检测委托收样单

1、见 证 取 样 委 托（收样）单 编号：MTH1305002 委托单位填写委 托 单 位中国水利水电第一工程局有限公司样品规格0.3m*6mm样品型号type651型工程项目名称重庆石柱县毛滩河三层岩水电站工程进场日期样品数量1m单位工程名称引水隧洞生产日期代表数量300m分部工程名称引水隧洞工程、取水口工程送样日期生产单位河北衡水明光工程橡胶有限公司样品名称橡胶止水带送 样 人马永刚联系电话检测参数硬度（邵尔A度）、撕裂强度、脆性温度、热空气老化、压缩永久变形、拉伸强度、扯断伸长率使用部位引水隧洞衬砌、引水隧洞底板、取水口渐变段衬砌见证单位填写见证单位见 证 人联系电话备 注：黄河勘测规划设

2、计有限公司唐金测单位填写样品状况有无见证确定收 样 人收样日期符合检测要求有王清山建筑用砂检测见证取样委托（收样）单 编号： 委托单位填写委托单位黄河勘测规划设计有限公司样品名称样品规格工程项目名称重庆市石柱县毛滩河三层岩水电站工程样品数量代表数量单位工程名称产地进场日期分部工程名称送样人联系电话使用部位委托检测项目（检测项目打不检测项目打×此行不留空白）细度模数表观密度堆积密度空隙率石粉含量泥块含量云母含量有机物含量坚固性见证单位填写见证单位见证人联系电话备 注检测单位填写样品状况有无见证确定收样人收样日期20 年 月 日碎（卵）石检测见证取样委托（收样）

3、单 编号： 委托单位填写委 托 单 位重庆中环建设有限公司样品名称样品规格工程项目名称重庆市石柱县毛滩河三层岩水电站工程样品数量代表数量单位工程名称产地进场日期分部工程名称送样人联系电话使用部位委托检测项目（检测项目打不检测项目打×此行不留空白）筛分析表观密度堆积密度空隙率含泥量泥块含量云母含量有机物含量针片壮颗粒含量压碎指标见证单位填写见证单位见证人联系电话备 注黄河勘测规划设计有限公司检测单位填写样品状况有无见证确定收样人收样日期20 年 月 日钢筋原材料检测见证取样委托（收样）单 编号： 委 托 单 位重庆市水利电力建设有限公司牌号及规格HRB335-16样品数量1组工程项目名

4、称重庆市石柱县毛滩河三层岩水电站工程单位工程名称抗滑桩工程代表数量（t）58.45t进场日期20 13 年 3 月 26 日分部工程名称抗滑桩使 用 部位抗滑桩取样地点现场取样送样日期20 13 年 3 月 27 日出厂编号（炉号）3090-3130796送样人陈晋联系电话生产厂家成都市长峰刚才（集团）有限公司见证单位黄河勘测规划设计有限公司见证人联系电话委托检测项目（检测项目搭“”不检项目打“×”此行不留空白）屈服强度极限强度伸长率冷弯反复弯曲重量偏差收样人： 收样日期：20 年 月 日 钢筋焊接检测见证取样委托（收样）单 编号： 委 托 单 位样品型号及规格样品数量工程项目名称单

5、位工程名称代表数量（t）进场日期20 年 月 日分部工程名称焊（连）接方法送样日期20 年 月 日使 用 部位接头型式焊工姓名原材试验报告编号焊工证号出厂编号（炉号）送样人联系电话生产厂家见证单位黄河勘测规划设计有限公司见证人联系电话委托检测项目（检测项目搭“”不检项目打“×”此行不留空白）极限强度冷弯收样人： 收样日期：20 年 月 日 水泥检测见证取样委托（收样）单 编号： 委 托 单 位 黄河勘测规划设计有限公司 品 种批量（t）工程项目名称重庆市石柱县毛滩河三层岩水电站单位工程名称强度等级生产厂家分部工程名称使 用 部 位样品数量出 厂 日 期 年 月 日代表数量抽（送）样日

6、期年 月 日出厂编号抽（送）样人联系电话见 证 单 位见 证 人联系电话委托检测项目（检测项目搭“”不检项目打“×”此行不留空白）标准稠度用水量细 度凝结时间安定性强 度强度快速测定收样人： 收样日期：20 年 月 日 粉煤灰检测见证取样委托（收样）单 编号： 委 托 单 位 样品名称批量（t）工程项目名称单位工程名称等 级生产厂家分部工程名称使 用 部 位样品数量出 厂 日 期20 年 月 日代表数量抽（送）样日期20 年 月 日出厂编号抽（送）样人联系电话抽（送）样日期见 证 单 位见 证 人联系电话委托检测项目（检测项目搭“”不检项目打“×”此行不留空白）细 度需水量

7、比烧失量含水量安定性收样人： 收样日期：20 年 月 日混凝土（砂浆）配合比试验见证取样委托单 编号： 委托单位填写委 托 单 位工程项目名称单位工程名称使 用 部 位技术要求原材料情况强度等级使用温度（）水 泥拌合方法机械坍落度（稠度）细骨料机制 产地：毛滩河捣实方法机械粗骨料机制 产地：毛滩河送 样 人联系电话外加剂见证单位填写见证单位见证人联系电话掺和料黄河勘测规划设计有限公司检测单位填写样品状况有无见证确认收样人收样日期备注混凝土（砂浆）性能检测见证取样委托（收样）单 编号： 委 托 单 位试 样 名 称试 样 等 级工程项目名称单位工程名称试件尺寸（mm）试样数量（组）分部工程名称成

8、型方法养护条件使 用 部 位成 型 日 期20 年 月 日检测龄期（d）送（取）样日期20 年 月 日检测日期20 年 月 日抽 （送）样 人联 系 电 话试 件 原 编 号见 证 单 位见 证 人联 系 电 话委托检测项目（检测项目搭“”不检项目打“×”此行不留空白）抗 压抗 折抗 渗备 注收样人： 收样日期：20 年 月 日 外加剂检测见证取样委托（收样）单 编号：送检单位推荐掺量出厂编号工程名称样品状态单位工程名称出厂日期分部工程名称进场日期使用部位代表数量生产厂家取样数量样品名称送样日期年 月 日规格、型号送 样 人陈小均联系电话委托参数减水率泌水率比含气量凝结时间差抗压强度比收缩率比对钢筋锈蚀作用固体含量密度细度PH值氯离子含量还原糖分流动度见证单位见证人联系电话备 注收样人： 年 月 日原位密度检测见证取样委托(报验)单委托单位： 检测类型： 检测日期：施工单位： 检测依据： 检测编号：监理单位： 检测方法： 施工单位填写见证单位填写工程项目名称见证