呼吸机相关性肺炎年

1、呼吸机相关性肺炎年VAP的治疗5VAP的诊断标准2VAP的发病机制3VAP的预防措施4VAP的定义与流行病学1气管插管或气管切开新的肺实质感染机械通气48小时后撤机拔管48小时内pHAP ：入院48小时以后发生的肺炎1Chin J Intern Med, June 2013,Vol. 52, No. 62 Am J Respir Crit Care Med, 2005, 171:388416分期分期早发早发VAP晚发晚发VAP发病时间发病时间机械通气机械通气4d机械通气机械通气5d致病菌致病菌敏感菌敏感菌（MSSA，肺炎，肺炎链球菌等）链球菌等）MDR/XDR(MRSA、MDR-PA、MDR-

2、AB)预后预后总体预后好总体预后好病死率增加病死率增加定义定义u机械通气时间延长5.414.5duICU留治时间延长6.117.6 du住院时间延长1112.5 du美国：第二位的院内感染 经济损失4000美元/每次住院 Joseph NM，Sistla S，Dutta TK，et a1Ventilator-associated pneumonia：a reviewEur J Intern Med，2010，21：360-368流行病学流行病学VAPVAP国外国外我国我国发病率发病率 652%4.755.8 %病死率病死率1450 %19.451.6 %Chin J Intern Med, J

3、une 2013,Vol. 52, No. 6p临床诊断临床诊断p病原学诊断病原学诊断p其它：感染生物标志物其它：感染生物标志物 临床表现：(1)体温38 或10109/L或 240 或存在或存在ARDS 240且无且无ARDS 胸片胸片 无浸润影无浸润影 弥漫性弥漫性(或斑或斑片状片状)浸润浸润 局灶性浸润局灶性浸润 注：总分为10分，CPIS 5分提示存在VAP(机械通气情况下)Luna C, et al. Crit Care Med, 2003, 31:676-82 VAP与与CPIS动态变化的关系动态变化的关系VAP 患者病情严重程度及预后与 CPIS 分值高低及动态变化趋势存在相关性

4、动态监测 VAP 患者 CPIS 变化有助于评估病情严重程度，评价治疗效果，提醒临床医生及时调整治疗策略，并有助于预测预后CPIS有助于诊断VAP（1C）Zhang M，Ye X，et al.Chin J Respir Crit Care Med，July 2014，Vol. 13，No. 4VAP的发病机制与预防措施原因胃十二指肠定植菌逆行与移位上呼吸道和胃腔内定植菌误吸气道防御机制受损机体免疫力下降抗酸剂的滥用医务人员手的媒介传播呼吸机管道的污染一、操作相关预防二、药物预防三、器械相关预防四、集束化方案(ventilator care bundles，VCB)l经口插管l声门下分泌物引流l

5、抬高床头(30-45)l鼻肠管营养l套囊压力20 mmH2Ol手卫生l口腔护理l消化道去污染 (SDD) -口咽部去污染(SOD) 通过清除患者消化道内可能引起继发感染的潜在病原体，达到预防严重呼吸道感染或血流感染lPTA-口服/涂抹口腔P：多粘菌素ET：妥布霉素A：两性霉素Bl呼吸机的清洁与消毒（1B）l无需定期更换呼吸回路(1A) l加热湿化5-7天更换(1B)l密闭式吸痰装置无须每日更换(1B)l不常规使用细菌过滤器（2C）l纤支镜严格清洗消毒1美国健康促进研究所（IHI ）主要包括以下4点：1）抬高床头；2）每日唤醒和评估能否脱机拔管；3）预防应激性溃疡；4）预防深静脉血栓 口腔护理、

6、清除呼吸机回路的冷凝水、手卫生、戴手套、翻身等。1C一、初始经验性抗菌治疗VAP患者应尽早进行抗菌药物的经验性治疗（1C）二、抗菌药物目标性治疗 在VAP经验性抗感染治疗的基础上，一旦获得病原学证据应及时转为目标性治疗Luna cM，Anlj P，NiedenIlan Ms，et a1Appropriateness anddelay to initiate therapy in ventilator-associated pneumonia Eur Respir J，2006，27：1581641 1、9090天内接受过抗菌药物治疗天内接受过抗菌药物治疗2 2、本次住院、本次住院5d5d3 3

7、、所在社区或医院病房中存在耐药菌高发、所在社区或医院病房中存在耐药菌高发4 4、存在免疫抑制性疾病和、存在免疫抑制性疾病和( (或或) )正在使用免疫抑制剂正在使用免疫抑制剂治疗治疗不伴有MDR感染因素： 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌 抗生素敏感的肠G-杆菌 大肠埃希氏菌 肺炎克雷伯菌 肠杆菌属 变形杆菌 粘质沙雷菌 早发VAP可选药物阿莫西林-克拉维酸钾/氨苄西林-舒巴坦头孢曲松/头孢噻肟左氧氟沙星/莫西沙星/环丙沙星厄他培南 存在MDR感染因素： 上述病原菌 铜绿假单胞菌 不动杆菌 产ESBL+肠杆菌科 MRSA 晚发VAP可选药物头孢哌酮/头孢他啶/头孢吡肟头孢

8、哌酮-舒巴坦/哌拉西林/他唑巴坦亚胺培南/美罗培南G-耐药菌：+喹诺酮/氨基糖苷G+耐药菌： +万古霉素/利奈唑胺/替加环素致病菌致病菌推荐推荐级别级别 推荐抗菌药物推荐抗菌药物多重耐药铜绿假单胞菌多重耐药铜绿假单胞菌1哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦 或碳青酶烯类或碳青酶烯类 +氨基糖苷类或氟喹诺酮类（环丙沙星）氨基糖苷类或氟喹诺酮类（环丙沙星）2多粘菌素多粘菌素或粘菌素或粘菌素 环丙沙星环丙沙星 MRSA1万古霉素或替考拉宁万古霉素或替考拉宁2利奈唑胺或替加环素利奈唑胺或替加环素 多重耐药不动杆菌多重耐药不动杆菌1头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦/碳青酶烯类碳青酶烯类与与/或或 替加环素替

9、加环素2多粘菌素多粘菌素 产产ESBL肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 产产ESBL大肠埃希菌大肠埃希菌1碳青酶烯类碳青酶烯类 或或 替加环素替加环素2哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦ATS/IDSA. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388-416培养阴性培养阳性培养阴性培养阳性培养阴性培养阳性培养阴性培养阴性培

10、养阳性VAPVAP： 8 8天疗程是否可行？天疗程是否可行？结局指标结局指标8 8天疗程组天疗程组1515天疗程组天疗程组P2828天病死率天病死率18.8%17.2%0.05复发感染率复发感染率28.9%26.0%0.05无抗菌药物天数无抗菌药物天数13.18.70.001多重耐药菌出现率多重耐药菌出现率42.1%62.0%0.04非发酵菌治疗失败率非发酵菌治疗失败率40.6%25.4%0.06Chastre et al. JAMA 2003, 290:2588-98u初始抗感染选择不当初始抗感染选择不当u混合感染的患者混合感染的患者u多重耐药菌感染者多重耐药菌感染者u伴有免疫缺陷患者伴有免疫缺陷患者抗感染疗程一般为710 d1B降阶梯治疗策PCT/CPIS1ClVAP的诊断仍存在很大的争议，尚无统一意见，至今仍没有一的诊断仍存在很大的争议，尚无统一意见，至今仍没有一项研究能证实具体哪一种方法可以简单、准确地诊断项研究能证实具体哪一种方法可以简单、准确地