正确认识β受体阻滞剂的使用一

1、正确认识受体阻滞剂的使用（一） 受体阻滞剂是治疗高血压、冠心病和慢性心力衰竭的一线药物，然而在临床存在使用明显不足的现象。许多医师担心应用 受体阻滞剂易引起不良反应，这种担心在一定程度上与 受体阻滞剂的副作用被夸大有关。实际上，受体阻滞剂的安全性不逊于其他类降压药，且多数不良反应是可以预防和适当处理的。用药禁忌与不良反应发生情况在临床中，真正由于绝对禁忌证（如支气管哮喘、二度或以上房室传导阻滞）而不能应用受体阻滞剂的患者很少。此外，有3%5%的患者确实不能耐受受体阻滞剂，主要表现为服用小剂量药物后即发生有症状的低血压或心动过缓。受体阻滞剂的多数不良反应与其药理学效应有关，如头晕、疲乏、心率减慢

2、、传导阻滞、雷诺现象、性功能障碍和哮喘患者的气道阻塞加重等。此外，某些制剂可以引起头痛、过敏、体重增加或抑郁等不良反应，似乎与受体阻滞本身无关。走出禁忌证与不良反应认识误区受体阻滞剂与COPD慢性阻塞性肺病（COPD）并不是受体阻滞剂的禁忌证，相反，许多COPD 患者由于合并冠心病或心力衰竭而应当使用受体阻滞剂。荷兰一项观察性队列研究对2230例COPD患者平均随访7.2 年，期间686例死亡、1055例发生至1次COPD病情恶化。Cox风险回归分析显示，应用受体阻滞剂者的总死亡率风险比（HR）=0.70，95%可信区间（CI） 0.590.84 和COPD 恶化率（HR=0.73，95%CI

3、 0.630.83）均显著降低，伴或不伴心血管疾病的患者同样获益。苏格兰一项回顾性队列研究对5977例COPD患者平均随访4.35 年，其中819 例应用 受体阻滞剂。结果为，受体阻滞剂使总死亡率降低22%（P0.001，图1），对肺功能无不利影响，同时还显著降低由于COPD恶化所致住院率和COPD相关死亡率。图1 受体阻滞剂对COPD患者生存率的影响 根据新近的一些研究结果，已有专家提出受体阻滞剂具有心肺双重保护作用的观点。受体阻滞剂与PAD医生不愿对外周动脉疾病（PAD）患者处方受体阻滞剂，原因是据称在血管2受体被阻断后1受体介导的缩血管作用相对增强，从而会加重肢体缺血。但该说法从未得到证

4、实。拉达克（Radack）汇总分析11项研究发现，受体阻滞剂不会损害轻中度PAD患者的步行能力。另一项前瞻性临床研究纳入128 例有间歇性跛行症状的高血压患者，随机分组以奈比洛尔或美托洛尔缓释片48周后，两组患者的踝臂指数均显著改善、绝对步行距离显著增加（图2），两组的治疗效益无显著差异。图2 间歇性跛行患者受体阻滞剂治疗后绝对步行距离显著增加 上述结果表明，PAD患者可长期耐受受体阻滞剂。受体阻滞剂与性功能障碍许多医师和患者都认为性功能障碍是受体阻滞剂的常见副作用，但这种观点缺乏证据。实际情况是： 无论是否用药，性功能障碍都是心血管病患者的常见症状； 性功能障碍常与心理因素有关；1 受体阻滞

5、剂引起性功能障碍的可能性不高于任何其他类降压药。多项随机对照研究显示，患者在不知道所服药物为受体阻滞剂时，性功能障碍的发生率为3%8%；在被告知药物为受体阻滞剂后，性功能障碍发生率为13% 16%；在被告知所服用药物为受体阻滞剂且该药有这种副作用后，性功能障碍发生率为31%32%（P0.01）。对于这些性功能障碍患者，安慰剂与西地那非的疗效相同，强烈提示症状主要源自心理因素。不良反应可防可治受体阻滞剂的多数不良反应与其药理学效应有关，因此可防可治，尤其应注意以下几点。首先，受体阻滞剂的心血管保护作用主要来自阻断1受体，而对支气管、外周血管、糖脂代谢及性功能的不良影响主要是由于2受体被阻断。因此

6、，在多数临床情况下，尤其是伴COPD、PAD 或糖尿病者及中青年男性患者，应选用有心脏选择性的1受体阻滞剂，如美托洛尔缓释片或比索洛尔。新型受体阻滞剂奈比洛尔或卡维地洛兼有扩血管作用，对糖脂代谢等的不利影响可能更小，但在许多领域还缺少证实其临床作用的大型临床试验。其次，1受体阻滞剂的心脏选择性与剂量有关，剂量大时选择性会减弱甚至消失。因此应根据临床情况使用适当剂量药物。例如，美托洛尔缓释片用于无并发症高血压患者时，无论作为一线还是二线药物，剂量一般不超过95 mg/d，对血压仍未达标者应考虑联合用药；用于心力衰竭患者时，应争取逐步上调剂量至190 mg/d，以获得最大程度的心血管保护作用。第三

7、，由于患者对药物的耐受性存在个体差异，受体阻滞剂一般从小剂量开始，根据患者耐受情况逐步上调剂量。尤其心力衰竭患者须从很小剂量开始应用以避免病情突然恶化。临床试验结果表明，根据标准方案使用美托洛尔缓释片、比索洛尔或卡维地洛时，心力衰竭患者不仅有临床获益，而且耐受性良好。第四，使用 受体阻滞剂出现不良反应时，应及时适当处理。例如，心力衰竭患者开始应用受体阻滞剂或上调剂量时，如病情加重，首先应加大利尿剂和血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）用量，以稳定临床情况；如心力衰竭恶化较重，可酌情暂时减量或停用受体阻滞剂，待临床情况稳定后再加量或继续应用。受体阻滞剂的不同制剂存在异质性，患者对不同制剂的反应也不尽相同。因此，不能耐受一种制剂时可尝试另一种。长期接受受体阻滞剂治