β-受体阻滞剂应用病例讨论 浙江大学医学院附属第二医院心脏中心

1、-受体阻滞剂应用病例 讨 论浙江大学医学院附属第二医院心脏中心基本情况基本情况患者，男性，56岁主诉：反复胸痛10天，再发加重6小时主要临床表现：近10天来，反复有胸痛发作，位于右侧胸前，可放射至右侧肩部，持续数分钟至数十分钟，自服止痛药治疗。6小时前再发，程度较前有加重，自行处理无效。来本院急诊，EKG示有前壁ST段抬高，肌钙蛋白1.16mg/dl。既往史：高血压史4年，不规则服药；发现血糖偏高4月，未处理。吸烟，半包/天X30年体检：血压144/90mmHg，余无明显阳性体征。辅助检查辅助检查影像学检查：前降支90%近端狭窄，回旋支开口50%狭窄，第一对角支粗大，开口50%狭窄，前降支处植

2、入18mm支架一枚，术中见较多血栓，呈予抽吸导管反复抽吸辅助检查辅助检查EKG辅助检查辅助检查EKG辅助检查辅助检查EKG辅助检查辅助检查实验室检查：心肌蛋白（mg/dl)：入院:： 1.16 入院后10小时： 9.82 入院次日： 7.89 入院次日中： 5.57 入院次日晚： 4.08 入院第三日： 2.58 入院第四日： 0.83 入院第五日： 0.19影像学检查：UCG：左室前壁、前间隔、左室下基底室壁活动异常；EF: 57.1%;诊断诊断1.冠状动脉粥样硬化性心脏病； 急性前壁心肌梗死； 心功能级；2. 高血压病（极高危）；治疗方案治疗方案一般药物治疗方案： 1 抗血小板：阿司匹林、

3、波立维、术中及术后24h予欣维宁； 2 抗凝：低分子肝素； 3 降脂、斑块稳定：他汀类药物； 4 改善组织重构：ACE-I； 5 症状改善：硝酸酯类药物； 6 其余治疗：控制血压、血糖；治疗方案治疗方案倍他乐克缓释片使用（严格按照心率调节）： 1 入院心率90次/分，予ZOK 1# qd； 2 入院第三天心率仍有80次/分，加至1.5 # qd ； 3 入院第四天心率72次/分，加至2 # qd ； 4 入院第六天心率65次/分，加至2.5 # qd； 5 出院随访至今，心率波动55-70次/分。 uB受体阻滞剂的作用机制uB受体阻滞剂在冠心病治疗的地位u倍他乐克缓释片用法用量抗心肌缺血作用;

4、抗心律失常作用;阻断肾小球旁细胞1受体,抑制肾素-AngII-醛固酮系统改善心脏功能和增加左室射血分数;抑制肾上腺素能通路介导的心肌细胞凋亡，血小板聚集，防止斑块破裂，促进肾上腺素能通路重新恢复功能。B阻剂的作用机制阻剂的作用机制Bongers V, et al. Clin Drug Invest. 1999;17(2):103-110I）德国一项研究：倍他乐克）德国一项研究：倍他乐克缓释片显著减缓释片显著减少稳定性心绞痛患者缺血发作少稳定性心绞痛患者缺血发作25心肌缺血发生次数2015105024小时心肌缺血发生次数30天内心绞痛发生次数19.15*2.07*2.1410安慰剂倍他乐克缓释片

5、100mg/天N=52*与安慰剂相比，P6.5 mmol/Lp0.001p=0.018p=0.002p=0.00218 个月36 个月美托洛尔 CR/XL随访:0.350.300.250.200 0.150.100.05Hedblad B et al. Circulation 2001;103: 1721-1726BCAPS BCAPS 研究研究: :倍他乐克改善动脉粥样硬化倍他乐克改善动脉粥样硬化Hedblad B et al. Circulation 2001;103: 1721-1726BCAPSBCAPS：倍他乐克改善动脉粥样硬化倍他乐克改善动脉粥样硬化 首个临床数据显示低剂量受体阻滞

6、剂治疗临床健康，无症状但有颈动脉斑块受试者抗动脉粥样硬化作用 结果同时提示改善死亡率和心血管事件联合终点有益，包括心肌梗塞和卒中 从这项试验的发现推断这类人群基数非常大 Wiklund O et al, Stroke 2002;33:572-7ELVA - 研究设计 随机，双盲，安慰剂对照，单中心，历时3年的研究 92例患严重高胆固醇血症，右颈动脉早期动脉粥样硬化征象的男性和女性 美托洛尔CR/XL 100 mg 一天一次对照安慰剂 颈动脉内膜中层厚度进展 (超声)Wiklund O et al, Stroke 2002;33:572-7 IMT 合成 (颈总动脉+动脉球)2 (mm)-0.2

7、-0.15-0.1-0.0500.050.1ELVA 研究结果研究结果ELVA 研究:倍他乐克改善动脉粥样硬化Wiklund O et al, Stroke 2002;33:572-7ELVA 研究:倍他乐克改善动脉粥样硬化 首个临床数据显示受体阻滞剂作为他汀类辅助治疗抗动脉粥样硬化作用 数据显示他汀类药物和受体阻滞剂在动脉粥样硬化发展过程中的作用机制不同，并且两者之间具有加性作用 受体阻滞剂减慢主动脉根部扩张的速率 shores J,et al. N Engl J Med. 1994 May 12;330(19): 1335 -41. uB受体阻滞剂的作用机制uB受体阻滞剂在冠心病治疗中的地

8、位u倍他乐克缓释片用法用量 受体阻滞剂降低受体阻滞剂降低高血压伴高血压伴冠心病患者冠心病患者4年死亡率年死亡率 指南推荐指南推荐 受体阻滞剂在稳定型心绞痛、 不稳定型心绞痛、急性心肌梗死的治疗及冠心病二级预防中已广泛应用 ， 并被各类指南推荐为一线用药。日期日期指南指南推荐推荐2010年年中国急性中国急性ST段抬高型心段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南肌梗死诊断和治疗指南美托洛尔美托洛尔25-50mg/次，次，1次次/6-8h，若患者耐受良好，可，若患者耐受良好，可转换为相应剂量的长效控释制剂。转换为相应剂量的长效控释制剂。2007年年ACC/AHA不稳定心绞痛、不稳定心绞痛、非非ST段抬高型心肌

9、梗死段抬高型心肌梗死诊治指南诊治指南选择速效的选择速效的1受体阻滞剂受体阻滞剂-美托洛尔。美托洛尔。2007年年中国不稳定性心绞痛和中国不稳定性心绞痛和非非ST段抬高心肌梗死诊段抬高心肌梗死诊断与治疗指南断与治疗指南静脉注射后开始口服治疗，美托洛尔静脉注射后开始口服治疗，美托洛尔2550 mg，每，每68小时小时1次，共次，共48小时，之后维持量用小时，之后维持量用25100 mg，每日，每日2次，有条次，有条件应使用件应使用缓释片缓释片。2002年年ACC/AHA慢性稳定性心慢性稳定性心绞痛诊疗指南绞痛诊疗指南如无禁忌证，应使用如无禁忌证，应使用受体阻滞剂。美托洛尔为受体阻滞剂。美托洛尔为1

10、选择性选择性受体受体阻滞剂，无部分激活效应，剂量为阻滞剂，无部分激活效应，剂量为50-200mg bid。uB受体阻滞剂的作用机制uB受体阻滞剂在冠心病治疗的地位u倍他乐克缓释片用法用量用法用量用法用量 受体阻滞剂的使用剂量应个体化，从较小剂量开始，逐级增加剂量，以能缓解症状，心率不低于50次/min为宜。 常用受体阻滞剂剂量见表* 摘自2007年慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南高血压高血压心绞痛心绞痛慢慢性性心心衰衰47.5-95mg每日1次 95-190mg每日一次需要时可合用硝酸酯类药物或增加剂量。心功能心功能级：起始剂量级：起始剂量23.75mg，一日一次剂量调整剂量调整二周后，剂量可增至47.5mg，一日一次每二周剂量可加倍。目标推荐剂量目标推荐剂量