不安全行为事故案例分析

1、“不安全行为不安全行为”培训班培训班事故案例分析事故案例分析单位：神华宁煤培训中心单位：神华宁煤培训中心主讲：付其全主讲：付其全中卫县长乐镇煤矿中卫县长乐镇煤矿“5.5”瓦斯爆炸瓦斯爆炸事故事故w1.教学目的：w 通过事故案例分析与算帐对比让职工了解到安全的重要性与可避性w2.培训时间：w 3月17日14:30w3.培训内容：w “5.5”瓦斯爆炸事故瓦斯爆炸事故w 事故时间：2003年5月5日w 事故单位：中卫县长乐镇w事故地点：八号井在开采八号井在开采1320m回风巷回风巷 w事故伤亡情况：造成造成3人死亡，重伤人死亡，重伤1人，轻伤人，轻伤1人，直接经济损失人，直接经济损失50。9万元。

2、万元。w一、事故矿井概况一、事故矿井概况w 中卫县长乐镇煤矿属镇办集体煤矿企业，八中卫县长乐镇煤矿属镇办集体煤矿企业，八号井位于中卫县小洞山号井位于中卫县小洞山勘探线，勘探线，9号钻孔以号钻孔以东东250米处，是四证齐全的合法矿井。该矿生产米处，是四证齐全的合法矿井。该矿生产能力能力2万吨万吨年。井田内可采煤层四层，主采五层年。井田内可采煤层四层，主采五层煤，平均煤层厚度为煤，平均煤层厚度为1。8米，倾角米，倾角4248度。顶度。顶板为页岩，地板为一层厚约板为页岩，地板为一层厚约7米的灰黑色砂质页米的灰黑色砂质页岩。岩。2002年矿井鉴定为低瓦斯、高二氧化碳矿井，年矿井鉴定为低瓦斯、高二氧化碳

3、矿井，瓦斯相对涌出量瓦斯相对涌出量3。57立方立方吨，绝对涌出量吨，绝对涌出量0。104立方立方分。煤层煤尘爆炸性指数为分。煤层煤尘爆炸性指数为39。25，有爆炸性。有爆炸性。w 矿井通风方式为为中央抽出式，主扇型号为矿井通风方式为为中央抽出式，主扇型号为YBFE132S-4型，排风量型，排风量210528m3min由于采由于采用非正规采煤方法，工作面使用一台功率为用非正规采煤方法，工作面使用一台功率为2。2千千瓦的局扇进行供风。目前矿井开采瓦的局扇进行供风。目前矿井开采1310水平，在水平，在该水平布置有两个回采工作面，即；南翼运输巷回该水平布置有两个回采工作面，即；南翼运输巷回采工作面和二

4、平巷回采工作面。事故就发生在布置采工作面和二平巷回采工作面。事故就发生在布置在二平巷回采工作面，该工作面主采五层煤，煤层在二平巷回采工作面，该工作面主采五层煤，煤层平均厚度平均厚度1。8米，顶板为米，顶板为15米厚的页岩，煤层平均米厚的页岩，煤层平均倾角倾角48度，属于急倾斜煤层，煤质松软，节理发于。度，属于急倾斜煤层，煤质松软，节理发于。采煤方法为高落式后退采煤，先采二平巷以上煤柱，采煤方法为高落式后退采煤，先采二平巷以上煤柱，每每10米掘一采煤上山，规格为宽米掘一采煤上山，规格为宽1。5米，高米，高1。6米，米，开采时形成漏斗状的回采工作面，顶部开采时形成漏斗状的回采工作面，顶部2米煤柱，

5、米煤柱，落煤方式为打眼放炮。煤体自行跨落人工装车，经落煤方式为打眼放炮。煤体自行跨落人工装车，经运输巷提升到地面。运输巷提升到地面。w二、事故发生与救援经过二、事故发生与救援经过w 2003年年5月月5日早日早6点、中卫县长乐镇煤矿八号点、中卫县长乐镇煤矿八号井在井长荻良策的主持下开完班前会，井在井长荻良策的主持下开完班前会，6点点30分由分由班长荻良福带领班长荻良福带领7名工人入井到名工人入井到1320水平回风巷水平回风巷（二平巷）回采工作面（运输巷回采工作面当日没（二平巷）回采工作面（运输巷回采工作面当日没有回采），班长荻良福安排了当班工作任务，采煤有回采），班长荻良福安排了当班工作任务，

6、采煤工郑军堂、刘玉新负责工作面的打眼、放炮工作，工郑军堂、刘玉新负责工作面的打眼、放炮工作，瓦检员荻天涛、安全员黄生忠分别负责当班的瓦斯瓦检员荻天涛、安全员黄生忠分别负责当班的瓦斯检查及安全把关，另安排两人在运输巷推车，约检查及安全把关，另安排两人在运输巷推车，约9时左右，工作面放完一茬炮，安检员告诉班长荻良时左右，工作面放完一茬炮，安检员告诉班长荻良福没有炮泥。荻良福到运输巷催促运输工快推车，福没有炮泥。荻良福到运输巷催促运输工快推车，后到井底车场向地面打电话往井下送炮泥。约后到井底车场向地面打电话往井下送炮泥。约40分分钟后炮泥运至车场，荻良福往二平巷工作面，当行钟后炮泥运至车场，荻良福往

7、二平巷工作面，当行车上山与二平巷交叉口时，听到爆炸声，便失去了车上山与二平巷交叉口时，听到爆炸声，便失去了知觉。知觉。w 井长荻良策在井长荻良策在10时时40分左右发现风井口冒出分左右发现风井口冒出黄烟，意识到井下可能发生事故，安排绞车共跟矿黄烟，意识到井下可能发生事故，安排绞车共跟矿部打电话汇报，自己和吴兴瑞下井，遇到苏醒后从部打电话汇报，自己和吴兴瑞下井，遇到苏醒后从行人上山下至运输巷的班长荻良福，荻良福说行人上山下至运输巷的班长荻良福，荻良福说“二二平巷发生瓦斯爆炸了平巷发生瓦斯爆炸了”。荻良策和吴兴瑞赶快伤了。荻良策和吴兴瑞赶快伤了二平巷，在二平巷，在“行人眼行人眼”中嗅到了焦糊味看到

8、了黄烟，中嗅到了焦糊味看到了黄烟，到到“行人眼行人眼”上口发现三具尸体，检查后发现已经上口发现三具尸体，检查后发现已经死亡，由于工作面烟雾大荻良策随后向风井走了约死亡，由于工作面烟雾大荻良策随后向风井走了约10米左右发现郑军堂还有呼吸，将郑军堂背到运输米左右发现郑军堂还有呼吸，将郑军堂背到运输巷安排提到地面抢救，之后又与随后下井的镇安全巷安排提到地面抢救，之后又与随后下井的镇安全及杨正权陆续将三名死者运到地面。及杨正权陆续将三名死者运到地面。11时时40分左右分左右矿方已基本完成了井下抢救工作。矿方已基本完成了井下抢救工作。w三、事故调查组织与勘察三、事故调查组织与勘察w 事故发生后，自治区有

9、关领导，宁夏煤矿安全监察局，事故发生后，自治区有关领导，宁夏煤矿安全监察局，吴忠市人民政府、中卫县人民政府及灵武办事处有关人员吴忠市人民政府、中卫县人民政府及灵武办事处有关人员赶赴事故现场，了解事故及抢救情况，并对事故现场进行赶赴事故现场，了解事故及抢救情况，并对事故现场进行勘察和调查取证，经调查组技术分析，确认这是一起因违勘察和调查取证，经调查组技术分析，确认这是一起因违章指挥、违章作业，技术管理和现场管理存在漏洞，造成章指挥、违章作业，技术管理和现场管理存在漏洞，造成的责任事故。的责任事故。w四、事故分析原因四、事故分析原因wA）直接原因）直接原因w（1）当班放炮员刘玉新不按作业规程操作，

10、违章放炮，）当班放炮员刘玉新不按作业规程操作，违章放炮，使用煤沫充填炮眼，导致放炮产生火花，引爆瓦斯。使用煤沫充填炮眼，导致放炮产生火花，引爆瓦斯。w（2）当班班长荻良福违章指挥，安排在留设的保安煤柱）当班班长荻良福违章指挥，安排在留设的保安煤柱中打眼放炮，导致与采空区贯通，引起瓦斯爆炸。中打眼放炮，导致与采空区贯通，引起瓦斯爆炸。wB）间接原因）间接原因w（1）班安全员黄生忠、瓦斯检查员荻天涛对在保安煤柱中）班安全员黄生忠、瓦斯检查员荻天涛对在保安煤柱中打眼放炮并使用煤沫充填炮眼置之不理，不管不问，并有参打眼放炮并使用煤沫充填炮眼置之不理，不管不问，并有参与嫌疑。与嫌疑。w（2）按矿上规定，

11、当班二平巷工作面已采到位，井长荻良）按矿上规定，当班二平巷工作面已采到位，井长荻良策、镇安全及吴兴润检查时安排人员重新开切打眼，留下隐策、镇安全及吴兴润检查时安排人员重新开切打眼，留下隐患，导致事故发生。患，导致事故发生。w（3）技术员王亨勋不深入现场，安全措施不能贯彻到位。）技术员王亨勋不深入现场，安全措施不能贯彻到位。w（4）主管八号井安全生产的生产的副矿长彭有胜、全面负）主管八号井安全生产的生产的副矿长彭有胜、全面负责安全生产的副矿长史兴宏现场管理不到位，未及时安排工责安全生产的副矿长史兴宏现场管理不到位，未及时安排工作面及时搬家。作面及时搬家。w五、对事故责任者的处理五、对事故责任者的

12、处理w这起事故按照责任人责任的认定处理这起事故按照责任人责任的认定处理9人。其中：行政警告、人。其中：行政警告、计大过各计大过各1人，撤职人，撤职3人，开除人，开除1人，行政罚款人，行政罚款1人。按级别人。按级别分：科级分：科级2人，科级以下人，科级以下7人。人。w六、事故教训与防范措施六、事故教训与防范措施wa )、事故教训：、事故教训：w（1）、对安全工作抓的不得力，）、对安全工作抓的不得力，“安全第一安全第一”的思想树的思想树立的不牢，安全意识不强，对低瓦斯矿井治理瓦斯的重要立的不牢，安全意识不强，对低瓦斯矿井治理瓦斯的重要性认识不足，麻痹大意，放松瓦斯通风管理。性认识不足，麻痹大意，放

13、松瓦斯通风管理。w（2）、采煤方法落后，工作面供风采用局扇，致使作业）、采煤方法落后，工作面供风采用局扇，致使作业地点的瓦斯不能有效排出，存在重大安全隐患。地点的瓦斯不能有效排出，存在重大安全隐患。w（3）、技术管理差，）、技术管理差，“一通三防一通三防”责任制落实不清，作责任制落实不清，作业规程编制内容不全，针对性和可操作性差，尤其是在回业规程编制内容不全，针对性和可操作性差，尤其是在回采工作面炮眼布置没有在作业规程上明确规定，致使职工采工作面炮眼布置没有在作业规程上明确规定，致使职工在打眼放炮工序上无章可循，操作随意性大。在打眼放炮工序上无章可循，操作随意性大。w（4）现场管理混乱，监督管

14、理不到位，对违章指挥、违）现场管理混乱，监督管理不到位，对违章指挥、违章作业行为制止不力。章作业行为制止不力。wB )、防范措施：、防范措施：w（1）、切实对安全第一、预防为主方针的思想认）、切实对安全第一、预防为主方针的思想认识，从三个代表要求的高度来认识安全生产工作的识，从三个代表要求的高度来认识安全生产工作的重要性，正确处理好安全与生产、安全与效益、安重要性，正确处理好安全与生产、安全与效益、安全与企业发展的关系，抓好规章制度建设工作，建全与企业发展的关系，抓好规章制度建设工作，建立健全各级安全生产责任制，真正从思想上、管理立健全各级安全生产责任制，真正从思想上、管理上、措施上和资金安排

15、上体现安全第一，即使解决上、措施上和资金安排上体现安全第一，即使解决安全生产中存在的隐患和问题。安全生产中存在的隐患和问题。w（2）、结合煤矿安全专项整顿和自治区安全状况）、结合煤矿安全专项整顿和自治区安全状况评估，在全矿范围内开展一次以一通三防为重点的评估，在全矿范围内开展一次以一通三防为重点的安全反思和整顿活动。认真查找，采取切实可行措安全反思和整顿活动。认真查找，采取切实可行措施，真正解决自身存在的隐患和问题。施，真正解决自身存在的隐患和问题。w（3）全面落实一通三防责任制，加强通风瓦）全面落实一通三防责任制，加强通风瓦斯管理采掘工作面都采取独立通风，严禁工斯管理采掘工作面都采取独立通风

16、，严禁工作面微风、无风、循环风、扩散风作业。严作面微风、无风、循环风、扩散风作业。严格执行格执行“一炮三检一炮三检”制度。制度。w（4）中卫县所有煤矿停产整顿，要严格按照）中卫县所有煤矿停产整顿，要严格按照省煤矿安全监察局及办事处提出的省煤矿安全监察局及办事处提出的14条要求条要求进行整改，做到整顿一个、合格一个、恢复进行整改，做到整顿一个、合格一个、恢复生产一个。生产一个。w一是要算身体健康帐：一是要算身体健康帐：w 身体是革命的本钱，有一个健康的身体，才能保证正常的学习、工作、生活，才能感悟生命的意义和价值，才能快乐学习、快乐工作、快乐生活，才能更好的发挥个人的聪明才智，创造更多、更大的有

17、益于社会的价值。反之，如果在安全生产中使员工的身体受到了伤害，发生了碰手碰脚的事故，轻者，使员工身体受到了短期的伤痛，重者，难以医治，造成员工身体终身残疾，使员工的身心健康受到极大的伤害，带来学习、工作、生活上的不便。w二是要算家庭幸福账：二是要算家庭幸福账：w 家庭是社会的一个细胞，是我们企业这个大家庭的一个重要组成部分，是构建和谐矿区的一项重要内容。我们每一个员工都是家庭的顶梁柱，是维系这个家庭的核心力量，只有每一名员工安全了，我们才能做到让妻子儿女欢心，让父母家人放心，只有每一个家庭幸福了，矿区稳定发展了，企业这个大家庭就和谐了。反之员工身体受到了伤害，甚至失去了生命，将会给这个家庭造成

18、多大的伤害和无法弥补的损失，身边有多少工友因为违章作业致残，至今生活不能自理年迈的老母亲整日的为他的生活操劳着，年迈的父亲由于过度的悲伤，日夜为他病情奔波，过早的离开了人世等等，这些典型的事故，使我们的心灵一次又一次受到重创和警省，一个员工的安全，生命和健康对一个家庭是多么的重要。w三是要算员工收入账：三是要算员工收入账：w 安全就是财富，员工个人安全了，身体健康了，就能更好的工作，就能提高个人收入，改善自己的生活质量。反之，就会直接影响到个人的收入，一次“三违”，按规定要取消当月安全结构工资和风险抵押金，要进行停工反思的评比资格，同时要接受区队，班组的严格考核，这就是最直接的经济损失。w四是要算政治影响帐四是要算政治影响帐：w 近几年来，我矿着力打造本质安全型矿井，年年被集团公司评为先进单位，极大的提高了本队的知名度，美誉度，树立本矿的良好的形象。事故发生后，按照有关规定将取消年度“三个文明”建设及安全生产等先进单位的评比表彰资格，给单位