代谢疾病和营养疾病糖尿病

1、代谢疾病和营养疾病糖尿病糖尿病， 2型糖尿病，现已成为发展中国家严重危害人类生命及健康的第三大疾病。它的高发与社会的现代化、工业化密切相关。 一组由遗传和环境因素相一组由遗传和环境因素相互作用而引起的临床综合症互作用而引起的临床综合症，以高血糖为主要共同标志，以高血糖为主要共同标志。 胰岛素分泌不足、靶组织对胰胰岛素分泌不足、靶组织对胰岛素敏感性降低岛素敏感性降低糖蛋白、脂肪、糖蛋白、脂肪、水、电解质代谢紊乱。水、电解质代谢紊乱。 定定 义义全世界全世界 2 2亿人亿人中国中国 20002000万人万人患病率：患病率： 6% 6% 大于大于6060岁岁 患病率为患病率为4%4%大于大于7070

2、岁岁 患病率为患病率为10%10%发病状况：发病状况：1 1型糖尿病型糖尿病(5%(5%） 2 2型糖尿病（型糖尿病（95%95%）型糖尿病型糖尿病 型糖尿病型糖尿病 青、少年发病的糖尿病青、少年发病的糖尿病 成年发病的糖尿病成年发病的糖尿病 胰岛素依赖型糖尿病胰岛素依赖型糖尿病 非胰岛素依赖型糖尿病非胰岛素依赖型糖尿病 IDDMIDDM NIDDM NIDDM 免疫介导的免疫介导的 肥胖（肥胖（80%80%） 特发性的特发性的 非肥胖非肥胖其它特殊类型其它特殊类型妊娠糖尿病（妊娠糖尿病（GDMGDM）糖尿病分型糖尿病分型 1 1型糖尿病型糖尿病 2 2型糖尿病型糖尿病 多发生于青幼年多发生于

3、青幼年 多发生于中老年多发生于中老年 起病急起病急 起病缓慢起病缓慢 症状典型症状典型 症状轻症状轻 体型多消瘦体型多消瘦 多肥胖多肥胖 易发生酮症易发生酮症 无酮症倾向无酮症倾向 胰岛细胞抗体常阳性胰岛细胞抗体常阳性 胰岛细胞抗体阴性胰岛细胞抗体阴性 胰岛素分泌曲线低平胰岛素分泌曲线低平 基本正常、高峰延迟或升高基本正常、高峰延迟或升高 依赖胰岛素治疗依赖胰岛素治疗 不依赖胰岛素不依赖胰岛素特特 点点 环环 境境 因因 素素摄食过多摄食过多缺乏活动缺乏活动吸烟吸烟药物药物肥胖肥胖遗传因素遗传因素遗传因素遗传因素 未未 知知未知未知 环环 境境 因因 素素妊娠妊娠内分泌疾病内分泌疾病宫内营养不

4、良宫内营养不良药物药物胰岛素抵抗胰岛素抵抗(肌肉和肝脏肌肉和肝脏) -细胞功能缺陷细胞功能缺陷葡萄糖毒性葡萄糖毒性 餐后高血糖餐后高血糖糖耐量减退糖耐量减退2-DM -细胞功能减退细胞功能减退淀粉样沉淀淀粉样沉淀宫内营养不良宫内营养不良2 2型糖尿病发病机理型糖尿病发病机理病因及发病机制病因及发病机制 遗传：遗传： HLAHLA类型相关，单卵双生子类型相关，单卵双生子 发病的一致性为发病的一致性为30%30% 病毒感染：病毒感染： 柯萨奇柯萨奇B4B4病毒、腮腺炎病毒等病毒、腮腺炎病毒等 自身免疫：自身免疫： 病毒本身或自身免疫所致胰岛病毒本身或自身免疫所致胰岛 炎炎-B-B细胞破坏细胞破坏1

5、 1型糖尿病型糖尿病遗传：与遗传：与2DM2DM关联的基因主要有关联的基因主要有 胰岛素受体基因胰岛素受体基因 载脂蛋白载脂蛋白A1A1及及B B基因基因 葡萄糖激酶基因葡萄糖激酶基因 单卵双生子发病的一致性为单卵双生子发病的一致性为99%99%环境因素：肥胖、少动、高糖高脂饮食、环境因素：肥胖、少动、高糖高脂饮食、 应激等应激等 2 2型糖尿病型糖尿病2 2型糖尿病发病的两个基本环节：型糖尿病发病的两个基本环节： 胰岛素抵抗胰岛素抵抗 胰岛素作用不足胰岛素作用不足2 2型糖尿病致病机理之一型糖尿病致病机理之一 胰岛素抵抗胰岛素抵抗(IR)(IR) 肌、脂肪组织摄取利用糖障碍肌、脂肪组织摄取利

6、用糖障碍 肝摄取糖减弱，抑制肝输出糖减弱肝摄取糖减弱，抑制肝输出糖减弱 胰岛素不适当分泌胰岛素不适当分泌 胰岛素执行其胰岛素执行其 正常生物作用的能力不足正常生物作用的能力不足 胰岛素受体表达的降低胰岛素受体表达的降低 胰岛素与受体结合后，信号传递的障碍胰岛素与受体结合后，信号传递的障碍高血糖降低胰岛素为媒介的葡萄糖转运高血糖降低胰岛素为媒介的葡萄糖转运特点：高血压、高脂血症、肥胖、高尿酸血症等特点：高血压、高脂血症、肥胖、高尿酸血症等胰岛素抵抗胰岛素抵抗2 2型糖尿病致病机理之二型糖尿病致病机理之二胰岛素胰岛素( (分泌分泌) )缺陷缺陷 对血糖变化不能作出灵敏分泌反应对血糖变化不能作出灵敏

7、分泌反应 第一时相反应减弱、消失第一时相反应减弱、消失 第二时相分泌延缓第二时相分泌延缓第一阶段：相对不足。分泌量可为正常或高于第一阶段：相对不足。分泌量可为正常或高于 正常，但对高血糖而言仍为不足正常，但对高血糖而言仍为不足第二阶段：绝对不足，分泌量低于正常由第二阶段：绝对不足，分泌量低于正常由 部分代偿转为失代偿状态部分代偿转为失代偿状态 2 2型糖尿病之胰岛素分泌缺陷型糖尿病之胰岛素分泌缺陷 胰岛素胰岛素( (分泌分泌) )缺陷缺陷 对血糖变化不能作出灵对血糖变化不能作出灵敏分泌反应敏分泌反应 第一时相反应减弱、消失第一时相反应减弱、消失 第二时相分泌延缓第二时相分泌延缓 第一阶段：相对

8、不足第一阶段：相对不足。分泌量可为正常或。分泌量可为正常或高于正常，但对高血高于正常，但对高血糖而言仍为不足糖而言仍为不足 第二阶段：绝对不足第二阶段：绝对不足，分泌量低于正常，分泌量低于正常 由部分代偿转为失代偿由部分代偿转为失代偿状态状态进进餐餐时间时间正常正常2型型糖尿病糖尿病2型糖尿病患者胰岛素型糖尿病患者胰岛素分泌第一时相消失分泌第一时相消失餐后高血糖加重胰岛素分泌缺陷餐后高血糖加重胰岛素分泌缺陷是疾病进展的重要原因是疾病进展的重要原因血浆胰岛素血浆胰岛素2型糖尿病自然病程2 2型糖尿病型糖尿病B-B-细胞功能细胞功能（空腹空腹OGTT时的血浆胰岛素时的血浆胰岛素空腹或空腹或OGTT

9、时的血糖时的血糖正常血糖正常血糖糖尿病的诊断标准糖尿病的诊断标准 血糖值高 空腹血糖:126mg/dl和/或 OGTT或 餐后2小时血糖:200mg/dl 有三多一少症状,随机血糖200mg/dl 重复测定2次结果都符合上述标准糖尿病的诊断标准糖尿病的诊断标准 血糖值高 空腹血糖:126mg/dl和/或 OGTT或 餐后2小时血糖:200mg/dl 有三多一少症状,随机血糖200mg/dl 重复测定2次结果都符合上述标准急性并发症急性并发症 酮症酸中毒酮症酸中毒 高渗性昏迷高渗性昏迷慢性并发症慢性并发症 大血管病变大血管病变 小血管病变小血管病变 神经病变神经病变并并 发发 症症糖尿病的慢性并

10、发症糖尿病的慢性并发症 微血管病变 肾病（蛋白尿）视网膜病（失明）大血管病变缺血性心脏病（心肌梗死）脑动脉硬化（中风）神经病变（手脚麻木）末梢血管病变（足坏疽）UKPDS: 诊断时的并发症微血管疾病微血管疾病视网膜病视网膜病21%外周神经病变外周神经病变阳痿阳痿反射受损反射受损振动减少振动减少Reduced vibration66%*49%51%高血压高血压65%大血管疾病大血管疾病中风中风/TIA心肌梗塞心肌梗塞心电图不正常心电图不正常38%34%33%外周血管疾病外周血管疾病足部脉搏消失足部脉搏消失间断性间断性跛行跛行45%37%46%* 男性男性WHO诊断标准诊断标准正常：空腹血糖(FB

11、G)：； 标准75克OGTT2hBG：。糖尿病：FBG126mg/dl （7.0mmol/L） 随机血糖200mg/dl （11.1mmol/L） 标准75克OGTT 2h血糖200mg/dl( 11.1mmol/L）对于有典型症状者，一次血糖结果异常达到以上标准即可对于无症状者至少2次不同时间血糖结果达到标准FBG6.1而7.0为IFP （空腹血糖过高）OGTT中2hBG7.8,11.1为IGT 良好的生活习惯、严格控制血糖、血脂、血压良好的生活习惯、严格控制血糖、血脂、血压、保护重要靶器官及胰岛功能。、保护重要靶器官及胰岛功能。 一级预防一级预防高危人群的预防高危人群的预防 二级预防二级预

12、防已患糖尿病者预防并发症的发生已患糖尿病者预防并发症的发生 三级预防三级预防已有并发症者的致残致死的预防已有并发症者的致残致死的预防预预 防防中、老年人中、老年人糖尿病家族史糖尿病家族史肥胖肥胖高血脂高血脂高血压高血压 高危人群高危人群治治 疗疗饮食治疗体育锻炼药物治疗糖尿病教育自我血糖监测糖尿病治疗的目的改善糖代谢、提高生活质量改善糖代谢、提高生活质量改善改善细胞功能，延缓其衰退细胞功能，延缓其衰退减轻胰岛素抵抗状态减轻胰岛素抵抗状态延缓、减少并发症的发生率、病死率延缓、减少并发症的发生率、病死率口服降糖药分类口服降糖药分类 促胰岛素分泌剂促胰岛素分泌剂非磺脲类药物非磺脲类药物磺脲类药物磺脲

13、类药物 胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂 双胍类双胍类 葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂*目前临床常用四类药物作用机制 磺酰脲类磺酰脲类(SU)主要兴奋主要兴奋细胞分泌细胞分泌In，改善相，改善相对不足状态对不足状态兼胰外作用兼胰外作用,提高提高In敏感性敏感性二甲双胍二甲双胍(MET) 提高提高In敏感性敏感性 抑制肠葡萄糖吸收抑制肠葡萄糖吸收 不刺激不刺激细胞分泌细胞分泌In餐后血糖餐后血糖糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂磺酰脲类磺酰脲类二甲双胍二甲双胍肝糖产生肝糖产生外周组织的利用外周组织的利用肠道对葡萄糖吸收肠道对葡萄糖吸收胰岛素分泌胰岛素分泌药物作用的位点药物作用的位点Mooradian AD, T

14、hurman Je. Drugs. 1999;57(1):19-29 阿卡波糖阿卡波糖 抑制小肠抑制小肠 -糖苷酶活性糖苷酶活性延缓葡萄糖吸收延缓葡萄糖吸收降低餐后高血糖降低餐后高血糖 不兴奋不兴奋In分泌分泌 胰岛素胰岛素直接降低血糖直接降低血糖 通过降低高血糖而改善通过降低高血糖而改善细胞功能和胰岛素抵抗细胞功能和胰岛素抵抗不兴奋内源性胰岛素释放不兴奋内源性胰岛素释放目前临床常用四类药物作用机制 -糖苷酶抑制剂对餐后血糖的影响糖苷酶抑制剂对餐后血糖的影响Dimitriadis,etal.Metabolism.1982;31:841-843.Normal absorption of CHOW

15、ithout AcarboseWith AcarboseAcarbose blocks proximal absorptionDuodenumJejunumIleumTime (min)1403006012018024012010080*MealPlaceboAcarbose* P140 mg/dL or HbA1c 8% 240 mg/dLFBG 126 mg/dLDiet + exercise那些病人需要用胰岛素那些病人需要用胰岛素* 1型糖尿病型糖尿病* 妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病* 继发性糖尿病需要用胰岛素继发性糖尿病需要用胰岛素* 难以分型的消瘦糖尿病病人难以分型的消瘦糖尿病病人* 2型糖尿病发展到需用胰岛素控制型糖尿病发展到需用胰岛素控制 代谢阶段或维持生存阶段代谢阶段或维持生存阶段参数参数 理想理想 尚可尚可 差差血糖血糖FPGFPG： 4.4-6.1 =7.0 =10.04.4-6.1 =7.0 7. 0 10.04.4-8.0 7. 0 10.0HbA1c 8.0%HbA1c 8.0%体重指数体重指数(kg/m(kg/m2 2) )男男 25 =2725 =27女女 24 =2624 =26糖尿病控制目标糖尿病控制目标控制目标控制目标 良好良好 一般一般 不良不良血浆葡萄糖血浆葡萄糖mmol/L 空腹：空腹： 4.4 - 6.1 7.0 7.0非