内科学肺心病肺脓肿

1、 n 肺脓肿（lung abscess）是由于多种病原菌引起的肺部化脓性感染，早期为肺组织的感染性炎症，继而坏死、液化，外周有肉芽组织包围形成脓肿。 n病原菌为上呼吸道、口腔的定植菌，需氧、厌氧和兼性厌氧菌。n金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌、肺炎克雷白杆菌、铜绿假单胞菌。 病原体经口、鼻、咽腔吸入为肺脓肿发病的最主要原因，常为单发性，其发病部位与解剖结构和部位有关。厌氧菌感染在吸入性肺脓肿中占有重要的位置,可达50-90%之多,其它还有葡萄球菌、链球菌、肺炎链球菌、梭形菌和螺旋体等混合感染。 肺部病变的基础上继发感染引起；还有异物、肺周围病变等。常为两肺外周部的多发性病变，致病菌以金黄色葡萄球菌

2、、表皮葡萄球菌和链球菌为常见。 原发病灶可能是皮肤创伤、感染、疖痈或全身某器官组织感染灶等引起的败血症和脓毒血症。n肺组织化脓性炎症、坏死，形成肺脓肿n坏死组织液化破溃到支气管，脓液部分排出，形成有气液平的脓腔。n 急性肺脓肿急性肺脓肿 慢性肺脓肿：炎症迁延慢性肺脓肿：炎症迁延3个月以上个月以上脓肿部位开始时多居有关肺段或肺叶的表浅部；脓肿部位开始时多居有关肺段或肺叶的表浅部；脓腔总是与一个或一个以上的小支气管相通；脓腔总是与一个或一个以上的小支气管相通；脓肿向外蔓延扩展，到晚期则不受肺段、肺叶界限的限脓肿向外蔓延扩展，到晚期则不受肺段、肺叶界限的限制，而可跨段、跨叶、形成相互沟通的多房腔的破

3、坏性制，而可跨段、跨叶、形成相互沟通的多房腔的破坏性病灶。病灶。n诱发因素，多数有齿、口咽部的感染灶、或手术、劳累、受凉等病史。n急性起病，畏寒、高热、咳螋、咳痰。 可有大咯血，脓胸、气胸、胸膜炎等并发症。 n1. 血WBC总数达（20-30），N90，慢性患者血 WBC稍 升高，RBC， Hb下降；血沉增快。 2 痰细菌学检查3 X 线检查4 纤支镜检查诊断n病史n临床症状及体征n实验室检查n鉴别诊断：鉴别诊断： 1 细菌性肺炎2 空洞性肺结核继发感染3 支气管肺癌4 肺囊肿继发感染n急性肺脓肿的治疗原则急性肺脓肿的治疗原则是抗菌和痰液引流抗菌和痰液引流。1抗生素治疗抗生素治疗: 首选青霉素

4、，强调早期、首选青霉素，强调早期、 足量、疗程长。足量、疗程长。2痰液引流痰液引流3手术治疗手术治疗4中医药治疗中医药治疗病期在三个月以上，经内科治疗病变未见明显吸收，而且持续或反复发作有较多症状者。慢性肺脓肿有突然大咯血致死的威胁，或大咯血经积极药物治疗仍不停止者，应及时手术抢救。慢性肺脓肿如因支气管高度阻塞而感染难以控制者，应在适当准备后进行肺切除。慢性肺脓肿与其他病灶并存，或不能完全鉴别，如结核、肺癌、肺霉菌感染等，也需要肺切除治疗。 n早期诊断，早期彻底治疗对预后极为重早期诊断，早期彻底治疗对预后极为重要。要。n注意口腔卫生，避免诱因，加强护理注意口腔卫生，避免诱因，加强护理。n由心、

5、肺和肺血管疾病引起。n海平面静息状态下肺动脉平均压PAPm20mmHg为显性肺动脉高压，运动时PAPm30mmHg为隐性肺动脉高压n轻度：PAPm 2635mmHgn中度：PAPm 3645mmHg n重度：PAPm 45mmHg 肺动脉高压分类肺动脉高压分类n病因分类：原发性、继发性n血液动力学改变分类： 毛细血管前性肺动脉高压 高动力性肺动脉高压 毛细血管后性肺动脉高压肺动脉高压分类肺动脉高压分类n动脉型肺动脉高压n静脉型肺动脉高压n低氧血症相关性肺动脉高压n慢性血栓或栓塞性肺动脉高压n其他原因所致肺动脉高压n不能解释或未知原因的肺动脉高压n病理：致丛性肺动脉病，即由动脉中层肥厚、向心或偏

6、心性内膜增生及丛状损害和坏死性动脉炎等n临床表现：呼吸困难、胸痛、头晕或晕厥、咯血、乏力、雷诺现象、声音嘶哑等n血管舒张剂n抗凝治疗n其它：利尿、强心等n肺或心肺移植n即慢性肺原性心脏病的简称，是指肺组织或肺动脉系统的原发病变，使肺动脉压力增高，右心负荷加重而造成右心室肥大，最后发生右心功能不全的一种继发性心脏病。 n肺心病平均患病率为0.41%-0.47%。在我国80-90%以上的肺心病是由气管炎 、慢性支气管炎并发肺气肿而来，其次支气管哮喘、肺结核、支气管扩张、矽肺、结节性肺动脉炎等也均可导致肺心病的发生。本病常因呼吸系统感染而诱发。n是由于支气管-肺组织、胸廓或肺动脉血管病变所致。n慢性

7、肺源性心脏病（慢性肺源性心脏病（chronic pulmonary chronic pulmonary heart diseaseheart disease）: 是由于肺、胸廓或肺动肺、胸廓或肺动脉血管脉血管慢性病变所致的肺循环阻力增加，肺动脉高压，进而使右心肥厚、扩张，甚至发生右心衰竭的心脏病，排除先心和左心病变。n根据起病缓急和病程长短，可分为急性和慢性两类。临床上以后者多见。1.支气管、肺疾病：以慢性阻塞性肺疾病最为多见，约占8090。2.胸廓运动障碍性疾病3.肺血管疾病 4.其它 1肺动脉高压的形成： A 肺血管阻力增加的功能性因素； B 肺血管阻力增加的解剖学因素； C 血容量增加和

8、血液粘稠度增加。2心脏病变和心力衰竭3其它主要器官的损害n缺氧 肺血管平滑肌收缩,肺动脉压增高p其作用机制可能因缺氧使平滑肌细胞膜对Ca2+通透性增高，肌肉兴奋-收缩偶联效应增强，使肺血管收缩。也有人提出ATP依赖性钾通道的开放可能是缺氧性肺血管收缩反应的基础。n高碳酸血症时产生过多的H 血管对缺氧收缩敏感性增强，使肺动脉压增高。n心脏病变和心力衰竭n肺动脉高压超过右心室的代偿能力造成右心室扩大和右心室功能衰竭va)a)肺、心功能代偿期：肺、心功能代偿期：v此期主要是慢阻肺的表现。慢性咳、痰、喘，活动后可感心悸、呼吸困难、乏力和劳动耐力下降。v体检可有明显肺气肿征，肺动脉瓣区可有第二心音亢进，

9、提示有肺动脉高压。三尖瓣区出现收缩期杂音或剑突下示心脏搏动，多提示有右心肥厚、扩大。vb) b) 肺、心功能失代偿期：肺、心功能失代偿期：主要为呼衰表现，有或无心衰。（一）呼吸衰竭 急性呼吸道感染为常见诱因。（二）心力衰竭 以右心衰竭为主，也可出现心律失常。呼吸衰竭呼吸衰竭症状：呼吸困难加重，白天嗜睡，神志恍 惚，谵妄。体征：紫绀，球结膜充血、水肿，皮肤潮红、多汗。心力衰竭n症状：气促更明显，心悸、食欲不振、腹胀、恶心。n体征：紫绀，颈静脉怒张，心率增快、心律失常，肝颈反流征阳性，下肢浮肿，腹水。n1X线检查：F肺、胸基础疾病及急性肺部感染的特征F可有肺动脉高压征，如右下肺动脉干扩张，其横径1

10、5mm；其横径与气管横径之比值1.07；肺动脉段明显突出或其高度3mm；右心室增大征，皆为诊断肺心病的主要依据。右肺下动脉增宽(a),肺动脉段凸出(b),心尖上凸(c)n 2心电图检查v电轴右偏，顺钟向转位，肺型p波，v1导联qrs波群呈qr，v5rs1，rv1+sv5=1.5mv3心电向量图4超声心动图 通过测定右心室流出道内径（30mm），右心室内径（20mm），右心室前壁的厚度，左、右心室内径的比值（2），右肺动脉内径或肺动脉干及右心房增大等指标，以诊断肺心病。5血气分析6血液检查7肺功能、痰培养。 有肺、胸廓或肺血管病变史。 有肺动脉高压、右心室增大或右心 功能不全表现。 辅助检查有依

11、据。n 冠心病n 风心病n 原发性心肌病n1) 肺性脑病2) 酸碱失衡及电解质紊乱3) 心律失常4) 休克5) 消化道出血6) 弥漫性血管内出血（DIC） 一、急性加重期：一、急性加重期： * 控制感染。 * 通畅呼吸道。 * 纠正缺氧、二氧化碳潴留。* 控制呼吸和心力衰竭1、利尿剂：原则上宜选用作用轻，小剂量的利尿剂。2强心剂：强心剂的剂量宜小，同时选作用快、排泄快的。低氧血症、感染等均可使心率增快，不宜以心率作为衡量强心药的应用和疗效指征。 应用指征是：感染已被控制，呼吸功能已改善，利尿剂不能完全控制；以右心衰竭为主要表现而无明显急性感染的病人；出现急性左心衰竭者。3、血管扩张剂的应用 * 控制心律失常 * 抗凝治疗