腰椎滑脱中医针灸科病历样板

1、腰椎滑脱中医针灸科病历样板标准化管理处编码BBX968T-XBB8968-NNJ668-MM9N姓名：赵某某入院记录性别：男J2作单位：淮阴区三树镇三坝村河南组年龄：40岁住 ilk：淮阴区三树镇三坝村河南组婚姻：已婚供史者：患者本人（可靠）出生地：江苏省淮安市入院日期：2014年12月13日08时30分民族：汉族记录日期：2014年12月13日09时00分职业：无发病节气：小雪 主 诉：腰部伴右下肢疼痛痛五年，加重二月o现病史：患者五年前，无明显诱因出现腰部疼痛，同时伴右胯部疼痛，有时 候行走时，儆关节发生弹响。曾经在涟水高沟针灸、泗阳做针刀治疗、在泗阳 某老中医处吃中药汤方治疗，效果欠佳。

2、有走路时可使疼痛加重，早晨起床直 部起腰，骑车走路时候颠簸都能使疼痛加重，患者自行服用止痛药物。2014 年10月13日，在淮安市第一人民医院查CT （片号：C1）示：1、腰4椎体向 前滑脱I度，2、L4/5, L5/S1腰椎间盘膨出。二月前，在工地上做事劳累后 腰部疼痛加重，一般做事情到下午的时候，就会发生腰部同时伴有右下肢酸痛 麻木，有一种拘挛感，严重不能站立，行走500米的时候，就发生酸疼难忍， 麻木明显加重，需要就地休息后方能缓解，夜间疼痛明显，在床上不能翻身转侧，患者痛苦异常。严重影响正常起居生活。现欲系统正规保守治疗，行相关 检查，参照一院的CT片后，拟“腰椎滑脱”收住入院。患者发

3、病以来，无大 小便失禁，无头晕，无恶心、呕吐。刻下，患者神志清，精神可，腰部、右臀 部酸痛明显，伴右下肢麻木疼痛，走路时，伴有儆关节弹响，饮食可、睡眠欠 佳，二便如常。既往史：患者既往体健。否认有“冠心病、高血压病、糖尿病”病史，否认 有“肝炎、结核”等传染病史，否认有“手术、输血”史。预防接种随社会。 无药物过敏史。个人史：出生于淮安本地，生活条件可，无日本血吸虫病史，未去过疫区无 疫水接触史，无烟酒嗜好。婚育适龄婚配，配偶体健。史：家族否认有家族性遗传性疾病史。史：望闻切诊：神志清楚，面色暗红，痛苦面容，体型适中，营养中等，舌质淡， 苔薄白，脉沉细。体格检查T: P:70次/分R:18次/

4、分BP:120/85mmHg神志清楚，面色暗红，痛苦面容，体型适中，营养中等，扶入病房，查体基本 合作，偶有被动体位。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结不肿大；舌质淡，苔薄 白，脉弦细。头颅大小形态正常无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约 为，对光反射灵敏，耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绢；气管居中，双侧中状腺未触 及肿大，颈静脉未见怒张；胸廓对称，无压痛，双肺语颤正常，叩诊呈清音，两肺 呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心尖搏动位于胸左侧第五肋间锁骨中线内，心脏各 瓣膜未及震颤，心浊音界不大，心率70次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未及明显 杂音；腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，未见腹壁静脉曲张，肝

5、脾肋下未及，未 叩及移动性浊音，肠鸣音正常，双肾区无叩痛；肛门及外生殖器未见异常。专科检查腰椎生理曲度稍变直，腰椎无明显侧弯；腰椎活动受限：前屈50°、后伸 10°、左右侧弯15° ； L4-S1椎体压痛，叩击痛阳性，伴有右下肢疼痛，叩顶试验 阳性；右下肢直腿抬高试验阳性，左下肢直腿抬高试验阴性，双侧股神经牵拉试验 阳性，双“4”字试验阴性；双下肢肌力、皮肤感觉正常；双下肢生理反射存在， 病理反射未引出。辅助检查：2014年10月13日，在淮安市第一人民医院查CT （片号：C1）：定位像示腰 4推体向前移位，腰椎生理曲度存在，腰4-5,腰5-舐1腰椎间盘像周围膨出

6、，腰 3-4椎间盘形态正常，椎旁软组织未见异常。印象：1、腰4椎体向前滑脱I度， 2、L4/5, L5/S1腰椎间盘膨出。入院诊断:中医：痹症痛痹西医：腰椎滑脱喻建军/孙慧乐病程记录2014年12月13日09时00分患者赵某某，男性，40岁，因腰部伴右下肢疼 痛痛五年，加重半月”于今日由门诊拟腰椎滑脱收住入院。病例特点：1.患者五年前，无明显诱因出现腰部疼痛，同时伴右胯部疼痛，有时候行走 时，儆关节发生弹响。曾经在涟水高沟针灸、泗阳做针刀治疗、在泗阳某老中医处 吃中药汤方治疗，效果欠佳。有走路时可使疼痛加重，早晨起床直部起腰，骑车走 路时候颠簸都能使疼痛加重，患者自行服用止痛药物。2014年1

7、0月13日,在淮 安市第一人民医院查CT （片号：C1）示：1、腰4椎体向前滑脱I度，2、L4/5, L5/S1腰椎间盘膨出。二月前，在工地上做事劳累后腰部疼痛加重，一般做事情到 下午的时候，就会发生腰部同时伴有右下肢酸痛麻木，有一种拘挛感，严重不能站 立，行走500米的时候，就发生酸疼难忍，麻木明显加重，需要就地休息后方能缓 解，夜间疼痛明显，在床上不能翻身转侧，患者痛苦异常。严重影响正常起居生 活。现欲系统正规保守治疗，行相关检查，参照一院的CT片后，拟“腰椎滑脱” 收住入院。患者发病以来，无大小便失禁，无头晕，无恶心、呕吐。刻下，患者神 志清，精神可，腰部、右臀部酸痛明显，伴右下肢麻木疼

8、痛，走路时，伴有髅关节 弹响，饮食可、唾眠欠佳，二便如常。2.体检：T： P： 70次/分R： 18次/分 BP： 120/85mmHg神志清楚，面色暗红，痛苦面容，体型适中，营养中等，扶入病房，查体合 作，偶有被动体位。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结无肿大；舌质淡，苔薄白， 脉弦细。头颅大小形态正常无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约为， 对光反射灵敏，耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绢；气管居中，双侧中状腺未及肿 大，颈静脉未见怒张；胸廓对称，无压痛，双肺语颤正常，叩诊呈清音，两肺呼吸 音清，未闻及干湿性啰音，心尖搏动位于胸左侧第五肋间锁骨中线内，心脏各瓣膜 未及震颤，心浊音界不大，心率

9、70次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未及明显杂 音；腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，未见腹壁静脉曲张，肝脾肋下未及，未叩 及移动性浊音，肠鸣音正常，双肾区无叩痛；肛门及外生殖器未查。骨科情况：腰 椎生理曲度变直，腰椎无明显侧弯；腰椎活动受限：前屈50°、后伸10。、左右 侧弯15° ；腰4-舐1棘突旁压痛，叩击痛阳性，伴有右下肢疼痛，叩顶试验阳 性；右下肢直腿抬高试验阳性，左下肢直腿抬高试验阴性，双侧股神经牵拉试验阴 性，双“4”字试验阴性；双下肢肌力、皮肤感觉正常；双下肢生理反射正常，病 理反射未引出。3.辅助检查：2014年10月13日，在淮安市第一人民医院查CT （片号

10、：C1）：定位像示腰4椎体向前移位，腰椎生理曲度存在，腰4-5,腰5-舐1腰椎间盘像周围膨出，腰3-4椎间盘形态正常，椎旁软组织未见异常。印象：1、腰4椎体向前滑脱I度,2、L4/5, L5/S1腰椎间盘膨出。拟诊讨论：中医辨证辨病依据：患者因腰部伴右下肢疼痛痛五年，加重二月。入院，四 诊合参当属祖国医学痹证范畴，患者年老体弱，气血不足，无以滋养肝肾，肝主 筋、肾主骨，肝肾亏虚而致筋脉失养发为本病。本案当与痿证相鉴别，因两者的症 状主要都在关节。痹证以筋骨、肌肉、关节的酸胀、重着、屈伸不利为主要临床表 现，有时也兼有不仁和肿胀，但无瘫痿的表现，而痿证则以肢体痿弱不用，肌肉瘦 削为特点。痿证肢体

11、关节一般无痛，痹证则均有疼痛。故两者不难鉴别。西医诊断依据及鉴别诊断：1 .赵某某，因腰部伴右下肢疼痛痛五年，加重二月。收住入院。2 .骨科情况：腰椎生理曲度变直，腰椎无明显侧弯；腰椎活动受限：前屈50°、后伸10°、左右侧弯15° ；腰4/5棘突旁压痛，叩击痛阳性，无下肢放射 痛，叩顶试验阳性；右下肢直腿抬高试验阳性，左下肢直腿抬高试验阴性，双侧股 神经牵拉试验阴性，双“4”字试验阴性；双下肢肌力、皮肤感觉正常；双下肢生 理反射正常，病理反射未引出。3 .辅助检查：2014年10月13日，在淮安市第一人民医院查CT （片号：C1）：定位像示腰4椎体向前移位，腰椎

12、生理曲度存在，腰4-5,腰5-舐1腰椎间盘像周围膨出，腰3-4椎间盘形态正常，椎旁软组织未见异常。印象：1、腰4椎 体向前滑脱I度，2、L4/5, L5/S1腰椎间盘膨出。初步诊断：中医：痹证痛痹西医：腰椎滑脱诊疗计划：1 .入院后予以康复科护理常规、二级护理、普通饮食。2 .完善入院相关检查，包括：血常规、尿常规、粪常规、血型、腹部B超、心 电图、生化、红细胞沉降率、抗0、类风湿因子、C反应蛋白、全胸片、腰椎正侧 位。3、中频治疗，部位取腰部及右下肢；4、腰部微波理疗；5、普通针刺加电针疗法；6、手法牵引复位治疗；7、口服中草药汤剂以散寒活血，通络祛痛；具体用药为:制川乌10制草乌10伸筋草

13、15怀牛膝15金银花10黄芭15茯苓15当归10羌活15苍术10乳香10乌梅10甘草10党参15白术30丹参15七剂，水煎，温服，一日三次，每次120毫升。8、明日请上级医师查房，指导治疗；9、健康宣教：告知患者入院后应保持卧床休息，减少久坐久行。嘱患者按医 师指导进行腰背肌功能锻炼。喻建军/孙慧乐2014年12月14日08时00分业务院长董正国查房今日业务院长董正国查房查房，患者赵某某，男性，40岁，因腰部伴右下肢 疼痛痛五年，加重二月。，山门诊拟腰椎滑脱收住入院。骨科情况：腰椎生理 曲度变直，腰椎无明显侧弯；腰椎活动受限：前屈50°、后伸10°、左右侧弯 15°

14、; ；腰4-舐1棘突旁压痛，叩击痛阳性，右下肢放射痛，叩顶试验阳性；右下 肢直腿抬高试验阳性，左下肢直腿抬高试验阴性，双侧股神经牵拉试验阴性，双 “4”字试验阴性；双下肢肌力、皮肤感觉正常；双下肢生理反射正常，病理反射 未引出。血、尿常规无明显异常。生化示：葡萄糖L尿酸：516umol/L,心电图及 彩超未见异常。1、DX(667)腰椎生理曲度变直，诸椎体边缘变尖毛糙，椎间隙未 见明显增宽或变窄,余未见明显异常。提示：腰椎退变。2、MR(540)腰椎生理曲度变直，序列正常。L1-L5椎体边角骨质增生。L3/4、L4/5椎间盘信号减低，并局限 性突出，硬膜囊前缘见内凹切迹，椎管内未见明显异常信号

15、。提示：腰3/4、腰 15椎间盘变性、突;H，腰椎退变。业务院长董正国查房查房后指示：1.根据病 史、症状、体征及影像学所示，目前诊断明确，结合四诊合参当属祖国医学痹证 范畴，素体畏寒喜暖，饮食恶生冷，且既往感受风寒湿邪，阻遏气机，气机不畅致 筋脉不通，不通则痛，故症见疼痛。2.继续现中药口服、艾灸、针刺、手法复位及 微波照射等治疗，以祛湿散寒、通络止痛。董正国/孙慧乐2014年12月15日08时00分主治医师喻建军查房今日主治医师喻建军查房，患者神志清，精神可，症见腰部、右臀部疼痛、有 侧下肢麻木疼痛，走路时，微关节弹响有所减轻。饮食可、唾眠欠佳，二便如常。 舌质淡，苔薄白，脉弦细。腰椎生理

16、曲度变直，腰椎无明显侧弯；腰椎活动受限： 前屈50°、后伸10°、左右侧弯15° ；腰4/5棘突旁压痛，叩击痛阳性，右下肢 放射痛，叩顶试验阳性；右下肢直腿抬高试验阳性，左下肢直腿抬高试验阴性，双 侧股神经牵拉试验阴性，双“4”字试验阴性；双下肢肌力、皮肤感觉正常；双下 肢生理反射正常，病理反射未引出。其他情况稳定，继续原治疗方案不变，观察病 情。喻建军/孙慧乐2014年08月18日08时00分今日查房，患者一般情况可，生命体征平稳，患者诉腰部、右臀部疼痛、右侧 下肢麻木疼痛有所缓解，夜间已经不再疼痛了。余无特殊不适，继续中药熊蒸、艾 灸、拔罐、针刺、微波照射等治

17、疗，继观。喻建军/孙慧乐2013年12月20日08时00分今日查房，患者一般状态良好，体温、脉搏、呼吸及血压平稳，大小便正常。 患者自诉腰臀部疼痛减轻，右臀部、右下肢仍有酸痛了。查体见：腰椎椎体压痛减 轻，叩击痛阴性，无下肢放射痛，叩顶试验阴性；下肢直腿抬高试验阴性，下肢直 腿抬高试验阴性，双侧股神经牵拉试验阴性，双“4”字试验阴性；双下肢肌力、皮肤感觉正常；双下肢生理反射正常，病理反射未引出。继续口服中草药汤剂以补肝肾，通经络。具体用药为：制川乌10制草乌10生地15怀牛膝30杜仲15骨碎补10补骨脂10当归15续断10没药10乳香10石斛15桑寄生30鸡血藤30丹参15黄柏15知母15独活15七剂，水煎，温服，一日三次，每次120毫升。喻建军/孙慧乐2013年12月23日08时00分今日查房，患者神志清，精神可，腰部、右臀部、右侧下肢麻木疼痛有所好转，饮 食可、唾眠欠佳，二便如常。舌质淡，苔薄白，脉弦细。腰椎生理曲度变直，腰椎 无明显侧弯；腰椎活动受限：前屈60°、后伸15。、左右侧弯15° ；腰4-舐1棘 突旁压痛减轻，叩击痛弱阳性，叩顶试验弱阳性；右下肢直腿抬高试验弱阳性，左 下肢直腿抬高试验阴性，双侧股神经牵拉试验阴性，双“4”字试验阴性；双下肢 肌力、皮肤感觉正常；双下肢生理反射正常，病理反射未引出。其他情况稳定，继 续原治疗方案不变，观察病