所无法比拟 的优势。ECMa治疗技术的进步是ECMOt善ARDS患者预后的前提。 3小结ECM的临床应用给体外循环带来了新的理念、新的定位。当肺动脉高压继发右心衰竭同时出现低氧血症时，ECM0作为心脏的支持系统可以最好地发挥它的功能”J; ECM在心肺辅助循环中，维持血流动力学的稳定，改善病人缺氧，纠正低 氧血症，促进心肺功能的恢复方面十分有效。但对于成人呼 吸衰竭病人应用ECM目前还是有争议的。由于开展时间 不长，许