等级医院创评工作汇报

1、 热烈欢迎省卫计委“三级综合医院评审工作组”领导与专家莅临我院指导工作。 汇报 PPT PPT 汇报 PPT即将开始2015以三级综合医院评审标准为抓手 促进医院安全高效健康发展等级医院创评工作汇报等级医院创评工作汇报三甲评审的核心以评促建以评促改从无到有从无到有从有到优从有到优 围绕质量、安全、服务、管理、绩效，遵循PDCA原理、运用追踪方法学。实现“三个转变”、“三个提高”，不断持续改进。将637条条款融入到日常工作中，实行常态化管理三甲评审的核心医院基本情况介绍20102014年出院人次05000020102011201220132014人人/次次42571100002000030000

2、4000037198340343147526237医院基本情况介绍20102014年平均住院日010201020112012201320148.667898.79.78.99.18.12015.1-9医院基本情况介绍01000020102011201220132014台台/次次103182000400060008000830665005392492420102014年手术台次医院基本情况介绍0100%20132014比例比例20%40%60%80%37.59%28.3%2013-2014年三、四级手术比例2015.1-939.86%医院基本情况介绍20122015药占比40%50%201220

3、1320142015.1-842%44%46%48%41.77%43.77%43.69%49.44%42.1%284.952014 2015.1-8 门诊每诊疗人次费用门诊每诊疗人次费用医院基本情况介绍267.442014 2015.1-8 门诊每诊疗人次门诊每诊疗人次药药费费153.4146.14单位：元单位：元第一阶段第一阶段第二阶段第二阶段第三阶段第三阶段动员阶段动员阶段进一步完善进一步完善规章制度规章制度学标学标贯标与贯标与培训培训第四阶段第四阶段落实条款、加强督落实条款、加强督查查医院评审工作介绍迎评准备阶段迎评准备阶段第五阶段第五阶段健全医院质量与安全管理体系质量点评会领导点对点分

4、工领导分工领导分工-点对点点对点全员学习、培训全员学习、培训院领导带头练习心肺复苏灾害应急演练食物中毒应急演练消防应急演练质量管理工具培训、应用、竞赛 医院评审工作介绍20严格执行手卫生规范（一）开展各种形式的手卫生（一）开展各种形式的手卫生培训培训对CSSD人员培训与考核全院大会上王祉武院长对科主任手卫生考核院感科对行政、后勤人员培训对保洁人员的培训（二）设备配备（二）设备配备1、对全院、对全院100多个不符合要求的水龙头全部更换为肘开式、脚踏式多个不符合要求的水龙头全部更换为肘开式、脚踏式 或感应式的非手接触式的水龙头。或感应式的非手接触式的水龙头。2、在门诊诊室与部分重点科室增设了洗手水

5、池、在门诊诊室与部分重点科室增设了洗手水池30多个。多个。3、在总务科的大力支持下，除病室水池外，每个洗手水池均安装了壁挂式纸巾盒，配备了干手纸巾。、在总务科的大力支持下，除病室水池外，每个洗手水池均安装了壁挂式纸巾盒，配备了干手纸巾。每个病房门口配备快速手消每个水池边都配有纸巾、张贴六步洗手图示严格执行手卫生规范（三）（三）“手卫生手卫生” 执行情况数据对比执行情况数据对比2014年四季度2015年2月2015年4月2015年6月2015年8月53.584.29293.5100手卫生知识知晓率：手卫生知识知晓率：% %严格执行手卫生规范（三）（三）“手卫生手卫生” 执行情况数据对比执行情况数

6、据对比66.57%66.57%01020304050607080901002014四季度2015.12015.22015.32015.42015.52015.62015.72015.8洗手正确率洗手正确率洗手正确率洗手正确率76.7%76.7%80.27%80.27%81.3%81.3%76.2%76.2%91.25%91.25%95.9%95.9%66.57%66.57%严格执行手卫生规范（三）（三）“手卫生手卫生” 依从性数据依从性数据对比对比ITITITIT手卫生依从性手卫生依从性ITIT2014第四季度第四季度2015.22015.32015.42015.62015.72015.737

7、.3ITIT24.839.540.952.355.168.5单单位：位：%严格执行手卫生规范（三）（三）“手卫生手卫生” 执行情况数据对比执行情况数据对比2014201552320152014Expiration 快速手消液消费情况快速手消液消费情况2014年第四季度与年第四季度与2015年年第二季度第二季度693 洗手液洗手液消费情况消费情况2014年第四季度与年第四季度与2015年年第二季度第二季度142531快速型手消液500ml/L洗手液500ml/L严格执行手卫生规范72.3853.3234.8838.8145.6032.0535.2035.1536.4833.0929.050.00

8、10.0020.0030.0040.0050.0060.0070.0080.002013一季度2013二季度2013三季度2013四季度2014一季度2014二季度2014三季度2014四季度2015一季度2015二季度2015三季度20132013年年1 1月月-2015-2015年年8 8月抗菌药物使用强度月抗菌药物使用强度(DDD)(DDD)趋势图趋势图抗菌药物使用强度拟定抗菌药物使用强度宣教培训宣教培训 药师药师干预干预 绩效考核绩效考核提高用药安全20201414年至年至20152015年上半年急性心梗门球时间对比年上半年急性心梗门球时间对比050就就诊诊至确至确诊时间诊时间确确诊诊

9、至介入至介入时间时间 介入介入至球囊至球囊开开通通时间时间102102030403240822015.1-9分分钟钟303720252014 2015.1-62014 2015上半年总时间总时间畅通急诊绿色通道 优化急诊重点病种服务流程改改 进进措措 施施建立绿色通道建立绿色通道完善诊疗规范完善诊疗规范加强人员培训加强人员培训缩短平均住院日内分泌科内分泌科2013-20152013-2015年平均住院日分析年平均住院日分析010201320142015上半年上半年7.467898.78.8措施：积极推行临床路径措施：积极推行临床路径 专科专治专科专治 优化住院流程优化住院流程链接链接1临床路径

10、管理376015.9%27.79%42.1%95.47%70.48%90.01%2014 20152014 20152014 20152014 2015病种病种入径率入径率入组率入组率入组完成率入组完成率围手术期管理神经神经外科外科脑疝脑疝患者缩短手术准备时间患者缩短手术准备时间实际平均用时40.8分钟平均约47.86分钟2014年上半年2014年下半年改进措施： 加强与急诊科、收费科的协调合作 完善脑疝手术流程 充分利用到手术专用通道专科护理建设显成效静脉输液治疗静脉输液治疗糖尿病专科护理糖尿病专科护理伤口造口护理伤口造口护理危重症专科护理危重症专科护理血液净化护理血液净化护理（8个专科领域

11、培养个专科领域培养12名取得专科资质的专科护士）名取得专科资质的专科护士）骨科护理骨科护理产科护理产科护理心血管护理心血管护理成立了我市最早成立了我市最早PICC门诊门诊专科护理建设显成效专科护理建设显成效专科护理建设显成效介绍流程介绍流程静脉输液治疗小组自静脉输液治疗小组自2014年年5月月1日国家卫计委颁布日国家卫计委颁布静脉治疗护理技术操作静脉治疗护理技术操作规范规范以来，静脉输液治疗小组针对静脉输液质量进行以来，静脉输液治疗小组针对静脉输液质量进行PDCA质量持续改进质量持续改进工作，取得明显成效。工作，取得明显成效。解读标准解读标准收集资料收集资料专科护理建设显成效一次性钢针不规范使用率改进前后对比柱状图专科护理建设显成效责任制整体护理落实到位翻身拍背神经内科自2010年4月率先开展优质护理服务以来，脑卒中患者肺部感染发生率明显下降。 床头抬高30口腔护理责任制整体护理落实到位加强行业