心脏疾病医疗管理知识分析

1、心脏疾病 目的目的了解心脏外科发展的概况了解心脏外科发展的概况了解常见先天性心脏病的外科诊疗原则了解常见先天性心脏病的外科诊疗原则了解常见后天性心脏病的外科诊疗原则了解常见后天性心脏病的外科诊疗原则我国心脏外科发展的概况我国心脏外科发展的概况国际上从国际上从2020世纪世纪3030年代开始就逐步发展起来年代开始就逐步发展起来 我国在我国在2020世纪世纪4040年代年代处于萌芽状态处于萌芽状态 19441944年年1010月月 吴英恺吴英恺 PDAPDA结扎术结扎术 我国心外我国心外科的开端科的开端19541954年年2 2月月 兰锡钝兰锡钝 二尖瓣狭窄闭式交界分二尖瓣狭窄闭式交界分离术离术

2、心外手术到心内闭式手术的阶段心外手术到心内闭式手术的阶段19571957年年1 1月月 梁其琛梁其琛 低温麻醉下低温麻醉下PSPS直视切开直视切开术术 心内直视手术开端心内直视手术开端19581958年年6 6月月 苏鸿熙苏鸿熙 体外循环下体外循环下VSDVSD修补术修补术 心脏外科新的阶段心脏外科新的阶段 我国心脏外科发展的概况我国心脏外科发展的概况19651965年年6 6月月 蔡用之蔡用之 二尖瓣置换术二尖瓣置换术 19741974年年1111月月 郭加强郭加强 冠状动脉旁路移植术冠状动脉旁路移植术19781978年年 张世泽张世泽 心脏移植（亚洲第一例）心脏移植（亚洲第一例）目前我国开

3、展体外循环下心内直视手术的医院目前我国开展体外循环下心内直视手术的医院有有600600家以上家以上心脏手术基础措施心脏手术基础措施体外循环体外循环(Extracorporeal Circulation)(Extracorporeal Circulation)将回心静脉血将回心静脉血引出体外，在人工心肺机进行氧合，再将血泵引出体外，在人工心肺机进行氧合，再将血泵入动脉入动脉人工心肺机人工心肺机主要部件：主要部件： 血泵血泵( (人工心人工心) ) 氧合器氧合器( (人工肺人工肺) ) 变温器变温器 滤器滤器人工心肺机人工心肺机Artificial Heart-Artificial Heart-L

4、ung MachineLung Machine心脏手术基础措施心脏手术基础措施心肌保护心肌保护(Myocardial Protection)(Myocardial Protection)通过各种措施通过各种措施减轻术中心肌缺血性损伤减轻术中心肌缺血性损伤n冠状动脉血流量占心输出量的冠状动脉血流量占心输出量的5%5%n心肌从动脉血中摄取氧高达心肌从动脉血中摄取氧高达70%70%（其它（其它组织平均组织平均22%22%）n心肌能量需求决定于：心肌能量需求决定于：心肌电机械作功心肌电机械作功 心肌壁张力心肌壁张力 心温心温心脏手术基础措施心脏手术基础措施心肌保护心肌保护主要心肌保护措施：主要心肌保护

5、措施：n 高钾停搏高钾停搏n 低温低温 常见先天性心脏病常见先天性心脏病动脉导管未闭动脉导管未闭(Patent Ductus (Patent Ductus Arteriosus,PDA)Arteriosus,PDA)房间隔缺损房间隔缺损(Atrial Septal Defect,ASD)(Atrial Septal Defect,ASD)室间隔缺损室间隔缺损(Ventricular Septal (Ventricular Septal Defect,VSD)Defect,VSD)法乐四联症法乐四联症(Tetralogy of Fallot,TOF)(Tetralogy of Fallot,TO

6、F)动脉导管未闭动脉导管未闭(Patent Ductus Arteriosus)(Patent Ductus Arteriosus)动脉导管动脉导管n胎儿时期降主动脉和肺动脉的正常通道胎儿时期降主动脉和肺动脉的正常通道n多数在出生后多数在出生后2 23 3周完成导管纤维化而闭合周完成导管纤维化而闭合（动脉韧带）（动脉韧带）n少数可在出生后少数可在出生后6 6月后闭合月后闭合n1 1岁以后闭合的比例极小岁以后闭合的比例极小动脉导管未闭动脉导管未闭(Patent Ductus Arteriosus)(Patent Ductus Arteriosus)动脉导管未闭动脉导管未闭(Patent Duct

7、us Arteriosus)(Patent Ductus Arteriosus)病理分型病理分型 1 1、管型、管型 2 2、漏斗型、漏斗型 3 3、窗型、窗型 4 4、动脉瘤型、动脉瘤型动脉导管未闭动脉导管未闭(Patent Ductus Arteriosus)(Patent Ductus Arteriosus)临床表现临床表现n症状：症状：小小PDAPDA，无症状；分流大，反复呼吸，无症状；分流大，反复呼吸道感染，生长发育差，道感染，生长发育差，PHPH时，气促、发绀时，气促、发绀，分离性青紫，分离性青紫n体征：体征：心界向左下扩大，心界向左下扩大，L L2 2连续性杂音，连续性杂音，P

8、P2 2亢进，心尖部亢进，心尖部1-2/61-2/6级舒张期杂音，周围血级舒张期杂音，周围血管征（管征（+ +）动脉导管未闭动脉导管未闭(Patent Ductus Arteriosus)(Patent Ductus Arteriosus)临床表现临床表现nECGECG：左室高电压，左室肥大，肺动脉高压左室高电压，左室肥大，肺动脉高压时双室肥大时双室肥大nX-RayX-Ray：左心缘向左外延长，主动脉结突出左心缘向左外延长，主动脉结突出，肺门血管阴影加深，肺纹理增粗，肺门血管阴影加深，肺纹理增粗nUCGUCG：二维切面可确诊，观察肺动脉血流方二维切面可确诊，观察肺动脉血流方向向动脉导管未闭动脉

9、导管未闭(Patent Ductus Arteriosus)(Patent Ductus Arteriosus)诊断诊断n结合杂音特点、结合杂音特点、ECGECG、X-RayX-Ray、UCGUCG、必要时、必要时行右心导管检查或升主动脉造影行右心导管检查或升主动脉造影动脉导管未闭动脉导管未闭(Patent Ductus Arteriosus)(Patent Ductus Arteriosus)治疗治疗n内科治疗：内科治疗：前列腺素前列腺素 消炎痛消炎痛n介入治疗：介入治疗：动脉导管直径动脉导管直径10mm33月月动脉导管未闭动脉导管未闭(Patent Ductus Arteriosus)(P

10、atent Ductus Arteriosus)治疗治疗n手术适应症：手术适应症： 症状不明显者症状不明显者 3 35 5岁岁 反复感染及心衰反复感染及心衰 尽早手术尽早手术 合并肺动脉高压者及早手术合并肺动脉高压者及早手术 合并心内膜炎控制感染后合并心内膜炎控制感染后2 2月月n手术禁忌症：手术禁忌症：合并严重肺动脉高压合并严重肺动脉高压 复杂先心病中作为代偿性通道复杂先心病中作为代偿性通道动脉导管未闭动脉导管未闭(Patent Ductus Arteriosus)(Patent Ductus Arteriosus)手术方法：手术方法： n结扎术结扎术n切断缝合术切断缝合术 房间隔缺损房间隔

11、缺损(Atrial Septal Defect,ASD)(Atrial Septal Defect,ASD)房间隔缺损房间隔缺损: :房间隔发育不全，遗留缺损房间隔发育不全，遗留缺损，左右心房间存在血液分流，左右心房间存在血液分流分类：分类：n原发孔缺损原发孔缺损n继发孔缺损（多见）继发孔缺损（多见）u上腔型上腔型u中央型中央型u下腔型下腔型u混合型混合型房间隔缺损房间隔缺损(Atrial Septal Defect,ASD)(Atrial Septal Defect,ASD)房间隔缺损房间隔缺损(Atrial Septal Defect,ASD)(Atrial Septal Defect,A

12、SD)病理生理病理生理: :左左 右分流右分流 肺动脉高压肺动脉高压 艾森曼格综合征艾森曼格综合征房间隔缺损房间隔缺损(Atrial Septal Defect,ASD)(Atrial Septal Defect,ASD)艾森曼格综合征艾森曼格综合征(Eisenmengers Syndrome)(Eisenmengers Syndrome) 由于长期的先天性心脏病（左由于长期的先天性心脏病（左 右分右分流）使肺血管产生闭塞性不可逆的病理改流）使肺血管产生闭塞性不可逆的病理改变，使得肺动脉压力增高，最终出现右变，使得肺动脉压力增高，最终出现右 左分流，临床上出现咯血、紫绀、右心衰左分流，临床上出

13、现咯血、紫绀、右心衰竭等表现。竭等表现。房间隔缺损房间隔缺损(Atrial Septal Defect,ASD)(Atrial Septal Defect,ASD)临床表现临床表现n症状：症状：多无症状，大多无症状，大ASDASD可出现活动后可出现活动后气促、反复呼吸道感染等气促、反复呼吸道感染等n体征：体征：肺动脉瓣区肺动脉瓣区2-3/62-3/6级收缩期杂音级收缩期杂音（相对性肺动脉狭窄）（相对性肺动脉狭窄）P P2 2增强且固定分增强且固定分裂裂房间隔缺损房间隔缺损(Atrial Septal Defect,ASD)(Atrial Septal Defect,ASD)临床表现临床表现nE

14、CGECG：不完全性或完全性右束支传导阻不完全性或完全性右束支传导阻滞、滞、RVRV肥大、肥大、P P波高大等波高大等nX-RayX-Ray：RARA、RVRV大，肺血多大，肺血多nUCG:UCG: RA RA、RVRV大，大，IASIAS中断，左右心房分中断，左右心房分流流房间隔缺损房间隔缺损(Atrial Septal Defect,ASD)(Atrial Septal Defect,ASD)治疗治疗n手术适应症：手术适应症：理想手术年龄理想手术年龄 3-53-5岁岁 成人存在左向右分流成人存在左向右分流n手术禁忌症：手术禁忌症：不可逆的肺动脉高压不可逆的肺动脉高压n手术方法：手术方法：直

15、接缝合直接缝合 补片修复补片修复n其他方法其他方法: : 介入治疗介入治疗室间隔缺损室间隔缺损(Ventricular Septal Defect,VSD)(Ventricular Septal Defect,VSD)室间隔缺损室间隔缺损( (Ventricular Septal Defect,VSDVentricular Septal Defect,VSD) )室间隔缺损室间隔缺损: :胎儿期室间隔发育不全胎儿期室间隔发育不全分类：分类：n膜部间隔缺损膜部间隔缺损 膜部膜部 膜周型膜周型n流入道室间隔缺损流入道室间隔缺损n肌性室间隔缺损肌性室间隔缺损n流出道室间隔缺损流出道室间隔缺损 干下型

16、干下型 嵴内型嵴内型室间隔缺损室间隔缺损( (Ventricular Septal Defect,VSDVentricular Septal Defect,VSD) )病理生理病理生理: :左左 右分流右分流 肺动脉高压肺动脉高压 艾森曼格综合征艾森曼格综合征室间隔缺损室间隔缺损( (Ventricular Septal Defect,VSDVentricular Septal Defect,VSD) )临床表现临床表现n症状：症状：小缺损，无明显症状；大缺损，小缺损，无明显症状；大缺损，婴儿期出现气促、多汗、反复肺部感染婴儿期出现气促、多汗、反复肺部感染，生长发育差等，生长发育差等n体征：体

17、征：胸骨左胸骨左3 3、4 4肋间肋间3-4/63-4/6级全收缩级全收缩期杂音，收缩期震颤，期杂音，收缩期震颤，P P2 2亢进、分裂亢进、分裂室间隔缺损室间隔缺损( (Ventricular Septal Defect,VSDVentricular Septal Defect,VSD) )临床表现临床表现nECGECG：小缺损，正常或小缺损，正常或LVLV轻大；大缺损轻大；大缺损，LVLV及及RVRV肥厚；合并肥厚；合并PHPH时，电轴右偏，时，电轴右偏，RVRV肥厚为主肥厚为主nX-RayX-Ray： LVLV大为主，或大为主，或RVRV大，肺血多，大，肺血多，PHPH时，肺动脉段明显突

18、出。小缺损改变时，肺动脉段明显突出。小缺损改变不明显不明显nUCG:UCG: LV LV、RVRV、LALA增大，收缩期增大，收缩期IVSIVS缺损缺损处处LVLVRVRV分流分流室间隔缺损室间隔缺损( (Ventricular Septal Defect,VSDVentricular Septal Defect,VSD) )治疗治疗n手术适应症：手术适应症：u小小VSDVSD，无症状且，无症状且X-RayX-Ray和和ECGECG无明显变化可无明显变化可暂不手术暂不手术, ,也可作介入治疗也可作介入治疗u中中VSDVSD，无，无PHPH，3 3岁左右手术岁左右手术u大大VSDVSD，症状严重

19、，合并房缺，肺血管阻力，症状严重，合并房缺，肺血管阻力进行性增高应尽早手术（进行性增高应尽早手术（1-31-3月）月）n手术方法手术方法: :直接缝合直接缝合 补片修复补片修复n其他方法其他方法: : 介入治疗介入治疗法乐四联症法乐四联症(Tetralogy of Fallot,TOF)(Tetralogy of Fallot,TOF) 定义：定义：右室漏斗部或圆锥发育不全右室漏斗部或圆锥发育不全所致的一种具有特征性肺动脉狭窄和所致的一种具有特征性肺动脉狭窄和室间隔缺损的心脏畸形室间隔缺损的心脏畸形法乐四联症法乐四联症(Tetralogy of Fallot,TOF)(Tetralogy of

20、 Fallot,TOF)病理解剖特点病理解剖特点1 1 肺动脉狭窄肺动脉狭窄 2 2 右心室肥厚右心室肥厚3 3 主动脉骑跨主动脉骑跨4 4 室间隔缺损室间隔缺损法乐四联症法乐四联症(Tetralogy of Fallot,TOF)(Tetralogy of Fallot,TOF)临床表现临床表现n症状：症状：u发绀：出生后即可有，哭闹后加重发绀：出生后即可有，哭闹后加重u缺氧发作：发绀加重，甚至抽搐、昏迷缺氧发作：发绀加重，甚至抽搐、昏迷u蹲踞：蹲踞：TOFTOF特有姿态特有姿态 （蹲踞位能增加体（蹲踞位能增加体循环阻力，减少右心室至主动脉的分流循环阻力，减少右心室至主动脉的分流，因而增加肺

21、血流量而提高血氧含量），因而增加肺血流量而提高血氧含量）法乐四联症法乐四联症(Tetralogy of Fallot,TOF)(Tetralogy of Fallot,TOF)临床表现临床表现n体征：体征：生长发育迟缓，紫绀，杵状指（生长发育迟缓，紫绀，杵状指（趾）；趾）；L2-4SM3-4/6L2-4SM3-4/6级，级，P P2 2可减弱或消失可减弱或消失u杵状指（趾）杵状指（趾）: :肢体末端慢性缺氧肢体末端慢性缺氧 , ,手手指或足趾末端增生、肥厚、呈杵状膨大指或足趾末端增生、肥厚、呈杵状膨大 法乐四联症法乐四联症(Tetralogy of Fallot,TOF)(Tetralogy

22、of Fallot,TOF)杵状指杵状指杵状趾杵状趾法乐四联症法乐四联症(Tetralogy of Fallot,TOF)(Tetralogy of Fallot,TOF)临床表现临床表现n实验室检查：实验室检查：RBCRBC、HBHB增高，增高，SpOSpO2 2降低降低nEKGEKG：电轴右偏，电轴右偏，RVRV肥厚，肥厚，RARA肥大，严重肥大，严重可心肌劳累可心肌劳累nX-rayX-ray：心影正常或稍大，肺血少心影正常或稍大，肺血少nUCG:UCG:主动脉骑跨，室缺，右室流出道狭窄主动脉骑跨，室缺，右室流出道狭窄n其他检查：其他检查：右心导管，心血管造影右心导管，心血管造影法乐四联症

23、法乐四联症(Tetralogy of Fallot,TOF)(Tetralogy of Fallot,TOF)治疗治疗n手术适应症：手术适应症：n手术方法：手术方法：u根治术：根治术：右室流出道及肺动脉疏通右室流出道及肺动脉疏通 室缺修补室缺修补u分流术：分流术：( (肺血管及左心室发育不良）肺血管及左心室发育不良）锁骨下动脉锁骨下动脉肺动脉分流肺动脉分流升主动脉升主动脉肺动脉分流肺动脉分流 常见后天性心脏病常见后天性心脏病风湿性心瓣膜病：风湿性心瓣膜病：n二尖瓣狭窄（二尖瓣狭窄（Mitral Stenosis)Mitral Stenosis)n二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全(Mitral In

24、sufficiency(Mitral Insufficiency）n主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄(Aortic Stenosis)(Aortic Stenosis)n主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全(Aortic (Aortic Insufficiency)Insufficiency)冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病 (Atherosclerotic Coronary Artery (Atherosclerotic Coronary Artery Disease)Disease)风湿性心瓣膜病风湿性心瓣膜病发病特点：发病特点：n后天性心瓣膜病中最常见后天性心瓣膜病中最常见n发病率：

25、二尖瓣发病率：二尖瓣 主动脉瓣主动脉瓣 三尖瓣三尖瓣n常见二尖瓣和主动脉瓣病变同时存在常见二尖瓣和主动脉瓣病变同时存在二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄（Mitral Stenosis,MS)Mitral Stenosis,MS)病理类型：病理类型：u隔膜型隔膜型u漏斗型漏斗型病理生理特点：病理生理特点：u正常二尖瓣口面积：正常二尖瓣口面积：4 45cm5cm2 2u瓣口面积瓣口面积1.5cm1.5cm2 2时：产生血流障碍时：产生血流障碍 出现临床症状出现临床症状二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄（Mitral Stenosis,MS)Mitral Stenosis,MS) 左房压左房压 肺循环压肺循环压 右心后负荷右

26、心后负荷 右心衰右心衰二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄（Mitral Stenosis,MS)Mitral Stenosis,MS)二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄（Mitral Stenosis,MS)Mitral Stenosis,MS)临床表现：临床表现：u取决于瓣口狭窄程度取决于瓣口狭窄程度u气促、咳嗽、咯血、发绀、急性肺气促、咳嗽、咯血、发绀、急性肺水肿等水肿等体格检查：体格检查：u房颤房颤u心尖区舒张期隆隆样杂音心尖区舒张期隆隆样杂音u二尖瓣开瓣音二尖瓣开瓣音u右右心衰表现心衰表现二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄（Mitral Stenosis,MS)Mitral Stenosis,MS)ECGECG：P P波高宽、

27、右心室肥厚、房颤波高宽、右心室肥厚、房颤X-RayX-Ray：主动脉结缩小、肺动脉段突出、左主动脉结缩小、肺动脉段突出、左房、隆起肺间质水肿房、隆起肺间质水肿UCGUCG：瓣叶活动受限、左房增大、可测瓣口瓣叶活动受限、左房增大、可测瓣口面积、检查左房有无血栓等面积、检查左房有无血栓等二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄（Mitral Stenosis,MS)Mitral Stenosis,MS)治疗：治疗：u（瓣叶活动好，无钙化）经皮球囊导（瓣叶活动好，无钙化）经皮球囊导管二尖瓣交界扩张分离术管二尖瓣交界扩张分离术u闭式二尖瓣交界分离术（现已少用）闭式二尖瓣交界分离术（现已少用）u人工瓣膜置换术人工瓣膜置换术

28、u其他治疗：内科对症治疗其他治疗：内科对症治疗二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全(Mitral Insufficiency,MI(Mitral Insufficiency,MI）发病特点：发病特点：多数病例合并狭窄多数病例合并狭窄临床表现：临床表现：症状出现较晚症状出现较晚 但短时间内迅但短时间内迅 速恶化速恶化体格检查：体格检查：u心尖搏动增强、全收缩期杂音心尖搏动增强、全收缩期杂音uP P2 2亢进亢进u晚期有右心衰体征晚期有右心衰体征二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全(Mitral Insufficiency,MI(Mitral Insufficiency,MI） 左房血量、压力左房血量、压力 左房

29、、左室肥厚左房、左室肥厚 左心衰左心衰 肺循环压力肺循环压力 右心衰右心衰二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全(Mitral Insufficiency,MI(Mitral Insufficiency,MI）二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全(Mitral Insufficiency,MI(Mitral Insufficiency,MI）治疗：治疗：u二尖瓣修复成形术二尖瓣修复成形术u人工瓣膜置换术人工瓣膜置换术u其他治疗：内科对症治疗其他治疗：内科对症治疗主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄(Aortic Stenosis,AS)(Aortic Stenosis,AS)病理生理特点：病理生理特点：u正常主动脉瓣口面积

30、：正常主动脉瓣口面积：3cm3cm2 2u瓣口面积瓣口面积1cm1cm2 2时：产生血流障碍时：产生血流障碍 出现临床症状出现临床症状u瓣口面积瓣口面积0.7cm0.7cm2 2: :重度狭窄重度狭窄临床表现：临床表现：心肌及整个体循环供血不足症状心肌及整个体循环供血不足症状 充血性心力衰竭表现充血性心力衰竭表现体格检查：体格检查：收缩压低、脉压小收缩压低、脉压小 主动脉瓣区收缩期杂音主动脉瓣区收缩期杂音主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄(Aortic Stenosis,AS)(Aortic Stenosis,AS)治疗：治疗：u人工瓣膜置换人工瓣膜置换u内科对症治疗内科对症治疗主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄(Aortic Stenosis,AS)(Aortic Stenosis,AS)主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全(Aortic Insufficiency,AI)(Aortic Insuf