新版工作票模版

1、热力机械工作票部门 班组编号：一、工作负责人（监护人）：二、工作组成员：共人三、工作对象： 工作对象名称： 四、工作地点：工作内容：五、计划工作时间：自 年一月日时分开始，至 年月日时分结束。六、必须采取的安全措施：1、应断开下列开关、刀闸和保险等，并在操作把手（按钮）上设置"禁止合闸、有人工作"警告牌：执行复工执行12342、应关闭卜列截门、挡板（闸板），并挂"禁止操作、有人工作"警告牌：执行复工执行12343、应开启下列阀门、挡板（闸板），使燃烧室、管道、容 器内余汽、水、油、烟、灰排放尽，并将温度降至规程规 定值：执行复工执行12344、应将下歹截

2、门停电（并在开关上挂"禁止合闸，有人工 作”的标识牌）、加锁（并在阀门上挂"禁止操作，有人工作 "的标识牌）：执行复工执行12345、其他安全措施：执行复工执行1234工作票签发人： 签发时间： 年月日时分工作票接票人： 接票时间： 年月日时一分七、运行值班人员补充安全措施：执复工执行八、批准工作结束时间： 年_月_日_时_分值长:九、上述安全措施已全部执行，从 年月日时分许可开始工作。工作许可人签名：工作负责人签名十、危险点（源）预控风险类别风险产生过程及后果预控措施确认复工确认1234安全交底，工作班（组）成员会签：我对工作负责人布置的工作任务及安全措施已明白

3、无误，所有安全措施已能确保我的工作安全。十一、工作负责人变更：自 年月日时分原工作 负责人离去，变更为担任工作负责人。工作票签发人签名：工作许可人签名：变更后工作负责人签名：十二、工作票延期：有效期延长到： 年月日时分 值长签名： 工作许可人签名： 工作负责人签名：十三、工作组成员变动增加人员日期离去人员日期工作负责人签名_月_日_时_分_月_日_时一分_月_日_时_分_月_日_时, 分月日时_分月一日时一分月日时_分月日时,分十四、设备检修试运：工作票押回，所列安全措施已全 部拆除，可以试运：十五、检修设备试运后，工作票所列安全措施已全部执行， 可以重新工作：允许试运工作时间工作许可人工作负

4、责人允许恢复工作时间工作许可人工作负责人月日 时分1月日 时分月日 时分2月日 时分月日 时分3月日 时分月日 时分4月日 时分十六、工作终结：工作人员已全部撤离，现场已清理完毕全部工作于 年 月 日 时 分结束。工作负责人签名：工作许可人签名：十七、工作票检查部门检查人存在问题及意见处理情况日期十八、备注:电气第一种工作票部门：编号：工作负责人（监护人）：班组：机组：工作成员：共 人工作对象：工作对象说明：工作任务工作地点及设备双重名称工作内容计划工作时间：自年 月 日 时 分至年 月 日 时分安全措应拉开断路器、隔离升关确复工确认施（必 要时可 附页绘图说 明）认1234应装接地线、应合接

5、地刀闸（注明确实地点、名称及接地线编号）确认复工确认1234已按上述要求装设接地线共 组，编号（_）;已 合接地刀闸共组。应设遮拦、应挂标本牌及一次回路误碰等措施确认复工确认1234工作地点保留带电部分或注 意事项（由工作票签发人填 写）补充工作地点保留带电部分和安全措施（由工作票接票人填写）确认复工确认1234工作票签发人：签发时间：接票时间：工作票接票人员：工作许可人确认上述安全措施已全部执行签名：分值长：确认本工作票上述各项内容：许口开始工作时间：年_月_日_时分工作许可人签名： 工作负责人签名： 危险点（源）预控：风险类别风险产生过程及后果预控措施确认复工确认1234安全交底，工作班（

6、组）成员会签：我对工作负责人布置的工作任务及安全措施已明白无误，所有安全措施已能确保我的工作安全。工作负责人变更：变更时间 年月日时一分工作票签发人签名：工作许可人签名： 变更后工作负责人签名：工作组成员变动：增加人员日期离去人员日期工作负责人签名M日时一月一日一时一批准工作时间：自年 月 日 时 分至年 月 日 时_曰_时分_月_日_时.分工作票延期：有效期延长到： 年月日时一分工作负责人签名：工作许可人签名： 值长签名： 每日开 工时间 和收工 时间（使用f的工作 票不必填写）收工时间工作负责人工作许可人开工时间工作负责人工作许可人月日时分月日时分设备检修试运，工作票押回，安全措施拆除，可

7、以试运：检修设备试运后，安全措施已全部执行，重新恢复工作：允许试运时间工作负责人工作许可人允许恢复工作时间工作负责人工作许可人月 日 时分1月日 时分月 日 时分2月日 时分月 日 时分3月日 时分分分月 日 时分4月日 时分工作票终结：1、全部工作于年_月 _日_时_分结束。工作人员已全部撤离，现场已清理完毕。工作负责人签名：工作许可人签名：2、接地线共_组已拆除。接地刀闸共 一组已断开。临时遮拦、标7K牌已拆除，常设遮拦已恢复。未拆除或未拉开的接地线编号 等共组、接地刀闸（小车）共 副（台），已汇报值长。部门检查人存在问题及意见处理情况日期备注：电气第二种工作票部门：编号：工作负责人（监护

8、人）：班组：机组：工作成员:共 人工作对象：工作对象说明：工作任务工作地点工作内容计划工作时间：年 月 日 时 分至年 月 日 时分工作条件（停电或不停电，或邻近及保留带电设备名称）：安全措施必须采取的安全措施：执行复工确认12工作票签发人：签发日期：年 月 日 时分秒补充安全措施补充工作地点保留带点部分和安全措施（由工作许可人填写）执行复工确认12批准工作时间：自年 月 日 时 分至年 月 日 时接票时间：年 月 日 时 分 接票人员:分 值长:确认本工作票上述各项内容：许口开始工作时间：年 月 日 时分工作许可人签名： 工作负责人签名： 危险点（源）预控：风险类别风险产生过程及后果预控措施

9、确认复工确认12安全交底，工作班（组）成员会签：我对工作负责人布置的工作任务及安全措施已明白无误，所有安全措施已能确保我的工作安全。工作负责人变更：变更时间 年一月一日一时一分工作票签发人签名：工作许可人签名： 变更后工作负责人签名：工作组成员变动：增加人员日期离去人员日期工作负责人签名月日一时一月一日一时一_月_日_时分_月_日_时分工作票延期：有效期延长到： 年月日时一分工作负责人签名：工作许可人签名：检修设备试运，工作票押回，安全措施拆除，可以试运：检修设备试运后，安全措施已全部执行，重新恢复工作：允许试运时间工作负责人工作许可人允许恢复工作时间工作许可人工作负责人月 日 时分1月日 时

10、分月 日 时分2月日 时分月 日 时分3月日 时分月 日 时分4月日 时分工作票终结：1、全部工作于年月日时分结束。工作人员已全部撤离，现场已清理完毕。工作负责人签名：工作许可人签名：部门检查人存在1可题及意见处理情况日期分分备注：热控设备工作票部门：班组 机组： 编号：一、工作负责人（监护人）：二、工作组成员：共人三、工作对象： 工作对象名称： 四、工作地点：工作内容：五、计划工作时间：自 年_月_日_时_分开始，至 年月日时分结束。六、需要退出热工保护或自动装置名称：七、措施执行情况1、由运行人员执行的安全措施：执 复工执行八、批准工作结束时间： 年月日时分值长:九、热工自动化安全措施执行

11、人签名：十、上述安全措施已全部执行，从 年_月_日_时_分许可开始工作。工作许可人签名：工作负责人签名十一、危险点（源）预控风险类别风险产生过程及后果预控措施确认复工确认1234安全交底，工作班（组）成员会签：我对工作负责人布置的工作任务及安全措施已明白无误，所有安全措施已能确保我的工作安全十二、工作负责人变更：自 年月日时分原工作 负责人离去，变更为担任工作负责人。工作票签发人签名：工作许可人签名：变更后工作 负责人签名：十三、工作票延期：有效期延长到： 年月日时一分 值长签名： 工作许可人签名： 工作负责人签名： 十四、工作组成员变动增加人员日期离去人员日期工作负责人签名_月_日_时_分_

12、月_日_时一分月日时_分月日时, 分月日时分月一日时一分月日时_分月日时,分十五、设备检修试运：工作票押回，所列安全措施已全 部拆除，可以试运：十五、检修设备试运后，工作票所列安全措施已全部执行， 可以重新工作：允许试运工作时间工作许可人工作负责人允许恢复工作时间工作许可人工作负责人月日 时1月日 时分分月日 时分2月日 时分月日 时分3月日 时分月日 时分4月日 时分十七、工作终结：工作人员已全部撤离，现场已清理完毕。全部工作于 年月日时分结束。工作负责人签名：工作许可人签名：十八、工作票检查盖“合格/不合单位（部门）：盖“已终结/作_ 编 g :部门检查人存在问题及意见处理情况日期十九、备

13、注:1动火工作负责人班组2工作班成员动火执行人操作证动火执行人编号：消防监护人：3动火地点及设备名称： 4动火工作内容（必要时可附页绘图说明） 5动火方式：6运行部门应采取的安全措施:7动火部门应采取的安全措施:（1(48申请动火时间：自 年_月_日_时_分至 年_月_日一时分动火工作票签发人签名：签发日期：一年一月一日一时一分9审批审核人：单位消防管理部门负责人签名：单位安监部门负责人签名：批准人：单位分管生产的领导或工程师签名：批准动火时间：自 年_月_日_时_分至 年一月日_时_分值长签名：10运行部门应采取的安全措施已全部执行完毕运行许可动火时间 年 月 日 时 分运行许可人签名：11

14、应配备的消防设施和采取的消防措施、安全措施已符合要求。可燃性、易爆气体含量或粉尘浓度合格（测定值见附页）动火执行人签名： 消防监护人签名： 动火工作负责人签名： 动火部门负责人签名：单位安监部门负责人签名： 单位分管生产的领导或工程师签名：允许动火时间：年 月 日 时 分12动火工作结束：动火工作于 年 月 日 时分结束，材料、工具已清理完毕，现场确认无残留火种，参与现场动火工作的有关人员已全部撤离，动火工作已结束。动火执行人签名： 消防监护人签名： 动火工作负责人签名： 运行许可人签名：13备注:(1)对应的检修工作票、工作任务单或事故抢修单编号(如无，填写“无”)：(2)其他事项：附页：开

15、工后每2-4小时测量动火区域内易燃易爆物含量记录表序号检测人化验项目检测时间检测结果1234567891011121314151617181920盖“合格/不合单位（部门）：盖“已终结/作 编目:1动火工作负责人班组2工作班成员动火执行人动火执行人操作证编号：消防监护人：3动火地点及设备名称:4动火工作内容（必要时可附页绘图说明）5动火方式：6运行部门应采取的安全措施：7动火部门应采取的安全措施:（1(48申请动火时间：自 年_月_日_时_分至 年_月_日一时分动火工作票签发人签名：签发日期：_ _年_月_日_时_分9审批审核人：动火部门安监人员签名：批准人：动火部门负责人或技术负责人签名：批

16、准动火时间：自 年一月一日一时一分至 年一月一日一时分值长签名：10运行部门应采取的安全措施已全部执行完毕运行许可动火时间 年 月 日 时 分运行许可人签名：11应配备的消防设施和采取的消防措施、安全措施已符合要求。可燃性、易爆气体含量或粉尘浓度合格(测定值见附页)动火执行人签名： 消防监护人签名： 动火工作负责人签名： 动火部门安监人员签名：允许动火时间：年 月 日 时 分12动火工作结束：动火工作于 年 月 日 时 分结束，材料、工具已清理完毕，现场确认无残留火种，参与现场动火工作的有关人员已全部撤离，动火工作已结束。动火执行人签名： 消防监护人签名： 动火工作负责人签名： 运行许可人签名

17、：13备注:(1)对应的检修工作票、工作任务单或事故抢修单编号(如无，填写“无”)：(2)其他事项：附页：开工后每2-4小时测量动火区域内易燃易爆物含量记录表序号检测人化验项目检测时间检测结果123459006oClCO寸IO9006O Cl铁路线路工作票号:1.工作负责人工作部门、班组2.工作班成员参加工作人数3.设备（系统）名称设备（系统）编 码4.工作地点及内容5 .计划开始时间6 .工作条件：封，年 月日时分锁线路 口 不封锁线计划完成时间潞 停电年 月 日时分 不停电口7.作业区段：开清区间口 厂内调车场口 线路：Km Km; 道口：KmKm或名称： 桥涵：Km Km或名称： 信号机

18、号：口股道号码： 道岔号码：口其 他：8.安全措施9.安全措施执行情况工作票签发人：工作许可人：年月日时 分年 月 日时 分10.运行值班人员补充安全措施11.补充安全措施执行情况值班负责人： 年 月日 时 分12.批准工作结束时间：年 月 日 时 分值长或值班负责人： 年 月 日 时 分13.上述安全措施已全部执行，许可工作开始时间：年 月日时 分工作许可人： 年月日时分工作负责人： 年月日时分14.工作负责人变更：原工作负责人 离去，变更为工作负责人，变更时间：年 月日时 分工作票签发人： 年月日时分工作许可人： 年月日时分15.工作票延期，有效期延长到：年 月日时分值长或批准人： 年月日时 分值班负责人： 年月日时 分工作负责人： 年月日时 分16.检修设备试运或启动，检修安全措施已撤除，工作