多重耐药与泛耐药菌监测和防控

1、背背 景景 细菌耐药性已成为一个日益严重的全球性 公共卫生问题 。 世界卫生组织建议各国加强细菌耐药性监 测，严格执行预防和控制措施 。 卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院 感染控制工作的通知（2008年130文件） 抗菌药物通过杀灭细菌发挥治疗感染的作用,细菌作为一类广泛存在的生物体，也可以通过多种形式获得对抗菌药物的抵抗作用，逃避被杀灭的危险，这种抵抗作用被称为“细菌耐药”，获得耐药能力的细菌就被称为“耐药细菌”。什么是耐药菌？什么是耐药菌？ 多重耐药（MDR）是指一种细菌对原为敏感的3种或3种以上抗菌药物产生耐药。 泛耐药（PDR）是指细菌对现有的（或获得的）常用抗菌素药物除多粘菌素B敏

2、感外其余全部耐药，如PDR AB、 NDM-1。 目标性监测的多重耐药菌目标性监测的多重耐药菌 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA ） 以以及及VISA、VRSA 耐万古霉素肠球菌耐万古霉素肠球菌(VRE) 产超广谱产超广谱-内酰胺酶内酰胺酶(ESBLs)细菌细菌 质粒介导质粒介导AmpC酶细菌酶细菌 多重耐药、泛耐药的鲍曼不动杆菌多重耐药、泛耐药的鲍曼不动杆菌多重耐药、泛耐药的铜绿假单胞菌多重耐药、泛耐药的铜绿假单胞菌 碳青霉烯耐药肠杆菌科细菌碳青霉烯耐药肠杆菌科细菌,包括包括NDM-1、KPC 目标性监测的人群目标性监测的人群 多重耐药菌感染患者或定植高危患者多重

3、耐药菌感染患者或定植高危患者 长期收治长期收治ICU的患者的患者 接受过广谱抗菌药物治疗接受过广谱抗菌药物治疗 抗菌药物治疗效果不佳的患者抗菌药物治疗效果不佳的患者 留置各种管道的患者留置各种管道的患者 以上患者要进行定期监测和主动筛查，及以上患者要进行定期监测和主动筛查，及 时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和 定植患者。定植患者。 完善准确实时的耐药监测完善准确实时的耐药监测 基于基于： 加强微生物实验室的能力建设加强微生物实验室的能力建设 建立病原菌鉴定和药敏试验的标准操作规程建立病原菌鉴定和药敏试验的标准操作规程 提高提高多重耐药菌株检测的准确性、可

4、靠性多重耐药菌株检测的准确性、可靠性 才能建立完善、准确、实时的耐药监测网 络和感染控制体系！ NDM-1的检测与监测的检测与监测 NDM-1概况概况 2008年首次在一名瑞典病人感染的大肠杆年首次在一名瑞典病人感染的大肠杆 菌和肺菌和肺炎克雷伯菌中确认了这种酶的存在，炎克雷伯菌中确认了这种酶的存在， 并将之命名并将之命名为为NDM-1。 2010年年8月英国月英国柳叶刀传染病柳叶刀传染病上介绍这上介绍这 些些细菌跨国传播现状的文章。细菌跨国传播现状的文章。 2010年年9月卫生部发电做好月卫生部发电做好“超级细菌超级细菌”的的 应对应对工作工作 何谓何谓“超级细菌超级细菌”NDM-1 NDM

5、-1:全称新德里产金属全称新德里产金属-内酰胺酶内酰胺酶- (New Delhi metallo-lactamase 1) NDM-1属于属于一种新命名的金属一种新命名的金属-内酰胺酶内酰胺酶 (金属碳青霉烯酶金属碳青霉烯酶） -内酰胺酶分类内酰胺酶分类 -内酰胺酶分为内酰胺酶分为A、B、C、D四类四类 A类酶类酶:主要由质粒介导，对主要由质粒介导，对-内酰胺类抗生内酰胺类抗生 素有不素有不同程度耐药。主要有同程度耐药。主要有ESBL及耐酶抑制及耐酶抑制 剂的广谱酶剂的广谱酶（IRT）。 B类酶：又称金属酶。类酶：又称金属酶。可由染色体、质粒或转可由染色体、质粒或转 座子座子介导，由后者编码的

6、金属酶可见于铜绿介导，由后者编码的金属酶可见于铜绿 假单胞假单胞菌和不动杆菌和肠杆菌科细菌。菌和不动杆菌和肠杆菌科细菌。 -内酰胺酶分类内酰胺酶分类 C类酶：主要有类酶：主要有AmpC酶。对三代头孢、酶抑制酶。对三代头孢、酶抑制 剂剂、头霉类耐药、对碳青霉烯、四代头孢敏感。、头霉类耐药、对碳青霉烯、四代头孢敏感。 D类类酶：染色体介导的耐酶抑制剂的青霉素酶。酶：染色体介导的耐酶抑制剂的青霉素酶。 对头孢对头孢类抗生素敏感性不定，对氨曲南、碳青类抗生素敏感性不定，对氨曲南、碳青 霉烯敏感。霉烯敏感。 B类金属酶类金属酶 B类金属酶能破坏青霉素类、头孢类、类金属酶能破坏青霉素类、头孢类、 碳青霉烯

7、类等抗碳青霉烯类等抗生素。被生素。被EDTA所抑制。所抑制。 目前，产金属酶菌株的感染在治疗目前，产金属酶菌株的感染在治疗上上 尚棘手。尚棘手。 金属金属-内酰胺酶除内酰胺酶除NDM-1外，还有外，还有IMP、 VIM、GIM、SIM、SPM等表型。等表型。 携带携带NDM-1基因的细菌种类基因的细菌种类 目前发现携带有目前发现携带有NDM1的细菌主要为大肠的细菌主要为大肠 杆菌、肺杆菌、肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌、摩氏炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌、摩氏 摩根菌、鲍曼不动杆菌、摩根菌、鲍曼不动杆菌、肠球菌肠球菌等。等。 以大肠埃希菌以大肠埃希菌(E. coli)和肺炎克雷伯菌和肺炎克雷伯菌(K. pn

8、eumoniae)居多居多. NDM-1的传播的传播 医院感染可能是该细菌传播的重要途径医院感染可能是该细菌传播的重要途径 污染的医疗器械污染的医疗器械; 污染的医疗用品污染的医疗用品; 污染的手污染的手 中国应对中国应对“超级细菌超级细菌”的措施的措施 进一步加强抗菌药物合理应用的管理进一步加强抗菌药物合理应用的管理 加强对重点患者的检测和监测加强对重点患者的检测和监测 进一步加强医院感染预防与控制进一步加强医院感染预防与控制 加强相关知识宣传和公众教育加强相关知识宣传和公众教育 NDM-1实验室检测方法实验室检测方法 1 表型筛查 2 表型确认 3 基因确证 卫生部产NDM-1泛耐药肠杆菌

9、科细菌感染诊疗指南 (试行版） （一） 表型筛查 纸片扩散法纸片扩散法： 美罗培南（美罗培南（10ug）或亚胺培南（）或亚胺培南（10ug）：）： 抑菌抑菌圈直径圈直径22mm 肉汤稀释法或肉汤稀释法或Etest法法 美罗培南美罗培南MIC2mg/L； 或亚胺培南对大肠埃希菌、克雷伯菌属、沙门或亚胺培南对大肠埃希菌、克雷伯菌属、沙门 菌菌属和肠杆菌属属和肠杆菌属MIC2mg/L。 厄他培南特异性较低，不推荐用于筛查试验厄他培南特异性较低，不推荐用于筛查试验 卫生部产NDM-1泛耐药肠杆菌科细菌感染诊疗指南(试行版） （二） 表型确认 用碳青霉烯类及螯合剂（用碳青霉烯类及螯合剂（EDTA）确认金

10、属）确认金属 -内内酰酰胺酶的存在：胺酶的存在： 纸片扩散法纸片扩散法 Etest法法 双纸片协同法双纸片协同法 自动化鉴定与药敏仪器自动化鉴定与药敏仪器 . （二） 表型确认 1.纸片扩散法纸片扩散法：亚胺培南：亚胺培南(10ug)和亚胺培南和亚胺培南 (10ug)+ EDTA(500mM 10ul)复合纸片复合纸片 结果判读：复合纸片比单药纸片抑菌环直径增结果判读：复合纸片比单药纸片抑菌环直径增 大大5mm 图：复合纸片法判定金属-内酰胺酶示意图 (左纸片：亚胺培南/EDTA, 右纸片：亚胺培南) 1 Yong D et al. J Clin Microbiol. 2002 Oct;40(

11、10):3798-801. （二） 表型确认 2.Etest法： Etest MBL (IP/IPI、MP/MPI) 结果判读：单药与复合制剂的结果判读：单药与复合制剂的MIC比值比值8 图：Etest MBL (IP/IPI) （二） 表型确认 采用亚胺培南采用亚胺培南(10g)、EDTA（1500g） 两两 纸片进纸片进行行K-B法，两纸片距离法，两纸片距离10-15mm， 在含在含EDTA纸片纸片方向处，亚胺培南抑菌圈扩大，方向处，亚胺培南抑菌圈扩大， 即可判定产金属酶即可判定产金属酶。 图：亚胺培南-EDTA双纸片协同试验 示意图 (图中菌种为铜绿假单胞菌) 1 Lee K et al

12、. J Clin Microbiol. J Clin Microbiol. 2003 Oct;41(10):4623-9. 自动化鉴定药敏仪器 自动化仪器药敏设备能有效监测碳青霉烯自动化仪器药敏设备能有效监测碳青霉烯 耐药肠杆菌耐药肠杆菌（CRE） 药敏卡含有碳青霉烯类药物药敏卡含有碳青霉烯类药物 可设置可设置CRE自动预警自动预警 报告碳青霉烯酶耐药表型报告碳青霉烯酶耐药表型 （三）NDM-1基因确证试验 基因确证基因确证:最后用分子生物学的方法才能鉴最后用分子生物学的方法才能鉴 定定NDM-1金属酶金属酶 采用采用NDM-1的基因特异引物进行的基因特异引物进行PCR扩增及扩增及 产物测产物

13、测序，确定菌株是否携带序，确定菌株是否携带blaNDM-1基因。基因。 卫生部产NDM-1泛耐药肠杆菌科细菌感染诊疗指南(试行版） NDM-1实验室检测要求 对阳性结果须加以对阳性结果须加以复核复核，同时将菌株，同时将菌株 送有条件的送有条件的参参考实验室考实验室进一步检测确进一步检测确 证。证。 建立并严格执行建立并严格执行NDM1报告制度，对表型报告制度，对表型 确认和确认和/或基或基因确证阳性菌株因确证阳性菌株12h内上报。内上报。 实验室药敏试验检测要求 微生物实验室应扩大药敏试验的抗菌药微生物实验室应扩大药敏试验的抗菌药 物种类物种类:至少包括至少包括内酰胺类的碳青霉烯内酰胺类的碳青

14、霉烯 类（美洛培南类（美洛培南或亚胺培南）、氨基糖苷类、或亚胺培南）、氨基糖苷类、 喹诺酮类，建议增加替加喹诺酮类，建议增加替加环素、米诺环素、环素、米诺环素、 磷霉素、多粘菌素等磷霉素、多粘菌素等 KPC酶的检测与监测 碳青霉烯酶 什么是碳青霉烯酶？什么是碳青霉烯酶？ 能水解或灭活碳青霉烯类（例如：亚胺培南，美能水解或灭活碳青霉烯类（例如：亚胺培南，美 罗培南罗培南）的）的-内酰胺酶内酰胺酶 分别属于分别属于Ambler分子分类中的分子分类中的A类、类、B类、类、D类酶类酶 碳青霉烯酶 碳青霉烯酶的临床意义是什么？碳青霉烯酶的临床意义是什么？ 在治疗由革兰阴性杆菌引起的严重感染时，碳在治疗由

15、革兰阴性杆菌引起的严重感染时，碳 青青霉烯类是重要的抗生素，但是它不能有效的霉烯类是重要的抗生素，但是它不能有效的 抑制抑制产碳青霉烯酶的细菌。产碳青霉烯酶的细菌。 在革兰阴性杆菌中，碳青霉烯酶出现的频率越在革兰阴性杆菌中，碳青霉烯酶出现的频率越 来越多来越多。 碳青霉烯类耐药机制 碳青霉烯类 耐药机制 AmpC酶加 产水解碳青霉 青霉素结合蛋 主动外排系统 外膜缺失或改变 烯类酶 白亲和力的减少 碳青霉烯酶 分类 酶的种类 常见的产生菌 Class A KPC-1-10 肠杆菌科 SME, IMI, NMC, GES (铜绿中报道较少) Class B IMP, VIM, GIM, SPM

16、铜绿假单胞菌 (金属-内酰胺酶) NDM-1 肠杆菌科细菌 不动杆菌属 Class D OXA-23至OXA-27、 不动杆菌属 40、48、54 产KPC酶的肠杆菌科细菌耐药特点 KPC酶：酶：Klebsiella pneumoniae carbapenemase 肺炎肺炎克雷伯菌产生的一种碳青霉烯酶克雷伯菌产生的一种碳青霉烯酶 所有的所有的 -内酰胺类耐药内酰胺类耐药 青霉素类青霉素类 广谱头孢菌素广谱头孢菌素 单环单环B内酰胺类内酰胺类 碳青霉烯类碳青霉烯类 质粒介导的耐药基因质粒介导的耐药基因 有的菌株同时有的菌株同时 ESBL（+）：氟喹诺酮类耐药、氨基）：氟喹诺酮类耐药、氨基 糖苷

17、糖苷类耐药类耐药 35 产KPC酶的肠杆菌科细菌特征 MIC (g/ml) MIC (g/ml) 阿米卡星 R 环丙沙星 R 氨苄西林 R 厄他培南 R或I 氨苄西林-舒巴坦 R 庆大霉素 R 氨曲南 R 亚胺培南 R或I 头孢唑林 R 左氧氟沙星 R 头孢匹肟 R 美罗培南 R或I 头孢西丁 R 哌拉西林-他唑巴坦 R 头孢他啶 R 四环素 R 头孢曲松 R 妥布霉素 R 39 氯霉素 R 复方磺胺 R KPC酶实验室检测方法 采用采用改良改良Hodge试验试验 PCR直接检测直接检测KPC酶基因酶基因 改良Hodge试验检测肠杆菌科碳青霉烯酶 E. coli ATCC 厄他培南抑制 E.

18、coli 25922 ATCC 25922 #1 pos 1. 制备 0.5McF的 E. coli ATCC 25922菌悬液. 1:10稀释 2. 用棉签均匀涂布 MHA 平皿、 约5分钟，中心贴厄他培南或 美罗培南纸片 3. 用1 ul接种环挑取2-3个菌落， #2 pos 从纸片边缘向外划线 #3 neg 4. 过夜培养（16-20h）. 5. 出现向内生长的菌株为碳青霉 烯酶阳性（如图1，2）. 有丰富菌的E. coli ATCC 25922生长 CLSI M100-S20. KPC酶检测 改良改良Hodge试验：试验： 厄他培南是检测厄他培南是检测KPC酶的最佳底物酶的最佳底物 发

19、现发现KPC酶的敏感性酶的敏感性90% ，特异性，特异性90%； 其他其他碳青霉烯酶存在时试验也呈阳性碳青霉烯酶存在时试验也呈阳性 KPC酶基因确证：酶基因确证： PCR直接检测直接检测KPC酶基因酶基因 CLSI M100-S20中碳青霉烯类的折点（2010） 纸片扩散法 (mm) 稀释法(mg/L) 抗菌药物 M100-S20 M100-S20-U M100-S20 M100-S20-U S R S R S R S R 多利培南 - 23 19 - 1 4 厄他培南 19 15 23 19 2 8 0.25 1 亚胺培南 16 13 23 19 4 16 1 4 美罗培南 16 13 23

20、 19 4 16 1 4 用新碳青霉烯折点时还要作改良 Hodge试验吗？ 临床报告不要临床报告不要 感控时，需要感控时，需要 报告碳青霉烯药物结果的方式 假如碳青霉烯酶阳性且碳青霉烯药物的假如碳青霉烯酶阳性且碳青霉烯药物的MIC值在敏感范围（如厄他培南值在敏感范围（如厄他培南2或亚胺培南或亚胺培南 4）则：）则： - 报告碳青霉烯药物的报告碳青霉烯药物的MIC，不解释结果。，不解释结果。 - 隐藏隐藏MIC，直接报告碳青霉烯药物耐药。，直接报告碳青霉烯药物耐药。 - CISL建议在报告中注明：此菌产碳青霉建议在报告中注明：此菌产碳青霉烯烯 酶，如碳青霉烯药物体外敏感，但疗效酶，如碳青霉烯药物

21、体外敏感，但疗效尚未明确。尚未明确。产碳青霉烯酶菌株的治疗 产产KPC菌株对所有常用抗生素耐药，但对菌株对所有常用抗生素耐药，但对多粘菌素多粘菌素B、替加环素、替加环素敏感性高，在国外已敏感性高，在国外已经使用。经使用。 尿液中浓度低，尿液中浓度低，替加环素不推荐用于尿道替加环素不推荐用于尿道感染。感染。 合理使用抗生素，加强消毒、隔离院感控合理使用抗生素，加强消毒、隔离院感控制措施刻不容缓制措施刻不容缓。其它耐药机制的检测与监测 2005-2010年北京协和MRSA检出率 2005年-2010年主要革兰阳性菌的耐药菌检出率（%） 100 90 80 72.4 70 65.3 66 63.7

22、61.5 60 59.7 MRSA 50 VRE 40 3 0 20 10 2.6 2.7 3.2 2.1 3.2 0 0 2005年 2006年 2007年 2008年 2009年 2010年 金葡菌主要耐药机制 MRSA产生青霉素产生青霉素PBP2a(mecA基因码基因码) VISA细胞壁成分产生过多，与万古霉素结合量少细胞壁成分产生过多，与万古霉素结合量少 VRSAmecA,vanA基因基因(与肠球菌接合转移与肠球菌接合转移) 细菌产生一细菌产生一种连接酶，导致合成种连接酶，导致合成D-丙氨酰丙氨酰- D-乳酸乳酸代替正常胞壁成分代替正常胞壁成分，与万古霉素亲，与万古霉素亲 和力低，因此

23、不能抑制和力低，因此不能抑制VRSA的细胞壁的细胞壁合成。合成。 MRSA 耐药性检测 MRSA定义：凡对甲氧西林、苯唑西林、定义：凡对甲氧西林、苯唑西林、 头头孢西丁孢西丁耐药，或耐药，或PBP2a阳性、阳性、 mecA基基 因阳因阳性的金黄色葡萄球菌。性的金黄色葡萄球菌。 MRSA 耐药性检测 筛查筛查MRSA最简单最简单方法方法是是MRSA显色培显色培 养基养基 检测检测MRSA最准确最准确 的方法的方法：检测：检测mecA 基因或基因或mecA基因表基因表 达的青霉达的青霉素结合蛋素结合蛋 白（白（PBP2a) PBP2a阳性 MRSA 耐药性检测 表型确认试验：表型确认试验： 头孢西

24、丁纸片扩散法：头孢西丁纸片扩散法： 以头孢西丁为替代物报告苯唑西林的结果。以头孢西丁为替代物报告苯唑西林的结果。 苯唑西林苯唑西林MIC法：法： 乳胶凝集试验检测乳胶凝集试验检测PBP2a： 注意：对于金黄色葡萄球菌，只要头孢西丁或苯唑西林注意：对于金黄色葡萄球菌，只要头孢西丁或苯唑西林任一种药耐药则报告苯唑西林耐药。任一种药耐药则报告苯唑西林耐药。 葡萄球菌耐药性解释标准MRSA 检测结果解释 苯唑西林敏感苯唑西林敏感：提示对青霉素酶稳定的青：提示对青霉素酶稳定的青霉素类（氯唑西林、霉素类（氯唑西林、 内酰胺内酰胺/ 内酰内酰胺酶抑制剂复合制剂、头霉素、碳青霉烯胺酶抑制剂复合制剂、头霉素、碳

25、青霉烯酶类）敏感。酶类）敏感。 苯唑西林耐药苯唑西林耐药：提示对：提示对内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素耐药，即使体外敏感，也不能报告。耐药，即使体外敏感，也不能报告。MRSA 感染的治疗 治疗原则：治疗原则： MRSA对全部对全部内酰胺类抗生素耐药，内酰胺类抗生素耐药，对大环内酯类、氨基糖苷类、喹诺酮类常对大环内酯类、氨基糖苷类、喹诺酮类常常同时耐药，常同时耐药，糖肽类糖肽类抗菌药（如万古霉素）抗菌药（如万古霉素）是治疗是治疗MRSA 的最佳选择。的最佳选择。 万古霉素中介/耐药的葡萄球菌 （VISA 、VRSA） 1997年日本首先报告了对万古霉素中介的葡 萄球菌，美国和法国也有报告 美国20

26、02年报告首例VRSA，使葡萄球菌感 染再次成为非常棘手的问题。2002年07年 在北美地区先后共确定9株耐药的金黄色葡萄 球菌(VRSA) 如果MRSA对万古霉素的疗效不好应考虑 VISA / VRSA VISA/VRSA检测 测 感 性 自 EK及 W 的 M 因 选平 板 然检 测 VISA/VRSA检测 检测到万古霉素检测到万古霉素MIC 4g/ml 任何金黄色任何金黄色 葡萄葡萄球菌，应送到球菌，应送到参考实验室参考实验室进行检测进行检测。 2010年CLSI M100-S20 鉴于世界范围内仅9株VRSA，因此CDC报道金葡菌对万古霉素中敏/耐药十 分慎重，需要一个严谨而复杂的流程

27、并得到CDC中心实验室最终确认如下： 可以接受的初步实验方法包括 MIC检测万古霉素金葡菌筛选平板 MIC检测万古霉素金葡菌筛选平板 （含有6g/ml万古霉素脑心浸液平板） （含有6g/ml万古霉素脑心浸液平板） 万古霉素 万古霉素 万古霉素抑菌圈 万古霉素抑菌圈 万古霉素抑菌圈 MIC2g/ml同时 MIC4g/ml同时/ =6mm和/或筛选平 7mm和/或筛选平板 7mm和/或筛选平板 筛选平板没有细 或筛选平板有细 板有细菌生长 有细菌生长 没有细菌生长 菌生长 菌生长 可能是VISA/VRSA 可能是VISA/VRSA 报告VSSA 报告V S S A前进行 MIC检测 检测菌株的纯度

28、 确认菌株ID VSSA：万古霉素敏感金葡菌MIC 2g/ml VISA：万古霉素中介金葡菌MIC 4-8g/ml MIC检测方法重新检测 VRSA：万古霉素耐药金葡菌MIC16g/ml 保存菌株 报告院内感染控制部门，医生，地方公共卫生部门以及CDC“可能检测到VISA/VRSA” 将可以VRSA(MIC8g/ml)菌株送至CDC中心实验室检测耐药基因（Van）以及MIC值重新确认 国内葡萄球菌对万古霉素保持 100%敏感 2009年中国CHINET细菌耐药性监测结果 100% 100% 100% 98% 2008年 MRSA中国现状 96% 9 4 % 92% 90% 金葡菌 凝固酶阴性葡

29、萄球菌 (n=3525) (n=2313) 汪复,朱德妹,胡付品等. 2009年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志 2009, 9(5):321-329. 耐万古霉素肠球菌（VRE） 已报道：Van A、 Van B、 Van C、 Van D 、Van E、 Van G 6个表型 Van C型为固有耐药，其它为获得性耐药。 耐万古霉素肠球菌的监测 有许多的方法可检测VRE,纸片扩散法在检 测低水平耐万古霉素肠球菌（ Van B 、 Van C）时，敏感性降低。 鸡肠球菌和铅黄肠球菌对万古霉素的MIC值 在8-16g/ml （中介），是天然中等水 水平耐药株（ VanC），是不

30、需要进行感染控制的耐万古霉素的肠球菌（VRE），它不属于真正的VRE。VRE感染的治疗 氨苄西林氨苄西林+高浓度庆大霉素或链霉素、高浓度庆大霉素或链霉素、 环丙沙星环丙沙星+高浓度庆大霉素或链霉素、高浓度庆大霉素或链霉素、 替考拉宁替考拉宁+环丙沙星。环丙沙星。 对于耐青霉素对于耐青霉素+氨苄西林氨苄西林+万古霉素万古霉素+HLAR的屎肠球菌，可选用利奈唑胺或喹奴普叮。的屎肠球菌，可选用利奈唑胺或喹奴普叮。ESBLs检测 灭活（水解）超广谱灭活（水解）超广谱-内酰胺药物。内酰胺药物。 不水解头霉素类。不水解头霉素类。 可被可被-内酰胺酶抑制剂抑制（如克拉维内酰胺酶抑制剂抑制（如克拉维酸）。酸）

31、。 产产ESBLs菌株导致的血流感染通常与高死菌株导致的血流感染通常与高死亡率有关。亡率有关。 在医院容易引起暴发流行，对感控很重要。在医院容易引起暴发流行，对感控很重要。ESBLs的检测方法 CISI推荐的推荐的ESBLs初筛和确认试验初筛和确认试验 双纸片协同法双纸片协同法 E-test法法 自动化仪器自动化仪器 其他方法其他方法ESBLs的初筛试验 ESBLs初筛试验初筛试验（K-B法与法与MIC法）法） 抑制圈（抑制圈（mm） MIC（ug/ml） 头孢他啶头孢他啶 22 1 头孢噻肟头孢噻肟 27 1 头孢曲松头孢曲松 25 1 如结果符合以上标准，则大肠杆菌，克雷伯菌和奇如结果符合

32、以上标准，则大肠杆菌，克雷伯菌和奇异变形杆菌则为可疑产异变形杆菌则为可疑产ESBLs。 ESBL阳性确证试验 26 mm 头孢噻肟/克拉维酸 10 mm 头孢他定/克拉维酸 头孢他定 头孢噻肟 头孢噻肟/克拉维酸抑菌圈比头孢噻肟抑菌圈5mm 头孢他啶/克拉维酸抑菌圈比头孢他啶抑菌圈5mm 以上结果只要出现一种，即可判定为产ESBLs ESBLs的检测结果解释 一旦产生一旦产生ESBLs，则对青霉素类、头孢类和氨曲南耐药，则对青霉素类、头孢类和氨曲南耐药，但对碳青霉稀类、但对碳青霉稀类、 -内酰胺内酰胺/酶抑制剂复合类抗菌药和头酶抑制剂复合类抗菌药和头霉素类敏感霉素类敏感。 S修改为R S不能修

33、改R 青霉素类 头孢类 头霉素类 阿莫西林阿莫西林 头孢噻吩头孢噻吩 头孢西丁头孢西丁 哌拉西林哌拉西林 头孢吡肟头孢吡肟 头孢替坦头孢替坦 氨苄西林氨苄西林 头孢呋辛头孢呋辛 头孢美唑头孢美唑ESBLs检测的新规则 过去过去CLSI推荐对大肠埃希菌、肺炎克雷伯推荐对大肠埃希菌、肺炎克雷伯 菌、产酸菌、产酸克雷伯菌、奇异变形杆菌进行克雷伯菌、奇异变形杆菌进行常规常规ESBLs的确认试验的确认试验 。 2010 CLSI 对肠杆菌科细菌建立了新的头对肠杆菌科细菌建立了新的头 孢菌素类孢菌素类的判断标准，的判断标准，在使用新的判断标在使用新的判断标 准时，没有不要准时，没有不要再做常规再做常规ES

34、BLs检测和报检测和报 告修改告修改，仅在流行病学，仅在流行病学调查和感染控制时检测调查和感染控制时检测 ESBLs。 ESBLs菌株感染的治疗 严重感染，可首选严重感染，可首选碳青霉稀类抗生素碳青霉稀类抗生素。 轻、中度感染可选用轻、中度感染可选用头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦和头舒巴坦和头霉素类霉素类等，疗效不佳时改用碳青霉稀类抗等，疗效不佳时改用碳青霉稀类抗生素。生素。 头孢他啶、头孢吡肟体外敏感性高和感染头孢他啶、头孢吡肟体外敏感性高和感染部位浓度高时可选用，但需密切观察。部位浓度高时可选用，但需密切观察。质粒介导的AmpC酶 临床意义临床意义 可以引起大肠埃希菌、克雷伯菌属、肠杆菌属、可以

35、引起大肠埃希菌、克雷伯菌属、肠杆菌属、 假单胞菌假单胞菌属、不动杆菌属等常见细菌的暴发流属、不动杆菌属等常见细菌的暴发流 行行 AmpC酶结合膜屏障机制可引起细菌对碳青霉烯类耐酶结合膜屏障机制可引起细菌对碳青霉烯类耐药药 此酶在动物和环境中均可发现此酶在动物和环境中均可发现 抗菌药物治疗受到限制抗菌药物治疗受到限制 质粒AmpC 酶在中国的分布 DHA-1 (哈尔滨) DHA-1, ACT-1, CMY-2 (北京) DHA-1, (天津) DHA-1,CIT,ACT-1 CMY-2 (上海) DHA-1、2 (浙江) DHA-1, CMY-2 (湘雅) DHA-1, CMY-2 CMY-22

36、(福建) DHA-1,ACT-1 (广州) DHA-1 是中国主要的流行质粒介导的AmpC酶 AmpC酶检测方法 AmpC酶表型筛选试验： 临床实验室通常根据耐药表型（二、三代 头孢菌素耐药、双纸片协同试验阴性、对 四代头孢菌素敏感）综合判断。 氯唑西林双抑制剂扩散协同试验 头孢西丁三维试验 等电点聚焦及氯唑西林抑制试验 分子生物学技术 AmpC酶检测用药规则 对第三代头孢菌类、单环对第三代头孢菌类、单环-内酰胺酶类内酰胺酶类（如氨曲南）、头霉素类耐药，大多不能（如氨曲南）、头霉素类耐药，大多不能被被-内酰胺酶抑制剂抑制。内酰胺酶抑制剂抑制。 但对但对碳青霉烯类碳青霉烯类（如亚胺培南）敏感。（

37、如亚胺培南）敏感。 对对第四代头孢菌敏感第四代头孢菌敏感且不能被酶抑制剂所且不能被酶抑制剂所抑制（如克拉维酸）。抑制（如克拉维酸）。泛耐药菌株的鉴定 细菌：鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌细菌：鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌 表现为对常规药敏试验的药物均耐药表现为对常规药敏试验的药物均耐药 如如何确定何确定PDR和增加药敏试验种类？和增加药敏试验种类？ 纯化纯化菌种菌种 重新鉴定和药敏试验重新鉴定和药敏试验 可增加药敏试验药物：多粘菌素可增加药敏试验药物：多粘菌素/粘菌素、替加环粘菌素、替加环 素、素、米诺环素米诺环素 协同药敏试验协同药敏试验 北京协和医院碳青霉烯耐药监测情况 2004年-2010年亚胺培南对主要非发酵菌的耐药率变迁 100 90 8 0 7 0 60 铜绿假单胞菌 50 鲍曼不动杆菌 42. 40 3 0 20 17.9 18.2 16.3 16.5 14.3 14.7 11.8 10 10 6 6 5.3 0 2004年 2