胸外科质量与安全管理小组活动记录

1、胸外科质量与安全管理小组活动记录质量与安全管理小组活动记录科室：骨科年度：年12年0/1医疗质量持续改进记录表填写要求1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有 专职质控员。2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责 填写。3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控 制指标。4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质 量控制重点内容。5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一 次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进 行效果评价，由科主任审阅后签字负责。6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医 疗质量控制总结，科主任

2、签字后交医务科审查。7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。医院医疗质量管理委员会成员及职责医疗质量管理委员会成员:主任:副主任:成员:医院医疗质量管理委员会成员职责：医院质量管理委员会， 承担全院医疗质量医疗安全管理的日常管理工作，监督、考 核、制订全程医疗质量管理实施细则和考评。监督检查质量 管理小组工作。每季召开一次医院质量管理委员会，布置工 作，协调有关质量管理中出现的问题，按照“PDCA”原则对 全院质量进行管理。医院医疗质量管理工作办公室设在医教 科，负责制订临床质控和有关制度。科室医疗质量管理小组成员及职责分工科室医疗质量管理小组成员:姓名职称职务组长科室主任组员科室医疗

3、质量管理小组职责：1 .在科主任的领导和院质管科的指导下负责本科室医 护质量控制检查工作，每份终末病例由科主任和质控员负责 质控达标；2 .对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查（病例、 处方、申请单、报告单、护理等），并做好质量检查记录；3 .对执行核心制度情况进行检查；4 .对各项护理制度执行情况进行检查；5 .对检查中发现的问题及时报告科主任并提出改进意 见;6 .定期分析评判本科室各阶段医疗质量动态，总结归 纳，并对需改进的内容提出整改意见报告科主任批准，协助 科主任督促落实；7 .定期向院质管科反馈本科室质控工作情况，对违犯医 疗规章制度及操作规程造成后果的事件，写出书面材料及时 上

4、报院医疗质量管理委员会；具体职责分工：主任：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。医师：负责对科室的医疗质量进行检查和考核。护士长：负责对护理质量进行检查和考核。胸外科质量与安全管理小组活动记录医院医疗质量与安全管理制度0/1胸外科质量与安全管理小组活动记录胸外科疾病诊疗常规目录第一章胸外科常见疾病诊疗常规第一节肋骨骨折1第二节血胸2第三节食管癌3第四节贲门癌5第五节贲门失弛症7第六节食管裂孔疝8第七节肺癌9第八节支气管扩张15第九节慢性脓胸16第十节肺结核17第十一节纵隔气肿18第二章胸部手术术前后处理20第三章胸外科特殊诊疗技术第一节纤维支气管镜检查术22第二节支气管造影术23第三节 胸部C

5、T针吸活检23第四节颈部前斜三角肌淋巴结活组织检查24第五节支气管动脉造影及灌注化疗24第六节胸壁针刺吸肺活检术25第七节环甲膜穿刺术26第八节食管扩张术26第九节电化学治疗恶性肿瘤27第十节胸腔镜诊疗常规28第十一节电视纵隔镜术31第十二节胸腔热疗术34第十三节食管功能检查350/1胸外科疾病临床操作规范目录第一章各种检查术第一节胸腔穿刺术5第二节胸腔闭式引流术6第三节纤维支气管镜检查7第四节纵隔镜检查10第二章胸壁手术第一节先天性胸壁畸形矫正术12一、漏斗胸矫正术二、鸡胸矫正术第二节胸廓出口综合征手术14一、前斜角肌切断术二、颈肋切除术三、经腋下切口第1肋件切除术第三节胸壁肿瘤切除，胸壁重

6、建17第四节胸壁结核病灶清除术18第五节胸膜剥脱术19第六节肌瓣和大网膜填塞胸腔术22第七节胸廓成形术24第三章肺手术第一节肺切除术27第二节纵隔淋巴结清扫术36第三节肺尖部癌切除术37第四节肺大疱切除术40第五节肺减容手术44第六节气管袖式切除术48第七节肺包虫囊肿切除术50第四章食管手术第一节经胸途径食管肌层切开术54第二节食管憩室切除术56一、咽食管憩室切除术56<-）单纯环咽肌切开术（二）环咽肌切开及咽食管憩室切除术（三）延长的颈段食管肌层切开术二、食管中段憩室切除术59三、膈上食管憩室切除术60第三节Nissen胃底折叠术61第四节Belsey4号胃底折叠术63第五节食管平滑肌

7、瘤摘除术65第六节近端胃切除、食管 胃弓下吻合术66第七节 经胸全胃切除、食管 空肠吻合术69第八节食管切除、食管 胃胸内吻合术70第九节食管切除、食管 胃颈部吻合术71第十节结肠代食管术73第五章胸腔镜手术第一节胸腔镜下肺大疱切除术76第二节肺叶切除术80第三节淋巴结清扫术81第四节CT引导下肺微小病灶VATS切除术81第五节交感神经链切断术83第六节单孔胸腔镜手术84第六章其他手术第一节胸导管结扎术85第二节先天性膈疝修补术87一、先天性胸腹裂孔疝修补术二、先天性胸卅旁疝修补术第三节创伤性膈疝（膈肌破裂）修补术89第四节膈肌膨出折登术90第五节胸腺切除术91第六节纵隔神经源性肿瘤切除术93

8、第七节纵隔食管囊肿切除术95胸外科质量与安全管理小组活动记录丝年度科室质量控制计划一、需要改进的内容（一）医疗制度、医疗技术L重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级 医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患 者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制 度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知 情同意谈话制度等。2 .加强医疗质量关键环节的管理。3 .加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识, 提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗 技术操作规范和常规。4 .加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基 本技能”必须人人达标。（二）

9、病历书写1 .病历书写规范的再学习和再领会，住院病历质 量检查评分表讲解和学习；2 .病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；3 ,体检的全面性和准确性；4 .上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；0/1胸外科质量与安全管理小组活动记录5 .日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医 疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记 录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记 录、死亡记录和死亡讨论记录等）；6 .治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内 知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录， 医保患者自费V特殊药品和器械知情同意谈话记录等）；7 ,

10、治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、 更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处 方包括精神、麻醉处方的合格率等）；8 ,归档病历是否及时上交，项目是否完整；（三）护理及医院感染管理1 .各班职责落实情况；2 .基础护理符合率及并发症发生率；3 .专科护理到位情况；4 .病房管理情况：是否安静、整洁、舒适、安全；5 .护理文书书写的规范性；6 .急救药品、器械的管理；7 .医院感染突发事件应急处理能力；8 .医院感染散发病历报告落实情况；9 .清洁、消毒、灭菌执行情况；10 .手卫生与自身防护落实；11 .抗菌药物合理使用；12 . 一次性无菌物品是否按规范使用；13 .多

11、重耐药菌的预防与控制；14 .医疗废物的管理；15 .加强医院感染预防与控制的各项工作。二、改进措施1 .严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操 作规范和常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。2 .科室实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质 量，保证终末质量。树立全员质量和安全意识，加强医疗质 量的关键环节管理和监督。关键环节包括疑难危重抢救病人 的管理，严重药物不良反应的管理，病历书写中的及时性和 完整性的管理，治疗知情同意记录的规范性的管理，医院感 染的管理，治疗的合理性等'3 .认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历 环节质量的监控、评价、反馈，每本病

12、历均由住院医师、副 主任医师、科主任三级进行质控，每周科室医疗质量管理小 组进行质量检查一次，每月科室医疗质量管理小组对科室医 疗质量情况进行一次全面的分析、评估，半年总结一次，检 查处理情况及时进行通报。4 .每月组织进行“三基”培训，每季度组织技能操作考核。5 .加强病历书写规范和医疗事故处理办法的学 习和领会，严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书。科 主任为科室医疗质量第一责任人，并确定住院医师、副主任 医师、科主任负责对科室病历归档前进行三级质量检查，查 出缺陷及时反馈及改正。6 .提高科室业务学习的质量，保证业务学习的数量。每 月进行业务学习一次，疑难病例讨论两次。0/1每月医疗质

13、量控制重点一月份：病历书写二月份：临床输血检查三月份：手术相关检查四月份：抗菌药物的合理使用五月份：查对制度的落实六月份：病情评估七月份：总体医疗质量检查八月份：总体医疗质量检查九月份：总体医疗质量检查十月份：药品不良反应报告十一月份；医院感染报告十二月份：总体医疗质量检查质量与安全管理小组活动记录时间：2012-01-30地点：胸外科办公室主持人参加人员（签名）主要内容：（病历书学规范；上个月存在问题整改情况及效果总结、 本月检查内容、存在问题、整改措施等）病历是医务人员在诊治活动中的全面记录，应遵循病历书写规 范，有其基本规则与要求。由于我院电子病历开始使用，手写与电子 版本的病历有个过渡

14、期，所以上个月存在的问题：1、 以前感染报表是手写的，所以医院电脑统计数据不全面，有些科室数据缺失。2、 电子病例的模板设计尚有不完善；3、 专业知识编辑补充不及时，有关心外科的操作规范不全面。主要检查内容：病历书写医疗质量存在问题：1、病历不及时完成2、首页漏项目3、医嘱用商品名4、表格病历有空项5、病历书写简单欠分析6、上级医生查房记录过简7、辅助检查不完善改进措施：病历书写质量有所改进质控员签字科主任签字2012年1月30 日2012年1月30 日质量与安全管理小组活动记录时间：2012-02-28地点：胸外科办公室主持人：参加人员（签名） 主要内容：（临床输血；上个月存在问题整改情况及

15、效果总结、本月 检查内容、存在问题、整改措施等）输血是医学发展史上的重要里程碑，是现代医学的重要支持手 段，尤其心血管外科一向是用血主要科室，为了减少手术的死亡率、 输血并发症的发生率，要正确对待输血问题：成分血是目前输血的大 趋势，缺什么输什么，严格掌握输血适应症，是保证心脏外科手术中 输血安全最主要的措施：1、 体液循环回收术中失血，但是有限。2、 在心外科手术中，减少同种输血是防止输血后合并症的重要手 段之一，自身输血不仅可避免同种输血所致的各种输血后合并 症的发生，而且可以减少血源，尤其适合于稀有血型患者.；3、 自身输血安全、有效、稳定，临床应用效果良好。主要检查内容：临床输血 医疗

16、质量存在问1、病历书写不规范2、漏填疾病名称，手术方式，甚至用不规范的英文缩写3、用血不符合标准4、输血不良反应处理预案统计上报不按时改进措施：改进自身输血，及时上报输血不良反应处理预案质控员签字科主任签字2012年2月28日2012年2月28日质量与安全管理小组活动记录时间：2012-03-30地点：胸外科办公室主持人：参加人员（签名） 主要内容：（手术时间的控制；上个月存在问题整改情况及效果总结、本月检查内容、存在问题、整改措施等）根据经验，手术时间与伤口愈合的时间是成正比的，缩短手术时间不仅有利于创面愈合，又能减少感染的几率，存在的问题有：1、 术后切口裂开、愈合不良病人较多，甚至出现了

17、切口感染病例, 二次切口清创，增加患者痛苦与经济负担。2、 高龄、体弱、输血较多、手术时间长的患者，创面预合差，切 口裂开病例增加；3、 心外科的特殊性，如术中血液肝素化，出血难以止住。主要检查内容：手术时间的控制医疗质量存在问i（包括手术方式、术中配合、存在问题、相关责任人等）:1、手术适应症的把握2、手术方式的选择3、新技术、新手术的开展时机，理论准备是否充分4、术中意外的处理，根据术中复杂的心脏畸形及时调整手术方案改进措施：术前讨论充分，制定备选方案；根据现有的技术水平 和硬件，开展新技术。质控员签字科主任签字2012年3月30日2012年3月30日质量与安全管理小组活动记录时间：201

18、2-04-30地点：胸外科办公室主持人：参加人员（签名） 主要内容：（合理使用抗生素；上个月存在问题整改情况及效果总结、 本月检查内容、存在问题、整改措施等）执行处方管理办法、抗菌药物临床应用指导原则，认真贯 彻关于进一步加强全省抗菌药物临床应用管理通知的精神，加强 处方规范化管理，提高抗菌药物合理应用水平，按照我院抗菌药物分 级管理原则和分级管理目录，严格按照抗菌药物分级管理制度规定， 认真开展以合理用药为核心的临床药学工作，按“非限制使用”、“限 制使用”和“特殊使用”分级管理规定，建立健全抗菌药物分级管理 制度。外科手术抗生素的预防性应用，主要用于手术中组织损伤严重、 手术时间及疑为受细

19、菌污染的手术。患者身体衰弱及免疫低下且对院 内感染易感者，手术前预防用药，可以提高抗生素在手术中的血药浓 度，一旦有细菌侵入，可以得到有效控制。1、 胸外科患者，可能在基层医院用了各种各样的抗生素，大多或 多或少的有抗药性。2、 一类切口，无污染创面，一般用一线、二线抗生素，联合用药, 效果不佳时要及时反应，更改抗生素。3、胸外手术的特殊性，术中时间较长，输血较多、体外循环对血 细胞的破坏，增加了易感因素，术前、术中、术后应用抗生素, 维持有效的浓度，减少感染机会。主要检查内容：合理使用抗生素医疗质量存在问题：1、应用抗菌药物的目的性不强。2、用抗菌药物前留取标本送检细菌培养的意识不强。3、有

20、局部应用抗菌药物的现象，如褥疮的局部用药。1、加强相关法律法规的学习，提高认识。2、加强相关知识的学习。质控员签字科主任签字2012年4月30日2012年4月30日质量与安全管理小组活动记录时间：2012-05-31地点：胸外科办公室主持人：参加人员（签名）主要内容：（对查对制度的教育及检查情况）查对制度是保障护理工作安全的一个护理核心制度,做好手 术中的查对制度是非常重要的.据研究表明，有近一半的护理差 错事故是由于不严格执行这一制度造成的.严格执行各种查对制 度，是保证手术室护理工作安全进行的重要措施.包括手术患者 的接送及入室查对、术中输血、输液及用药的查对、手术物品的 清点查对及手术标

21、本的查对;提高护士的查对意识，较好地防范 了因查对制度执行不到位,导致接错患者,开错手术部位,物品遗 留体腔等严重差错或事故.主要检查内容：医务人员对查对制度的知晓度及实际工作中的重视程度。1、 医生对查对制度知晓度普遍不高，手术医生在实际操作中对术前查对，术中查对等未能很好的规范执行。2、 护理人员对查对制度掌握相对良好。3、 手术安全核对表填写未能严格按照规范执行。4、 输血核查记录在病程中未能体现。5、术前、术后患者转运核对信息，缺少麻醉医生与主管医生的核对记录。改进措施:1、加强对核查制度的学习及培训，尤其是手术科室应加强对手术相关准备程序的学习及培训。2、要求各级临床医生在各种治疗及

22、诊断性操作前，必须与患者及其家属核对住院号、姓名、治疗部位，确认无误后，方可进行下一步诊疗行为。3、护理人员要对住院患者严格执行“三查七对。皮试前询问过敏史，确保用药及输液安全。4、对未能执行查对制度导致严重后果，科室对其个性化奖惩。质控员签字2012年5月31日科主任签字2012年5月31日质量与安全管理小组活动记录时间：2012-06-30地点：胸外科办公室主持人：参加人员（签名） 主要内容：（病情评估检查）为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者从入院时便 能得到客观、科学的评价，医师能做出详细、科学的治疗计戈IJ, 当病情变化时，能及时调整治疗方案，有利于病人恢复。所以， 病情评估在

23、临床治疗，相当重要。主要检查内容：检查本科在治疗患者期间，病情评估情况。医疗质量存在问题：1、 医生对相关制度知晓度不高，对制度内容缺乏了解2、 病情评估在病历中无法体现，术前、术后，住院超30天的评估内容不全，评估不详细，病情评估流于形式。3、 住院超30天患者评估缺少登记材料，对病情缺少全科讨 论1、 加强对病情评估制度的培训及学习，务必做到人人知晓2、 对病程记录中节点时间的评估，科室可以制订专科模板,对病情评估做到详细，有针对性建立科室住院超30天患者登记本，对其进行追踪，分析，提出全科讨论科室整改措施：1、 科室开展对病情评估制度的学习，做到全科人员培训2、 加强对科室运行病历的一级

24、质控，提高运行病历质量3、 建立科室住院超30天患者病情登记本，保证每个住院超30天患者都有阶段性的分析和总结4、 严格按照医务处整改意见执行质控员签字科主任签字2012年6月30 日2012年6月30 日质量与安全管理小组活动记录时间：2012-07-31地点：胸外科办公室主持人：参加人员（签名） 主要内容：（总体医疗质量检查）通过对在院病人的诊疗过程检查，发现出我科在诊疗过程中的不足，及亟需改进的地方。主要检查内容：总体医疗质量检查 医疗质量存在问J 病历：【电子气管镜无知情同意书：696207,【肺穿刺知情同意书非患者非委托人签名：694553,【胸腔闭式引流知情同意非患者非委托人签名：

25、697308】核心制度1.交接班医生缺少签名；2.各核心制度登记本均存在代签情 况；3.交接班记录过简。改进措施:1、加强对核心制度相关内容的培训，全科进行对核心制度的学习。2、加强对病历书写规范的学习，加强对科室病历的一级质控提高运行病历的质量3、加强对抗生素合理使用相关文件的学习，提高对抗生素使 用的规范程度4、科室建立普通交班，疑难危重交班两套交班本，提高交接 班质量5、运行病历中对知情同意书的签署缺少核查，部分知情同意 书没有签名，存在医疗隐患。质控员签字科主任签字2012年7月31日2012年7月31日质量与安全管理小组活动记录时间：2012-08-31地点：胸外科办公室主持人：参加

26、人员（签名） 主要内容：通过对在院病人的诊疗过程检查，发现出我科在诊疗过程中的不足，及亟需改进的地方。主要检查内容：通过对在院病人的诊疗过程检查，发现出我科在诊疗过程中的不足，及亟需改进的地方。医疗质量存在问题：病历：【病历缺手写签名:711542, 716772, 716104合理用药1.731119贲门占位，奥美拉嘤钠,401ng静滴qdX4天,未手术, 无使用指征。核心制度1.会诊存在不及时情况；2.会诊填写过于简单，会诊质量差；3.交接班本登记过于简单。改进措施：1、加强对核心制度相关内容的培训，全科进行对核心制 度的学习。2、加强对病历书写规范的学习，加强对科室病历的一级 质控提高运

27、行病历的质量3、加强对抗生素合理使用相关文件的学习，提高对抗生 素使用的规范程度4、科室建立普通交班，疑难危重交班两套交班本，提高 交接班质量5、运行病历中对知情同意书的签署缺少核查，部分知情 同意书没有签名，存在医疗隐患。质控员签字科主任签字2012年8月31日2012年8月31日质量与安全管理小组活动记录时间：2012-09-30地点：胸外科办公室主持人:参加人员（签名）主要内容: 通过对在院病人的诊疗过程检查，发现出我科在诊疗过程中的不 足，及亟需改进的地方。主要检查内容: 通过对在院病人的诊疗过程检查，发现出我科在诊疗过程中的不 足，及亟需改进的地方。医疗质量存在问题: 病历: 甲级率大于90%【缺化疗知情同意书：697482 合