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文档简介

1、No姓名 身份证号码 单位 单位地址 单位电话 工号 编号 填表日期 体检类别： 上岗前 在岗期间 离岗时职业健康检查表 疾病预防控制中心姓名： 性别 年龄 婚姻状况 总工龄 接害工龄 毒害种类和名称：受检人签名： 用人单位签章：年 月 日 年 月 日一、职业史（由受检者本人填写）起止日期工 作 单 位车 间工 种有害因素防护措施以上部分用人单位填写二、既往史 三、急慢性职业病史：病名： 诊断单位及时间： 愈否： 经期四、月经史：（初潮停经年龄）： （体检时是否经期：是、否） 周期五、生育史：现有子女 人，流产 次，早产 次，死产 次，异常胎 次六、烟酒史：不吸烟、偶吸烟、经常吸 /天，共 年

2、；不饮酒、偶饮酒、经常饮 ml/日、共 年七、其他：八、症状：头痛 头（晕）昏 眩晕 失眠 嗜睡 多梦 记忆力减退 易激动 疲乏无力 低热 盗汗 多汗 全身酸痛 性欲减退 视物模糊 视力下降 眼痛 羞明 流泪 嗅觉减退 鼻干 鼻堵 鼻流血 流涕 耳鸣 耳聋 口渴 流涎 牙痛 牙齿松动 刷牙出血 口腔异味 口腔溃疡 咽痛 气短 胸闷 胸痛 咳嗽 咳痰 咯血 哮喘 心悸 心前区不适 食欲减退 消瘦 恶心 呕吐 腹胀 腹痛 肝区痛 腹泻 便秘 尿频 尿急 尿血 皮上出血 皮肤瘙痒 皮疹 浮肿 脱发 关节痛 四肢麻木 动作不灵活月经异常 其他 *有上述症状的用“”表示，无症状用“”表示九、体征一般情况

3、：一般状况 脉搏 次/分 血压 mmHg内 科：心脏 肺 肝 脾 医生签名 外 科：浅表淋巴结 甲状腺 皮肤粘膜 医生签名 五 官：视力（裸视力：左 右 、矫正：左 右 ）晶体 眼底 外耳 听力（左 右 ）鼻 口腔 咽喉 医生签名 神经系统：皮肤划痕症 膝反射 跟腱反射 肌力 肌张力 共济运动 感觉异常 三颤 病理反射 医生签名 其 他： 医生签名 化验及其它检查报告粘贴处十、化验及其他检查血 液：白细胞×109 中性% 淋巴% 单核% 红细胞×1012/L 血红蛋白g/L 血小板×109 医生签名 尿 液：尿蛋白 尿糖 红细胞 白细胞 管型 医生签名 肝功能：ALT HBsAg 乙肝两对半 医生签名 胸部X线检查： 医生签名 心电图检查 医生签名 B超（肝、胆、肾、脾） 医生签名 脑电图 医生签名 听、视觉诱发电位 医生签名 神经肌电图 医生签名 尿：铅 砷 镉 锰 氟 医生签名 -氨基乙酸丙酸 、2-微球蛋白 医生签名 血：铅 锌原卟啉 医生签名 全血：胆碱酯酶（） 医生签名 肺功能：FVC % FEV1 % FEV1/FV

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