原发性胆管癌诊疗和外科治疗

1、原发性胆管癌诊疗和外科治疗一、定义一、定义l原发性胆管癌（cancer of biliary duct） 指原发于左、右肝管至胆总管下端的肝外胆管的恶性肿瘤。 不包括肝内胆管癌、肝脏胆管细胞癌以及胆管壶腹部癌二、病因与流行病学二、病因与流行病学l发病原因不明 硬化性胆管炎、胆管结石、寄生虫感染 胆管乳头状腺瘤l少见 我国的发病率约为12/10万（胆囊癌的一半） 占恶性肿瘤总数的2%三、分类与分型三、分类与分型 lLongmire 分类： 上1/3胆管癌：指发生于左右肝管及其汇合部和肝总管上段2cm以内的癌肿； 中1/3胆管癌：指位于胆囊管到十二指肠下缘的胆总管癌； 下1/3胆管癌：指位于十二指

2、肠下缘以下的胆总管癌 三、分类与分型三、分类与分型lBismuth分型分型型 型 a型 b型 型三、分类与分型三、分类与分型l大体分型： 硬化型（上）、结节型（中）、乳头状（下）和弥漫型。l组织分型： 和其他消化道肿瘤类似，以腺癌最多见，还包括有：腺鳞癌、鳞癌等。 转移方式转移方式l局部浸润l血管侵犯l淋巴转移l神经侵犯l腹膜腔种植其中神经侵犯和向周围组织侵犯认为是胆管癌转移的重要特点，也是难以根治和高复发率的首要原因。四、临床症状四、临床症状 l胆管癌的临床症状常不十分典型，多表现为消化系统的常见症状，其中进行性、无痛性的黄疸可能是其较有特征的一点五、诊断五、诊断l超声（彩色多普勒超声、内镜

3、超声）lCT、MSCT、MSCTAlMRCPlERCPlPTClPET/CT超声超声优点：价格低廉、方便 无创、可重复 肝门区血管壁浸润 门脉癌栓不足：肥胖、肠气 操作者技术熟练度CT肝内胆管蚯蚓样迂曲扩张，呈“软藤样”征象；胆管突然截断或胆管腔不规则狭窄胆管内可见有软组织影能正确判断肿瘤对邻近组织的浸润程度和淋巴结转移，文献报道其敏感性为7090CTA 清楚地显示癌肿向门静脉、肝动脉的浸润情况 MRCPlMRCP与超声和CT比较有其明显的优势： 非侵入性、无创性、无放射性，无需对比，病人易接受； 可以清楚地显示整个胆管树的情况，对临床分期和术前评估更准确； 安全，无并发症。 PTC、ERCP

4、、PETCT l“黄金组合” 准确性达92%以上 显示癌肿较局限，并发症多 PTC：穿刺引流（PTCD） ERCP：十二指肠乳头切开术、支架置术 lPETCT：价格昂贵，其最大意义在于发现远处转移灶。六、治疗六、治疗l手术是胆管癌可能得到治愈的唯一手段 l外科术式选择应以尽量实现根治性R0 切除为基本原则l不应轻易放弃姑息或根治切除l对于确实无法手术者应积极行引流治疗l放化疗不敏感手术治疗手术治疗l根据癌肿所在部位的不同而采取不同的手术方式： 壶腹部的癌：胰十二指肠切除术、经十二指肠乳头切开术（Hunt术）胆总管中段：胆总管局部切除+肝总管空肠Roux-Y吻合术、胰十二指肠切除术胆总管上段：根

5、据不同分期采取不同术式肝门部胆管癌手术方式：肝门部胆管癌手术方式：国际上公认的推荐切除手术国际上公认的推荐切除手术 ：l型:肿瘤局部切除l型:肿瘤局部切除加段（尾状叶）切除l型:在上述术式基础上附加肝叶部分切除，肝右叶（a型）或肝左叶（b型）切除l型:全肝切除加原位肝移植 手术治疗所面临的问题手术治疗所面临的问题 术前可切除性的评估术前减黄术前门静脉栓塞联合门静脉/肝动脉切除后重建淋巴结清扫真正根治肝右动脉肝右动脉门静脉门静脉门静脉右支门静脉右支肝左动脉肝左动脉门静脉左支门静脉左支肝固有动脉肝固有动脉胆肠吻合口胆肠吻合口空肠远侧端空肠远侧端其他治疗其他治疗l姑息性治疗： 经皮肝穿刺胆道引流术(PTCD) 十二指肠乳头切开术、支架置入术l放化疗