浅析电梯安全管理及改进对策

1、本 科 毕 业 设 计 (论 文)浅析电梯安全管理及改进对策Analysis of Elevator Safety Management and Improving Countermeasures2015年06月毕业设计（论文）中文摘要浅析电梯安全管理及改进对策摘 要：随着经济的高度发展，电梯使用越来越广泛。虽然国家和各个地方政府出台了电梯安全管理办法，但并没有得到有效的实施，依然存在着用户对电梯安全责任不清、安全意识淡薄、对电梯的安全管理存在误区，以及电梯设计、制造、安装不规范遗留的安全隐患等问题。本文通过查阅大量资料，寻访相关单位，总结了电梯安全管理的现状和管理不合理的地方。文章运用事故树

2、分析方法对电梯典型案例进行分析，确定电梯安全事故发生的主要原因。并针对管理不足和易发事故原因提出了引导乘梯人员的正确乘梯行为、严格规范检修制度、电梯的制造安装严格按照国家法规进行等改进措施。关键词：电梯；安全管理；事故；措施毕业设计（论文）外文摘要Analysis of Elevator Safety Management and Improving CountermeasuresAbstract：With the rapid development of economy, the elevator is used more and more widely. Although every st

3、ate and local government introduced the elevator safety management measures, but did not get effective implementation, there are still users of elevator safety responsibility is not clear, safety consciousness, the elevator safety management existence erroneous zone, and elevator design, manufacturi

4、ng, installation of non-standard legacy security risks and other issues. Through access to large amounts of data, searching for the relevant units, summed up the elevator safety management status and management of unreasonable place. In this paper, the FTA method is used to analyze the typical cases

5、 of the elevator, and determined the main reasons for the elevator accidents. And management deficiencies and to the cause of the accident to the guide a passenger ladder personnel the right elevator behavior, strictly regulate the maintenance system, made the elevator installation in strict accorda

6、nce with the national laws and regulations and other measures for improvement.Keywords：elevator；safety management；accident；measures目 录1 绪论11.1 电梯安全11.2 电梯的发展史12 电梯安全功能管理现状12.1 相关法律与机构职能22.2 电梯安全管理现状32.3 电梯安全管理存在的问题62.3.1 责任划分不清62.3.2 安全意识淡薄62.3.3 公众对电梯管理认识存在误区62.3.4 设计制造环节留下的隐患72.3.5 电梯安装时存在的隐患72.3.

7、6 电梯老化83 典型案例分析83.1事故分析方法83.1.1 事故致因理论83.1.2 事件树分析(ETA)103.1.3 事故树分析(FTA)103.2 事故发生类型113.3 事故案例分析123.3.1 溜梯事故案例分析123.3.2 门系统失控事故案例分析194 电梯安全管理对策254.1 正确的制造安装254.2 引导人的正确行为活动264.3 维护检修规范化26结论28致谢29参考文献301 绪论1.1 电梯安全随着时代进步，经济的快速发展，人口问题日益严重。一幢幢拔地而起的高楼缓解了随着人口增长带来的住房问题。而高楼内仅有的运输工具电梯，也成为了家喻户晓的存在。电梯的快速发展，服

8、务了大众，使得人们不再望“楼”兴叹。但时不时发生的电梯安全事故，却又使得人们望“梯”生惧。据统计，到2002年的时候，我国所拥有的电梯数量约有34万台，而每一万台的事故发生率为1.56，死亡人数为1.33，到2012年这十年里，电梯数量增长了7倍多，达到245万台。而每万台事故率和死亡率分别为0.15和0.11，虽然电梯的大基数使得事故电梯数量变得更多，死亡人数也在增加，但是就发生率而言，下降了近10倍。这样的数据与国外的发达国家电梯安全水平基本相同。就2012年这一年来说，全国发生电梯安全事故有36起，导致28人死亡，15人受伤，同比分别下降了30%、39%和37%1。1.2 电梯的发展史特

9、种设备安全监察条例中对电梯是这样定义的：利用沿着刚性导轨上下运行的动力驱动的箱体或者是沿着国定轨道运行的动力驱动的梯级(踏步)，进行升降或者平行作业的，运送人或者货物的机电设备都是电梯。100年前，第一部电梯在上海安装，到现在，我国的电梯发展可以分为三个阶段2：(1) 进口电梯的销售、安装维护阶段。自1901年第一部电梯在上海出现以后，1931年，我国第一家电梯安装、维护的企业在上海落户。仅4年后，第一台轮带式自动扶梯由大新公司安装。这期间，我国所拥有的电梯都是由西方国家生产的，且仅有约1000台。(2) 自主设计研制生产阶段。从新中国成立到1978年改革开放这一时期，先后在上海、沈阳、天津、

10、西安、北京、广州建立了8家电梯制造厂。而且在高校中开办了相关专业培养专业人才，还成立了电梯科研机构，开始自主研发产品，比如交流电梯、直流电梯等。(3) 建立合资企业，快速发展阶段。1980年，中国首家合资电梯企业中国迅达电梯有限公司建立，而这只是中国电梯行业引进外资的一个起点，之后更多的电梯企业相继效仿，使得国外先进技术、工艺设备、科学管理进入中国，加速了我国电梯高新技术的发展。2 电梯安全功能管理现状2.1 相关法律与机构职能特种设备安全监察条例规定我国的所有特种设备由国务院特种设备安全监督管理部门负责安全监察管理工作，各级监督管理部门负责本辖区内的特种设备安全监察管理工作。电梯的安全运行状

11、态涉及各种社会群体，方方面面。为了提高电梯的安全运行记录，确保电梯的安全功能现状正常，减少电梯伤害事故，全国各地省市根据本地现状也都纷纷出台了一系列的法律规章，明确了电梯的直接安全管理部门，细化了各相关安全管理部门的职责职能，以确保使用电梯的公众的财产安全，对人民群众的生命安全负责。以下是北京市、连云港市、徐州市制定的确保电梯安全运行的相关法律法规。北京市现行的北京市电梯安全监督管理办法中规定：各级质量技术监督局负责本辖区内电梯安全质量监察，是电梯安全监督管理部门。县、区级人民政府对电梯的安全负有不可推卸的监督管理责任。针对所管辖区域内的电梯安全，人民政府不仅要在电梯的安全管理工作中领导支持相

12、关管理部门的工作，还应加强对电梯安全知识的宣传教育工作。通过社会公众团体组织宣传电梯安全工作，在学校举行电梯安全讲座宣传，鼓励电视台、报纸等新闻媒体对电梯法规和安全知识进行宣传、普及工作。提高公众乘坐电梯时的安全意识和电梯发生安全事故时，乘梯人员具有一定的正确自救和救助他人的能力。并且人民政府应该结合本辖区的实际情况，编制电梯安全事故救援预案，而且每半年演练一次，根据演练所反映的情况及时修正救援预案。设立24小时应急维保专线，接警后须立即前往排除故障，接到被困乘客的报警后，必须在30分钟内到达现场进行施救。电梯安全监督管理机构和负有电梯安全管理职责的相关管理部门，要重点监控人群易集聚的公共场所

13、，人流量大的商场、体育馆、学校等地方的电梯安全运行状态，必须对这些场所以及有重大活动的区域的电梯进行专项备案监管。村居委有义务对本辖区内的电梯进行监管，发现电梯存在安全隐患的，或者辖区内电梯制造、安装单位违反国家法律法规的，应及时向当地管理部门报告，并协助调查处理。连云港市印发的连云港市电梯安全管理办法中规定：连云港市的电梯安全监察的行政主管部门是质量技术监督部门。各县区人民政府要加强对电梯安全管理工作的领导，协助、协调解决电梯安全管理过程中发生的重大事项。鼓励利用现代科技先进技术提高电梯安全性能和完善现有安全管理手段，提高事故预防能力，完善预防措施并提高应急救援的能力。电梯业主、维保部门应积

14、极参加电梯安全责任险。安监局、质监局等相关负有管理职责的部门要积极的宣传电梯的安全知识，提倡文明乘梯，安全乘梯。特别是针对学校、游乐园等人员聚集的场所，新闻媒体、街道办事处（乡镇人民政府）等宣传媒介应积极开展电梯相关的安全知识宣传教育工作，倡导文明乘坐电梯，加强公众安全意识和自我保护能力。针对电梯有大施工(安装、改造、大修)作业时，应向当地监管部门报案，做出施工方案，到有关部门审核通过后，方可进行作业，并且检验机构应严格按照国家标准进行检验，检验不合格的电梯，严禁投入使用。徐州市颁布的徐州市电梯安全管理条例中规定：各级质量技术监督管理部门对本辖区内的电梯安全负责，领导落实安全监督管理工作。质监

15、部门要协调好各相关负有安全监督管理的部门之间的管理工作，并与安监、公安消防等相关部门，应根据本地情况，制定电梯应急预案，并报地方人民政府批准实施。地方人民政府应当督促电梯安全管理部门依法履行电梯安全管理职责。新建的易导致人员集聚或者人流量大的公共场所，特种设备管理部门应重点监督这些场所所使用的电梯，并且相关的电梯安全管理部门也要加强对该地区的电梯的维护保养监督检查工作。这些场所的电梯应具备现代高科技的信息收集技术，能够及时的将电梯运行状态实时传递给管理部门，便于管理，降低安全隐患。电梯的制造单位必须取得相关资质，并且负责对电梯的安装、维修、保养等日常工作，或通过合同委托本地或异地电梯管理单位对

16、电梯进行安装、维保作业的，被委托单位必须具备电梯安装维保资质。2.2 电梯安全管理现状2009年1月新修订的特种设备安全监察条例对电梯提出了一系列的安全管理保障措施。部分措施如下：(1) 特种设备检验机构在对电梯进行检验工作时，必须严格按照本条例所要求的技术措施进行，并且对检验的结果所产生的结果负责，承担相应的法律责任。同时按照本条例的技术要求严格要求作业人员，对电梯进行制造、安装、改造、维修等各项工作。不管是电梯本身的制造单位，还是制造单位所委托的具有电梯维保、安装资质的管理单位，在对电梯进行安装、改造、维护等作业时，制造单位都应该对电梯的相关作业提供技术援助指导，并监督安全工作，对电梯作业

17、完成后进行调试、校验等工作，确定电梯安全，并对检验、调试结果负法律责任。(2) 电梯的日常维护，必须是依照本条例取得相关资质的电梯制造单位或者其委托的具有电梯安装、改造、维护许可的第三方进行。电梯的清洁、润滑等基本维护工作的周期为15天，电梯的日常维护单位必须在每个周期内对电梯进行日常检查，严格按照国家技术要求对电梯进行调试，确保电梯安全运行，安全部件的正常工作。并且对维护保养工作的作业现场安全负责，落实好现场的安全保障措施，确保作业人员的作业安全，避免受到伤害。接到救援通知或者电梯故障通知后，必须立即派遣技术人员赶到事故现场，实施救援。争取在最短时间内解决问题，确保电梯的安全运行。(3) 电

18、梯制造单位要对自己单位制造的电梯负终身安全技术责任，要对本单位的电梯进行跟踪，并记录安全运行的参数，对电梯的维护保养单位或者使用单位所涉及到的电梯在安全运行方面存在问题的，要及时的告知使用、维护单位。并纠正不正当的行为，及时提出整改建议和意见，并且提供所涉及到的安全技术援助，督促其改正。对于存在重大安全隐患的，或者是屡教不改的，需及时向电梯使用所在辖区的电梯安全管理部门及时上报。并且对所追踪到的电梯安全信息，应当保留存档。在2014年实施的中华人民共和国特种设备安全法对电梯的安全运行提供了一系列的保障措施和法律手段。(1) 电梯作为为公众提供服务的特种设备之一，电梯的使用单位，必须对所使用的电

19、梯安全运行负责，在人群流动大的场所，电梯运营单位必须为电梯配备专职安全管理人员或者独立的安全管理部门。电梯安全监督管理部门应对学校、公园、游乐园等人员聚集、人流量大的公共场所的电梯做重点监察，实时监督。(2) 在乘坐电梯时，乘梯人员应该按照安全注意事项的要求乘坐电梯，并且服从有关人员的指挥管理，特别是在发生意外情况时，应按照安全指引，或者听从指挥，有序离场，不应胡乱走动或者采取危险方式自救。(3) 电梯制造单位在生产活动中如若存在下列情况之一的，必须严格整改，在规定时间内没有整改的，处以一万元以上十万元以下的罚款。1 所生产的电梯没有按照国家技术要求进行调试、校验的，或者是直接销售不合格电梯的

20、；2 在对本单位所生产的的电梯进行跟踪了解时，发现存在安全隐患没有及时报告或者为了公司形象利益等而隐瞒，没有及时或者没有告知电梯使用单位和特种设备管理部门的。同时，还制定实施相关的国家标准，以保障电梯安全。如2004年1月1日实施的电梯制造与安装安全规范(GB75882003)，对电梯的制造、安装等提出了一系列的要求以及安全标准，其中有不少是强制性的，以防电梯运行时发生事故造成乘梯人员的生命及财产损失。电梯的检验验收工作是电梯投入使用的至关重要一个工作，而这个工作是对电梯质量的保证和人民群众生命财产安全的负责。下表为现行的电梯检测标准规范。表1 电梯检测规范序号领域名称及代码产品和/或参数检测

21、标准（方法）名称及标准号1无损检测（1105.5）乘客电梯与载货电梯S电梯制造与安装安全规范：GB 7588-1995，en 81-1：1998；电梯技术条件：GB/T 10058-1997；电梯试验方法：GB/T 10059-1997；电梯工程施工质量验收规范：GB 50310-2002；电梯安装验收规范：GB 10060-93；电梯主参数及轿厢、井道、机房的型式与尺寸：GB/T 7025.17025.3-1997，ISO/FDIS 4190-1：1999；杂物电梯：JG 135-20002无损检测（1105.5）自动扶梯和自动人行道自动扶梯和自动人行道的制造与安装安全规范：GB 16899

22、-1997，en 115：19953无损检测（1105.5）液压电梯液压电梯：JG 5071-1996；液压电梯制造与安装安全规范：en 81-2：19984无损检测（1105.5）立体停车设备机械式停车设备通用安全要求：GB 17907-1999；机械式停车设备类别、型式与基本参数：JB/T 8713-1998；简易升降类机械式停车设备：JB/T 8909-1999；升降横移类机械式停车设备：JB/T 8910-19995无损检测（1105.5）电梯曳引机电梯曳引机：GB/T 1343592；交流电梯电动机通用技术条件：GB/T 12974-917无损检测（1105.5）电梯导轨电梯T型导轨

23、：JG/T5072.1-1996；电梯T型导轨检验规则：JG/T 5072.2-1996；电梯对重用空心导轨：JG/T 5072.3-1996；乘客电梯和服务电梯-轿厢与对重用T型导轨：iso 7465（1997）8无损检测（1105.5）电梯安全部件（门锁、安全钳、限速器、缓冲器、绳头组合）电梯制造与安装安全规范：GB 7588-1995，en 81-1：1998；热卷圆柱螺旋弹簧技术条件：GB 1239.4-89；电梯用钢丝绳：GB8903-882.3 电梯安全管理存在的问题2.3.1 责任划分不清根据质量技术监督管理部门和中华人民共和国物权法的有关规定，电梯产权归全体业主，属于业主的“公

24、共财产”，电梯的使用者要对电梯负责。同时，物业公司对电梯负有相关的安全管理责任。不少业主认为电梯的安全管理的责任属于物业公司、维保单位、质监局等相关管理部门，与自己无关，消极对待甚至不履行相关义务3。产权不清，造成了电梯管理责任难以明确落实。如同一些楼房还在建设当中，而电梯的所有者便将电梯外租，致使电梯责任划分不清多个单位同时拥有电梯。由于电梯安全管理的主体责任没有落实到位，质监部门在下达检验通知的时候，都不知道下给谁。虽然说物业公司要担负部分相关管理责任，但是电梯的使用单位也需要对电梯安全运行负责。产权不清，多个单位同时拥有电梯产权的同时，没有明确电梯管理责任主体，导致电梯安全隐患难以及时排

25、除，也是造成电梯事故的一大原因。2.3.2 安全意识淡薄可以说现在安装在高楼大厦的电梯，属于智能电梯，是高科技产品。正因为如此，大多数人普遍认为电梯是安全的。但是这和我们身边的电子产品一样，如不珍惜爱护，就会时不时的闹“毛病”。手机等电子产品可能只是让你一时觉得不顺，电梯闹“毛病”，就会威胁到自身的生命财产安全。许多住宅在竣工时，很多住户都在装修自己的新家，却忽视了电梯安全的存在。电梯在这一时刻成为了搬运装修材料、家具的有效且有限的运输工具。一般的，载客电梯和载货电梯是分开的，但是很多小区都没有单独设立载货电梯，即使有，不少住户也会因为等待时间过长而选择用载客电梯。忽略了对同梯的其他乘梯人员以

26、及自身造成的安全隐患，或者说是意识到了，但是存在侥幸，觉得不会发生在自己身上。不仅如此，在住宅竣工初期，乘梯环境较差，在搬运家具、装修材料的时候，容易将泥土、小石子等带入电梯，对电梯的厅门开关造成影响、损伤，使得电梯门被卡住无法打开或关闭。以及随手丢弃的包装塑料等都会给电梯的安全运行带来隐患和危险。2.3.3 公众对电梯管理认识存在误区很多人对电梯管理的认识普遍存在以下几个问题1：(1) 质监局、物业公司等是电梯的管理部门，电梯的安全管理是他们的事，而且电梯不是我的，所以与我无关。甚至说不缴纳电梯维护管理的相关费用，只享受电梯带来的便捷福利，而不履行自己的相关义务。(2) 电梯故障质监部门都可

27、以解决。电梯出现安全问题，那么这就是质监部门的责任，理应由质监部门来维修电梯。作为电梯的管理机构，完全有能力有办法解决相关故障问题。往往不加考虑物业公司、使用单位所负有的管理责任。(3) 只要电梯年检合格了，就是安全的。不少人认为电梯只要有了电梯安全管理部门的年检合格报告，电梯就可以安全运行，就是安全的。但殊不知，如同汽车一样，有年检，也会发生安全事故。年检只是安全管理部门的一个认证，而不是保证，即使是保证，也不能说就是安全的。日常的维护保养才是电梯安全运行的关键。电梯日常维护不到位，不合格，电梯就会出问题，管理维护合理到位，才能大大降低事故发生率。2.3.4 设计制造环节留下的隐患我国电梯制

28、造起步相对较晚，从上世纪50年代初开始自主研发、制造。80年代开始迅猛发展，现在的生产技术水平逐渐接近国际领先水平。电梯的设计制造与其能否长时间安全运行密切相关。主要表现在三个方面4：建筑施工方对所选电梯的性能及运行情况不了解，或者在即将竣工时更换其他型号电梯，导致电梯土建设计与实际不符，留下隐患；一些厂家为了节约成本，将老旧电梯翻新，重新包装，再次投入市场，以次充好；部分企业重绩效轻安全，仅凭客户反馈的安全质量问题和以往的经验就确定了设计方案，没有做好充分的安全评价工作。2.3.5 电梯安装时存在的隐患电梯安装是否合格，投入使用前是否检验合格，对电梯投入使用后的运行状态有着极大影响，如若没有

29、经过验收就投入使用，就会存在极大的安全隐患5。我国相关法律中明确规定，电梯的安装作业必须是电梯的制造单位组织具有相关电梯安装资质的施工队伍进行或者有其通过合同委托的具有电梯安装、维护等相关安全资质许可的单位进行。但很多时候，电梯安装公司常常不考虑自己的实际可操作能力，盲目的接了很多安装维护工作，导致人手不够。常常寻找第三方，而其寻找的第三方往往不具备安装资质，只是挂名在某些具有安装资质的公司下面。他们往往就是几个人，掌握的技术落后，没有先进的安装工具，安装质量上就低下了许多，导致电梯的安全运行留下隐患6。电梯的大修、改造，组织单位必须将人员资质，施工方案，技术措施等资料报备当地的特种设备安全监

30、督管理部门，通过审核后，办理相关手续，经批准后方可实施作业。但是有些施工单位知道自己的技术不过关，过不了监管部门的检查，所以就不向监管部门申请备案，而是私下改造、维修。这势必给电梯安全运行带来极大影响。电梯的安装可分为电梯井道中的基础工程、电梯设备安装、电梯安装后调试验收三个阶段。但是由的安装队伍在施工时为了节省时间，电梯井道的整理中只是随意的对井道壁打磨，只要不摩擦电梯即可，这就给电梯在上下运行时带来了风险。有些施工人员甚至直接将电梯轿厢作为施工平台等直接即将要安装的电梯作为安装工具使用，这就大大的损坏了电梯本体，为日后的安全运行留下了隐患。2.3.6 电梯老化有很多较老小区，是在1980年

31、前后修建的，小区的电梯基本上没有换过，到现在也使用了三十几年的时间。一般电梯使用1520年算是“高龄”电梯了，可想30年的就是名副其实的“老龄”电梯了7。由于没有电梯报废年限的相关条款，这些老电梯依然在使用。而一部更换一部电梯需要几十上百万，物业公司很难愿意掏出钱来更换，而业主所住楼层不一，在费用分摊上分歧很大，更难集资更换了，所以这些老电梯一直在服役。有些住户的安全意识较低，不把电梯当做自己的电梯。不爱护，经常对电梯拳打脚踢，使得电梯的控制按钮，门系统不灵活，影响电梯安全的可靠性。甚至有些住户在用电梯搬运家具、装修材料的时候由于碰撞使得箱体变形等，增加了电梯的安全隐患3。2.3.7 维护保养

32、不到位按照相关管理规定，电梯的日常维护周期为两个星期一次，并且电梯使用单位委托聘请的电梯保养公司必须是取得相关资质许可的。有些使用单位认为只要有了维护保养公司的维保，就可以安心，忘记了自己应该要尽的责任。甚至有些使用单位为了降低维护费用，随意招标，忘了电梯维护的初衷，选择一些报价低并且专业技术不到位的维保公司给电梯做维护保养。然而由于电梯的维护费用低，加上没有专业技术，维保公司维保人员的责任心低，常常没有按规定周期对电梯进行检查保养，不能及时检查出电梯故障，使得电梯带病运行，增大了电梯的安全隐患。3 典型案例分析3.1事故分析方法3.1.1 事故致因理论随着不断的完善和发展，事故致因理论的种类

33、也愈加丰富，而作为预防事故的基本理论，也更加实用，同时风险评估的基础理论也大多采用事故致因理论，事故致因理论包括有8：(1) 事故频发倾向论；(2) 事故因果论；(3) 能量转移论；(4) 扰动起源论；(5) 人失误主因论；(6) 管理失误论；(7) 轨迹交叉论；(8) 变化论；(9) 综合论。可以用以下几点概括：(1) 环境对事故的影响有很大关系。事故和环境是存在因果关系的，海因里希认为，事故不是单一的独立体，它是一系列具有因果关系的事件发生而导致必然发生的结果。海因里希事故致因理论包括5个因素：1 遗传及社会环境2 人的缺点3 人的不安全行为或物的不安全状态4 事故5 伤害图1 海因里希事

34、故致因连锁(2) 人的不安全行为或物的不安全状态导致能量的意外释放，致使伤亡事故发生；人的不安全行为和物的不安全状态为两条不同的轨迹，当这两条轨迹在同一时间同一地点出现，就会导致事故的发生。(3) 伤害事故的发生，也会时常伴有能量的偶然变大。能量的突然变大，往往是收到外界的不安全因素导致，而“人失误”却往往就是这个不安全因素的主要组成部分。(4) 安全事故发生的原因无外乎是人的不安全行为、物的不安全状态以及管理不善。人的不安全行为或物的不安全状态是事故发生的直接原因，管理失误是直接原因，但往往会主导事故的发生。3.1.2 事件树分析(ETA)事件树分析方法是利用时间为引线，以一个起始事件为起点

35、，根据事件发生的成功与否，然后按照事件的发生顺序，将事件导致的结果分析出来的方法。其分析图形一般为横向的树状图。它的基本理论是系统工程当中所采用的决策论。ETA的基本程序ETA的基本程序，包括以下四个步骤9：1 确定系统及构成因素，即明确分析对象和范围；2 确定可能导致系统故障的起始事件；3 绘制事故树；4 进行定量分析。3.1.3 事故树分析(FTA)若说事件树分析是从原因开始出发，那么事故树分析就是从结果逆推，将事故发生过程倒带的一个分析方法。按照导致事故发生的各个相关事件按照它们之间的相关的因果关系，由果到因，利用逻辑关系进行分析。其分析图形一般是一颗倒立的树状图。事故树分析方法是将系统

36、中要分析的伤害事故(可能或者已经发生的事故)作为顶事件，分析图形的顶端，根据系统内造成伤害事故的因果事件作为中间事件，根据因果关系，对中间事件进行基本原因分析，而这些基本原因就是导致事故发生的基本事件，放在分析图形的最下部。按照不同的因果关系用逻辑门连接起来，得到的图形就是棵倒立的树。事故树分析的基本步骤依次为10：1 熟悉分析系统；2 确定分析系统对象的顶事件；3 确定分析边界；4 确定系统事故发生概率；5 调查原因事件；6 确定不予考虑事件；7 确定分析深度；8 编制事故树；9 定性分析；10 定量分析；11 结论。事故树的表示符号有： (1) 顶事件：用“ ”表示，是系统不希望发生的事，

37、位于事故树的最上方。 (2) 中间事件：用“ ”表示，由其他多种事件相互组成的事件，表示还可以进一步分析，在事故树中位于顶事件与基本事件之间。 (3 ) 基本事件：用“ ”表示，是事故树的最基本原因，表示不能再继续分析，处在事故树底端。(4) 省略事件，用“ ”表示，是由于不愿意分析或者缺乏资料不能进一步分析的有意省略的事件，放在事故树的底部。(5) 正常事件，用“ ”表示，正常情况下应该发生的事件，放在事故树的底部。(6) 与门，用“ ”表示，表示当门下方所连接的中间事件或基本事件都发生时，门上方的中间事件或顶事件就可能发生。 +(7) 或门，用“ ”表示，表示当门下方所连接的中间事件或者基

38、本事件有一个发生时，门上方的中间事件或顶事件就可能发生。 a +(8) 条件与门，用“ ”表示，表示当门下方所连接的中间事件或基本事件都发生时，还需要满足特定条件，门上方的中间事件或顶事件才发生。a(9) 条件或门，用“ ”表示，表示当门下方所连接的中间事件或基本事件有一个发生时，还需要满足特定条件，门上方的中间事件或顶事件才发生。(10) 转入符号，用“ ”表示，表示别处的事故树由此处转入(需在三角符号内表明由何处转入)。 (11) 转出符号，用“ ”表示，表示此处事故树转移至其他地方(应在三角符号内表明转到何处)。3.2 事故发生类型虽说电梯制造单位、安装、维护单位根据实际情况，针对电梯运

39、行采取了诸多措施，但电梯事故时有发生。一般的，将电梯事故分为冲顶、蹲底、剪切、挤压、坠落(人员坠落和轿厢坠落)几类11。也有学者将电梯事故分为坠落类事故、失速类事故(溜梯)、失控类事故(门系统失控)12。冲顶事故指的是由于电梯配重压到缓冲器上导致电梯轿厢急速向上冲撞的事故。而蹲底事故是指轿厢急速下落直到落在了缓冲器上面，造成此类事故的主要原因有11：(1) 轿厢的位置传感器或速度传感器出现故障；(2) 接触器不释放或延时释放；(3) 极限开关或限位开关故障；(4) 上下换速开关故障；(5) 曳引力不足；(6) 制动器故障，包括制动器失灵、制动力不足、制动器控制电路设计不合理；(7) 断错相保护

40、装置失灵。剪切事故，几乎都是门系统故障造成的。指的是人员被运行的电梯卡住造成的伤害事故。造成此类事故的主要原因有：(1) 门联锁的设计不符合安全规范，触点与规定的安全触点不一，容易粘连接触。(2) 门锁触点的导线因绝缘被破坏造成接地，导致门联锁接触器在门开状态下自动吸合；(3) 门联锁接触器故障；(4) 维修保养人员短接了门联锁触点；(5) 制动器故障。这里的坠落主要指人员坠落事故。人员坠落事故同样的几乎都是因为门系统故障造成的。主要原因是厅门的意外打开，包括：(1) 门锁的形式不符合安全规范，工作性能不可靠；(2) 门联锁元件强度不够；(3) 自动关门装置故障、厅门门扇连接元件脱落或损坏；(

41、4) 乘梯人员缺乏安全意识或意识淡薄，在进出轿厢时，不先观察电梯轿厢是否在本层或者电梯是否停在平层；(5) 护脚板尺寸不达标或缺失，致使被困人员爬出轿厢是坠入井道；(6) 救援不及时，被困人员自救不当。挤压事故，指运动的轿厢将人员挤压在道壁、坑底、井道顶部造成伤亡的事故。挤压事故的受害人群大多数是维修保养人员。维保人员的安全素质参差不齐是事故的主要原因。3.3 事故案例分析3.3.1 溜梯事故案例分析事故案例描述13：2000年，北京市某职工宿舍发生了一起电梯溜梯事故。某日，在该宿舍楼8楼有人按键呼梯，电梯司机接到信息后从一楼操作电梯前往。电梯运行到8楼停下，电梯门打开，当该职工在进入电梯轿厢

42、时，电梯在没有关门的情况下突然向上运行，而此时乘客并没有完全进入电梯。乘客由于电梯突然运行而摔倒，电梯司机见状后赶紧拉乘客，但是没有拉动，于是便赶紧进行“急停”按钮和“检修”开关操作，将电梯停下。而此时该乘客的双腿被卡在轿厢地板与8楼层门上端。经救援，该乘客无生命危险，但是事故造成乘客右腿膝盖以下离断，左小腿皮肉损伤严重。经事故调查，认定此次事故为溜梯事故。(1) 运用事故树分析方法分析本案例绘制事故树以电梯“溜梯事故”作为事故树的顶事件，将“曳引机曳引力不足”和“制动力不足”作为事故发生的具备条件。“绳轮槽磨损”作为“曳引机曳引力不足”的中间事件；“制动器故障”、“管理不善”作为“制动力不足

43、”的中间事件。其中“绳轮槽磨损”有“曳引轮不合格”“钢丝绳在绳轮槽内滑动”“钢丝绳失常”“管理不善”中间事件。结合相关基本事件和管理措施，绘制出图2所示事故树。事故树中代码解读：T：溜梯事故A1：曳引机曳引力不足A2：制动力不足B1：绳轮槽磨损B2：制动器故障C1：曳引轮不合格C2：钢丝绳在绳槽内滑动C3：管理不善C4：制动器损坏D1：钢丝绳失常E1：钢丝绳未能破劲E2：钢丝绳过长X1：检查、检修不到位X2：没有采取有效措施X3：维保人员责任心不强X4：钢丝绳材质不合格X5：曳引轮长时间使用X6：蜗轮减速箱的蜗轮副属于非自锁性质X7：球化不均匀X8：硬度不够X9：安装钢丝绳时未能破劲X10：更

44、换钢丝绳时未能破劲X11：钢丝绳长张力严重超差造成几根钢丝绳的速度不一X12：制动器闸瓦因机械卡阻不能张开X13：与制动器并联的放电回路脱焊X14：制动器控制回路断线X15：安装时预留过长X16：更换时预留过长X17：钢丝绳长时间使用导致伸长图2 溜梯事故事故树分析(2) 最小割集最小割集是体现了系统的危险性，最小割集数量愈多，系统就越加危险，顶事件发生概率越大。最小割集的求解方法有很多，这里运用布尔代数简化法求解。如下：T=A1+A2 =X1X2X3B1+X6+B2 =X1X2X3(C1+C2+X5+X4)+X6+C3C4 =X1X2X3(X4+X5+X7+X8+C3D1)+X6+X1X2(

45、X12+X13+X14) =X1X2X3(X4+X5+X7+X8+X1X2(E1+X11+E2)+X6+X1X2X12+X1X2X13+X1X2X14 =X1X2X3(X4+X5+X7+X8+X1X2(X9+X10+X11+X15+X16+X17)+X6+X1X2X12+X1X2X13 +X1X2X14 =X1X2X3X4+X1X2X3X5+X1X2X3X7+X1X2X3X8+X1X2X3(X9+X10+X11+X15+X16+X17) +X6+X1X2X12+X1X2X13+X1X2X14 =X1X2X3X4+X1X2X3X5+X1X2X3X7+X1X2X3X8+X1X2X3X9+X1X2X

46、3X10+X1X2X3X11 +X1X2X3X15+X1X2X3X16+X1X2X3X17+X1X2X12+X1X2X13+X1X2X14+X6事故树的最小割集为：K1=X1，X2，X3，X4；K2=X1，X2，X3，X5；K3=X1，X2，X3，X7；K4=X1，X2，X3，X8；K5=X1，X2，X3，X9；K6=X1，X2，X3，X10；K7=X1，X2，X3，X11；K8=X1，X2，X3，X15；K9=X1，X2，X3，X16；K10=X1，X2，X3，X17；K11=X6；K12=X1，X2，X13；K13=X1，X2，X12；K14=X1，X2，X14。最小割集是导致顶事件发生的

47、可能基本原因的最低个数组合，即当这几个基本原因组合在一起，并且发生的时候，顶事件必定发生。由此，可以利用最小割集的特性将事故树简化为止包含顶事件T、中间事件即最小割集K和基本事件X(组成最小割集的基本事件)的等效事故树。而本案例中，事故树分析出来的最小割集有14个，换做等效事故树的中间事件，便是有14个中间事件K，这也就意味着在这个系统中导致事故T发生的具备条件有14个。也就是导致电梯溜梯事故的可能事件组合共有14种。(3) 最小径集最小径集与最小割集之间存在着对偶性，通过这种关系，将原来事故树中的“与门”“或门”对换，将原事件的发生变为不发生14。可以将事故树做出与之相对偶的成功树。做出与事

48、故树相对偶的成功树。结合原事故树，绘制出如下成功树。T'表示事件T不发生；A1'表示事件A1不发生；A2' 表示事件A2不发生；B1' 表示事件B1不发生；B2' 表示事件B2不发生；C1' 表示事件C1不发生；C2' 表示事件C2不发生；C3' 表示事件C3不发生；C4' 表示事件C4不发生；D1' 表示事件D1不发生；E1' 表示事件E1不发生；E2' 表示事件E2不发生；Xi' 表示事件Xi不发生。注：其中i=1，2，17。同样的，用布尔代数简化法求得成功树的最小割集：K1'=

49、X1'，X6'，K2'=X2'，X6'，K3'=X3'，X12'，X6'，X13'，X14'，K4'=X7'，X12'，X6'，X9'，X4'，X5'，X8'，X1 ，X14'，X15 ，X11'，X16'，X17'，X10'。即原事故树的最小径集为：M1=X1，X6，M2=X2，X6，M3=X3，X12，X6，X13，X14，M4=X7，X12，X6，X9，X4，X5，X8，X1 ，X14，X15，X1

50、1，X16'，X17，X10。 (4) 基本事件的结构重要度基本事件xi的结构重要度系数计算方法：其中，n表示事故树中有n个基本事件。 n-1表示除去基本事件xi后剩余基本事件。 mi表示当当基本事件xi由0变为1时(0表示发生，1表示不发生)， 顶事件由0变为1的种数。 Xj，j=1，2，3，2n-1。顶事件的变化状态有3种：1 顶事件由不发生变为发生，即状态变量由0变为1： 2 顶事件处于0状态不变： 3 顶事件处于1状态不变： 本文使用功能软件生成基本事件的结构重要度系数：I(1)=0.25X1的结构重要度是：0.25I(2)=0.25X2的结构重要度是：0.25 I(3)=0.

51、X3的结构重要度是：0.I(4)=0.X4的结构重要度是：0.I(5)=0.X5的结构重要度是：0.I(6)=0.071428571429X6的结构重要度是：0.071428571429I(7)=0.X7的结构重要度是：0.I(10)=0.X10的结构重要度是：0.I(9)=0.X9的结构重要度是：0.I(10)=0.X10的结构重要度是：0.I(11)=0.X11的结构重要度是：0.I(12)=0.X12的结构重要度是：0.I(13)=0.X13的结构重要度是：0.I(14)=0.X14的结构重要度是：0.I(15)=0.X15的结构重要度是：0.I(16)=0.X16的结构重要度是：0.I

52、(17)=0.X17的结构重要度是：0.结构重要度顺序为：I(1)=I(2)>I(3)>I(6)>I(12)=I(13)=I(14)>I(4)=I(5)=I(7)=I(9)=I(15)=I(11)=I(16)=I(17)=I(8)=I(10)事件名称是：X1=X2>X3>X6>X12=X13=X14>X4=X5=X7=X9=X15=X11=X16=X17=X8=X10(5) 综合分析最小割集是系统危险性的体现，事故树中任意一个最小割集发生，必然会导致事故发生。本案例中，事故树的最小割集足有14个之多，说明顶事件即电梯发生溜梯事故的原因组合有14种

53、。最小径集与最小割集是对立的，表示的是系统的安全预防措施。每一个最小径集就是一种预防手段，最小径集越多，系统的预防措施就越多。本案例最小径集有4个，从理论上就有4种控制手段预防事故发生。基本事件结构重要度，是系统内每个基本事件对事故影响力大小的体现，影响越大，其基本结构重要度系数就越大。在各个基本事件的发生概率都一样时，结构重要度系数直接指导了事故预防措施的重点。基本事件X1：检查、检修不到位，基本事件X2：没有采取有效措施，基本事件X3：责任心不强，几乎存在于每一个最小割集当中。并且X1、X2、X3的结构重要度系数I(1)=0.25、I(2)=0.25、I(3)=0.可见，人的不安全行为或物

54、的不安全状态是导致事故发生的直接原因，管理不善是事故发生的间接原因，但人为因素是导致事故发生的主导因素15。在确保物的安全状态时，更应加强人的不失误的管理。(6) 预防措施根据以上事故树分析，针对类似案例，从三个方面提出安全预防措施：1) 安全技术措施1 电梯的曳引电动机应该要选用永磁同步电动机。这个类型的电动机的特点之一就是当电梯的速度失去控制，快速运动的时候，电机在发电状态下产生的力矩来控制电梯的速度，防止电梯溜车事故发生。保证电梯安全，降低生命财产损失13；2 控制制动线圈的温升在绝缘范围内；3 制动器控制线路电气控制回路保证正确接线，电气元件符合国家标准规定。2) 安全管理措施1 管理应到位，责任应明确，有完善的管理制度；2 加强电梯的检查、润滑、调整、维保和修理，特别对制动器的日常巡检、润滑、调整，修理；3 严禁电梯带故障运行；4 加强电梯的日常巡察检查，认真执行电梯的“三定”保养，即定人、定时、定保养项目周期。3) 安全教育措施1 定期进行技术培训和安全教育，强化使维修人员专业知识，让其必须熟悉所管电梯的图纸和性能参数、安全装置；2 定期做安全技术宣传、教育，加强司乘人员的安全意识，提高乘梯人员正确的事故自救能力。3.3.2 门系统失控事故案例分析 案例描述16