神经重症监护病房感染的管理(一)

1、神经重症监护病房感染的管理（一）一、医院感染的定义医院感染是指住院患者在医院获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院获得、出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或入院时存在的感染。医院工作人员在医院获得的感染也属医院感染。（一）属于医院感染的几种情况1 .无明确潜伏期的感染，入院 48小时后发生的感染为医院感染。2 .有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。3 .本次感染直接与上次住院有关。4 .在原有感染基础上出现其它部位新的感染（除外脓毒血症迁徙灶 ），？ 或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体（排除污染和原来的混合感染）的感染。5 .新生儿在分娩过程

2、中和产后获得的感染。6 .由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。7 .医务人员在医院工作期间获得的感染。（二）不属于医院感染的几种情况1 .皮肤黏膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。2 .由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。3 .新生儿经胎盘获得（出生后48小时发病）的感染，如单纯疱疹、弓形体病、水 痘等。4 .患者原有的慢性感染在医院急性发作。（三）ICU医院感染的定义ICU医院感染是指在入住ICU时不存在也不处于潜伏期，而在 ICU期间所发生的感 染；也包括在ICU感染，而在转出ICU 48小时所发生的感染。二、控制感染的重要性（一）医院感染关系到患者安全和

3、医疗质量根据WHO的报告，全球每年有数以亿计的患者由于接受医疗服务时发生感染而使其治 疗、护理变得更加复杂，导致一些患者病情加重，一些患者不得不延长住院时间，有些患者由此出现残疾，还有些患者因此而死亡。在发达国家，现代化医院的住院患者中约有5%10%获得一种或多种感染。发展中国家发生医院感染的危险是发达国家220倍，在某些发展中国家，医院感染率高达25%。设备消毒不严，人员技术不过关或水平有限，都会增加医院感染的机率。在美国，每136名住院患者中就有1人因在医院感染而导致病情加重，每年约有200万例病人发生医院感染，并导致8万例病人死亡。2008年全国医院感染监测网现患率调查结果，医院感染率为

4、 4.29% ,同年住院患者人数 11483万人次，相当于492万人次感 染。（二）医院感染增加医疗费用根据世界卫生组织报告，每年由于医院感染增加的费用，在美国4557亿美元，在英国10亿英镑，在墨西哥15亿美元。我国研究显示，平均每例医院感染病人增加医疗费 用2400 5000 元。（三）医院感染直接影响诊疗技术的发展有研究显示，医院感染会额外增加 4%33%的病死率， 死亡率会因此而增加 。其 中，病死率最高的是医院肺炎和泌尿道感染、 导管相关性血流感染、呼吸及肺炎， 分别增加 病死率为5%、25%、35% 。最近几年，我国医院感染的案例较多。2009年，市蓟县某妇幼保健院发生新生儿医院感

5、染事件，6例重症感染患儿中有 5例患儿死亡。调查中发现：该院新生儿重症监护室暖 箱暖箱污染严重，清洁消毒不彻底。新生儿吸氧所用湿化瓶不更换，消毒液浓度也不合格。2008年交通大学第一附属医院新生儿科发生医院感染，导致 9名新生儿死亡。PPT13显示的是2006年在省市某医院，为10例患者实施白障超声乳化手术，造成患者眼球医源性感染，其中9名患者单侧眼球被摘除， 这一事件报道引起了全国人民的震惊。2003年，某煤业医院呼吸科连续发生 8例铜绿假单胞菌下呼吸道感染。原因是由于该院湿化瓶和雾化器数量少，常有多人合用、未消毒就用现象，而这些被细菌污染了的医疗用品就是此次医院感染暴发的原因。1998年4

6、月3日至5月27日，市某妇儿医院，共计手术292例，发生感染166 例，切口感染率为 56.85% 。戊二醛用于手术器械灭菌浓度应为 2% ,浸泡4小时，而该 院将新购进未标明有效浓度的戊二醛 （浓度为1% ）当作20%的稀释200倍供有关科室使 用，致使浸泡手术器械的戊二醛浓度仅为 0.005% ,且长达半年之久未能发现。海恩法则是德国飞机涡轮机的发明者德国人帕布斯海恩提出一个在航空界关于飞行安全的法则。海恩法则指出，每一起严重事故的背后，必然有 29次轻微事故和300起未遂 先兆以及1000起事故隐患。这一分析说明了飞行安全与事故隐患之间的必然联系。当然， 这种联系不仅仅表现在飞行领域，在

7、其他领域也同样发生着潜在的作用，同样适用于医疗行业中。“海恩法则”是一种警示，它说明任何一起事故都是有原因的，并且是有征兆的；它同时说明安全因素是可以控制的，安全事故是可以避免的； 它也给出了管理者安全管理的一种方法，即发现并控制征兆。同时，这一法则还告诉我们，医院感染事件的发生看似偶然，其 实是各种不安全因素积累到一定程度的必然结果。任何医院感染暴发事件都是有端倪可查 的，有征兆可寻的、有苗头可发现的、有隐患可排除的，其发生都是经过萌芽、发展、到发 生这样一个过程。如果重视每一个征兆、苗头和隐患，及时把安全预防工作做到位，则医院感染暴发事件就会减少甚至可以避免。我们要有“小中见大”的敏锐眼光

8、和“见微知著”的警觉意识。任何细小问题，都可能 是导致医院感染事件发生的“导火索”，甚至是“定时炸弹”。比如手卫生执行不好可能会 引发一场医院感染暴发，一次消毒灭菌不合格、一件质量不合格的无菌器械可能会导致一起 手术感染，我们要从中吸取教训。“此外，海恩法则”告诉我们“亡羊补牢，未为晚也。”但是，医院感染不能以血的教训换重视，更注重的是防于未然。海恩法则的精髓有两个方面，一个是事故的发生是量的积累的结果；第二是再好的技术， 再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。（四）ICU控制感染的重要性1.1 CU的特点ICU是危重患者集中监护和治疗的场所， 具有医护人员多、操作多、

9、患者接受侵入性监 护及治疗操作多的特点。 ICU危重患者由于治疗及监测的需要，常经气管、血 管、尿道、 胸腔、胃、脑室等途径插入导管，人为造成感染机会增多。2 .N-ICU患者的特点患者多有神智障碍， 假性延髓麻痹、四肢活动障碍、排尿排便障碍、气管切开或使用呼 吸机，所以N-ICU是医院感染易感人群和危险因素集中的场所。患者当空腹血糖值越高， 抗菌药物使用种类越多，留置胃管及雾化吸入时间越长时，发生医院感染的危险性越大，医院感染的问题更加突出。N-ICU护士常接触病人血液和体液等。 护士常被患者的痰液或呕吐物喷到眼睛、 颜面及 身上各部位。一些致病菌或高耐药的条件致病菌可定植在护士的咽部、结膜

10、、手等部位。而且，护士工作负荷过重，在肌体免疫力低的情况下，极易造成自身感染。以上几种因素的存在，使得 ICU控制感染的重要性越发重要。3 .神经重症监护病房感染的常见部位、致病菌（1 ）构成顺位下呼吸道、泌尿道、上呼吸道、胃肠道、血液感染。（2 ）致病菌以铜绿假单胞菌多见 （23.2%）,其次为大肠埃希菌（19.6%）。同普通病房相比，ICU 患者发生医院感染的危险性比普通病房患者高510倍。三、感染的常见原因（一）环境及医疗仪器的污染1 .神经重症监护病房是危重患者相对集中的区域，患者均为卧床及大、小便失禁患者，其排泄物可造成ICU中空气污染，污染微生物播散，造成空气传播。2 .床单位过于

11、紧密，未能达到要求的每床的使用面积。3 .空气净化装置的过滤网未按要求定时更换、清洗。4 .重症监护病房的洗手设施不健全。5 .先进的仪器设备如呼吸机及其管道难以消毒，可造成感染的传播。（二）医护人员的因素1 .工作人员未严格遵守消毒隔离制度。工作人员接触患者的血液、体液、分泌物、排 泄物等可疑污染物时，未戴手套、未及时洗手，污染公共设施，造成医护人员的交叉感染。2 .对特殊的感染和高度耐药菌未按消毒隔离措施严格管理，引起医院感染。（三）患者的易感性1 .神经重症监护病房患者基础疾病严重、并发症多，病程较长、意识不清、长期卧床，较长时间不能进食， 全身营养状况和抗感染能力较差，易导致抵抗力降低

12、，生理功能、免疫力下降，应激能力下降，增加各系统院感染的机会。2 .重症监护病房的患者中，高龄患者比例高，重要脏器的储备能力降低，容易并发院 感染。3 .神经疾病的特点导致感染部位主要为下呼吸道。神经监护病房病人吞咽困难，常伴有哮喘、糖尿病等合并症，发病时易出现急性肺水肿， 导致下呼吸道感染。脑卒中患者、延髓病变或开颅术后患者，由于外伤术后或神经功能受损， 神经一体液调节功能紊乱，意识、精神障碍、球麻痹，导致呼吸道分泌物排出困难，而正常 吞咽反射、咳嗽反射减弱或消失，增加了胃容物反流和误吸的机会。鼻饲管刺激喉头分泌物增加，明显增加了误吸的几率，致使坠积性及吸入性肺炎发生的机会大大增加，易引起下

13、呼吸道感染。患者长期卧床，造成肺部淤血，气道分泌物排出困难，痰不易咯出，为细菌的 滋生繁殖提供了条件，在肺瘀血基础上并发感染，也是其主要原因之一。4 .颅脑损伤与脊髓病变患者易导致二便失禁，因此，泌尿系感染与皮肤感染同样是神 经重症常见的并发症。（四）与侵袭性操作有关1 .机械性刺激是引发院感染的重要因素。侵入性操作破坏体正常防御屏障，插管多成 为病原微生物入侵的门户。2 .气管插管、留置氧气管、胃管、尿管、静脉留置管等侵袭性操作是引发院感染的重 要因素。危重病人多需要机械通气，呼吸机相关性肺炎是应用呼吸机最常见的并发症，气管插管破坏了会厌部的正常防御屏障，削弱咳嗽反射和纤毛运动，对分泌物的清

14、除及机械通气消毒不彻底均可使感染机会增多。鼻胃管为胃细菌定植在咽部提供了极好的通道；留置尿管不仅损伤尿路黏膜，且冲洗膀胱增加了逆行感染的机会； 静脉留置管使用时间过长或护理不当， 均可造成血液感染。所以, 长期静脉留置管一定要做好维护，以预防院感染。3 .随着侵入性操作的反复实施、置管时间的延长，患者的整体和局部的抵抗力下降， 都极易导致感染，使留置尿管相关感染、动静脉插管相关感染、呼吸机相关感染的发生率增 加。这种感染源于机械辅助呼吸以及导尿、插管等护理措施不当导致的医源性感染。（五）抗菌药物的不合理使用1 .具有神经系统炎症的重症患者，因长期使用广谱抗生素及激素类药物，导致菌群失 调，引起

15、二重感染，增加肺部和胃肠道感染的概率。2 .抗生素的不合理使用是引发感染的因素之一。（六）完全胃肠外营养完全胃肠外营养在神经监护病房是其治疗不可缺少的一个组成部分，完全静脉营养使正常胃肠道功能废弃，引起肠道厌氧菌生长过度， 破坏了肠道菌群的平衡， 成为医院感染的危 险因素。（七）抑酸药的应用为预防应激性溃疡， 常应用制酸剂，使胃PH值升高，肠道菌过度生长，易造成肺部感 染。（八）免疫抑制剂的应用免疫抑制剂的应用容易发生医院感染。四、感染的监测（一） 呼吸道感染监测1 .新入ICU患者如有明显的肺部感染，应做痰培养及药敏，选择敏感抗生素，不要盲目使用广谱 抗生素，对症治疗。2 .护士吸痰时应注意

16、无菌操作，并严格监测痰液的性质和量，评估感染的程度，及时 通知医生。(二)泌尿系感染监测颅脑损伤与脊髓病变患者均会引起大、 小便失禁和尿潴留等症状。据文献报道留置尿管 在体1周以上可达到100%的感染。应重视ICU中留置导尿管患者的监测， 定期进行尿液 检测，留标本时注意无菌操作。(三)医疗环境感染的监测每月定期进行微生物监测，容包括空气、物体表面、无菌物品的无菌效果，使用中的消毒液和紫外线强度等。最好的办法是通风换气。五、N -ICU 医院感染的管理(一)严格落实消毒隔离制度、减少感染机会1 .加强医护人员对感染的重视程度加强医护人员对感染的重视程度，规护理人员的无菌操作和消毒隔离技术，把院

17、感染的预防和控制始终贯穿于护理活动的全过程。加强病房管理，严格探视制度，控制探视、陪护人员，减少人员流动，做好患者及家属的卫生宣教及指导。医院感染的预防和控制始终要贯穿在护理活动的任何一环节当中。2 .加强重症监护病房的管理(1 )严格管理探视人员，探视人员要穿隔离衣、戴帽子和口罩。(2 )医务人员着装要整齐，戴帽子和口罩。(3 )每天进行紫外线消毒，采用负氧离子清新净化空气装置。(4 )每日开窗通风 2次，1520min/次，保持空气新鲜。(5 )保持空气湿度在 50%60% ,室温保持在 1822 o(6 )病房地面和床铺应采用湿式清扫，病室空气和地面用含氯消毒液消毒2次/d ,减少空气中

18、的细菌密度。3 .定期消毒供氧、吸痰等装置：对氧气湿化瓶、负压吸引器管道、雾化吸入器的透声 膜等应定期消毒，及时更换。因这些公共护理用具可使患者吸入少量的细菌气溶胶，沉积于肺部的毛细血管和肺泡，引起交叉感染。4 .床单位及仪器仪表每天用消毒液擦拭，做到一人一巾一消毒； 一患一套检查用具（听诊器、扣诊锤、手电筒、血压计袖套等），每周消毒。5 .尽可能缩短有创性物品的使用时间，严格掌握各种侵袭性操作的适应证。6 .提高插导管的一次成功率，减少不必要的机械损伤。7 .严格执行ICU医疗器械和一次性物品使用的消毒隔离制度，尽可能使用一次性物 品。8 .对患者及病原体携带者应采取适当的隔离措施。（二）做

19、好手卫生1 .意义手的清洗与消毒是防止医院感染的最重要措施之一。调查证明，在医院医院感染往往是通过医务人员的手直接或间接地接触污染物品或病人，使其成为传播医院感染的主要传播媒介。PPT50显示的是倡导 手卫生的鼻祖Ignaz Philipp Semmelweis ,他是德裔匈牙利产 科医师。他发现实习医生在做过尸检后，不洗手就去接生，产褥热的发生率为13.1% ;而做过尸检后，先认真洗手再去接生，产褥热的发生率仅为2.38%。简单的洗手就可以达到好的消毒效果。2 .洗手医护人员的手是传播细菌和医院感染的媒介,ICU的患者各种检查和操作频繁，造成感染的几率增高。因此应重视医护人员手的清洁，洗手是阻断接触传播、 预防医院感染的有效方法。以下情况下，强调必须做好洗