经颅多普勒超声收缩峰值流速与磁共振表观弥散系数的相关性及对溶栓预后的意义.docx

1、-论著-经颅多普勒超声收缩峰值流速与磁共振表观弥散系数的相关性及对溶栓预后的意义李育臣王宇马银霞崔建岭王建茹刘俊艳马晓辉中图分类号R743.33文献标识码A文章编号1001-9057(2003)07-0372-03摘要目的探讨脑梗死超早期经颅多普勒超声(TCD)与磁共振表观弥散系数(ADC)的关系，及二者对大剂量尿激酶静脉溶栓近期预后的意义。方法对超早期脑梗死患者的TCD及ADC进行相关分析及Logistic回归分析。结果Vs与ADC呈较显著正相关,Pearson相关系数=0.715,P=0.000；Logistic回归TCD及Vsl进入方程式,其分类正确率为95.1%,x?=38.908,P

2、=0.000o结论脑梗死超早期TCD与ADC关系密切，且均对大剂量尿激酶附脉溶栓近期预后的估计具有重要价值。关键词经颅多普勒超声；脑梗死；Logistic回归CorrelationonVsofTCDwithADCofMRIandtheirrolesontheoutcomeofthrombolysisthera*pyUYuchen,WANGYu,MAYinxia,etal.DepartmentofNeurology,theThirdHospital,HebeiMedicalUnweniti,Shijiazhuang050051,ChinaAbstractObjectiveTostudythere

3、lationshipofTCDwithapparentdiffusioncoefficient(ADC)inhyperacutecerebralinfarction,andtodeterminetheirrolesontheoutcomeofintravenousthrombolytictherapywithhigh-doseurokinase(UK).MethodsTTicywereanalyzedaboutthecorrelationanalysisofTCDwithADCandtheirLogisticregressionanalysisinhyperacutecerebralinfar

4、ction.ResultsTherewasasignificantrelationshipofpositivecorrelationbetweenVsandADC.Peaisoncoefficientis0.715(P=0.000,P<0.01)；IntheLogisticregressionanalysis,TCDandVslwereselectedintothee-quations.Itscorrectratefortheequationsis95.1%(x=38.908,P=0.000,P<0.01).ConclusionsItwascloseabouttherelation

5、shipofTCDwithADCinhyperacutecerebralinfarction,andbothTCDandADChadanimportantvaluetodetenninetheoutcomeoftheultra-earlyintravenousthrombolysiswithhigh-doseurokinase.KeywordsTCD；Hyperacutecerebralinfaction；Logisticregression在脑梗死超早期，经颅多普勒超声（TCD）往往能发现显著的血流动力学异常，这些信息对估计溶栓的预后多具有重要价值;另一重要指标一磁共振弥散加权成像（DWI）

6、,亦对超早期脑梗死非常敏感，能够作定量分析，可对治疗效果及预后评价提供重要信基金项目：本课题受河北省卫生厅基金资助（01090）作者单位：050051石家庄，河北医科大学附属第三医院息M2）。我们探讨了超早期脑梗死TCD与DWI的重要参数一表观弥散系数（ADC）的相关性，并试图应用TCD及ADC之Logistic回归分析资料，估计超早期脑梗死大剂最尿激酶静脉溶栓的近期预后。对象与方法1.对象：1999年1月2001年10月我院47例患lin-likegrowthfactor(1GF)-1.andtheirrelationshiptoIGF-bindingprotein(BP)-1,IGFBP-

7、2,1GFBP-3,insulin,andgrowthhormone.IntJObes,1997,21：355-359.4 ScharfJG,RamadoriG,BrauikeT,etd.Cellularlocalizationandhormonalregulationofbiosyntyeaiaofinsulin-likegrowthfactorbindingproteinsandofacid-kbilesubunitwithinratliver.ProgGrowthFactorRes,1995,6:175-180.5 JonesJl,ClemmonsDR.Insulin-likegrowt

8、hfiactorsandtheirbindingproteins：biologicalactions.EndocrinolRev,1995,16：3-34.6 GiukiceLC.IGFbindingpn)tein-3proteaseregulation:howsweetitis!JClinEndocrinolMetab,1995,80：2279-2281.7 HealdAH,CruickahankJK,RisteLK,eta.CIohcrelationoffastinginsulin-likegrowthfactorbindingprotein-1(1GFBP-1)withglucoseto

9、leranceandcardiovascularriskintwopopulations.Diabetologia,2001,44：333.8 SasaokaT,KobeyashiM.TakataY,etal.Clarificationofsignallingpathwaysmediatedbyinsulinand1GF-1receptorsinfibroblastsfrompatientswithspecificdefectininsulinreceptor.Diabetes,1998,31：1515-1523.(收精日期=2002-06-10)(本文编辑:李宇奇)373者，男性21例，女性

10、20例，平均年龄60岁±5岁。均符合中华医学会神经科学分会各类脑血管疾病诊断要点中脑梗死诊断要点：（1）年龄<75岁；（2）无严重意识障碍；（3）瘫痪肢体肌力<DI级；（4）血压<180/110mmHg；（5）CT除外脑出血；（6）发病6小时内；（7）无出凝血机制障碍；（8）无严重心、肝、肾功能不全，非溃疡病活动期；（9）家属同意溶栓并签字。2. 方法（1）治疗方法:发病6小时内给1.5万U/kg尿激酶，溶于100ml生理盐水中,0.5小时内静滴完毕，而后即刻给20%甘露醇125ml静滴，并据病情酌情再用;706代血浆500ml、维生素C3.0g,1次/d,静滴，共

11、1周；尼莫地平30mg,维生素E0.1g,3次/d,口服，阿斯匹林肠溶片50mgj次/d,口服。（2）疗效评定方法:依据1995年全国第四届脑血管疾病学术会议修订的标准评分，治疗7天后复评。（3）TCD检测方法：采用德国DWL公司产Muli-DopX4型经颅多普勒超声血流分析仪,患者仰卧位，用2MHz探头经濒窗探测患侧大脑中动脉血流速度各参数，包括收缩峰值流速（Vs）、平均流速（Vm）、舒张末期流速（Vd）、搏动指数（PI）、阻力指数（RI）、收缩期峰值与舒张末血流速度比值（S/D）等。41例患者均于出现脑梗死症状后6小时内行TCD探查。全部检测均在本院功能科完成。（4）数据整理：将Vs变为等

12、级资料，Vs为50-140cm/S,数量化=1；Vs>140-200cm/S,数量化=2；Vs>200cm/St数量化=3；Vs<50cm/S,数量化=4O将Vs<100cm/S的病例另建一数据库。有报道梗死的体积与Vs下降的程度有关，而ADC下降的程度亦与缺血的程度有关，建立此数据库的目的是便于Vs与ADC之间进行相关分析。（5）ADC检测方法:磁共振检查采用西门子1.5T扫描机,DWI采用SE序列T?加权的单次激发平面回波成像（EPI）,b值为1000"mm?,分析病变在DW1上的表现，在DWI上对病变区计算ADCO计算公式如T：lnS,/S0=-bxAD

13、C,（S°、S|分别为未加弥散梯度和加弥散梯度的信号强度，in为自然对数），每一R0I的ADC值为不同弥散梯度方向上所测ADC的平均值,R0I取责任病灶的中央部分，范围固定为5pixels。ADC检测在发病6小时内完成。（6）Logistic回归分析:根据溶栓后7天时神经功能缺损程度评分的改变,将患者分为恶化组及非恶化组，将溶栓前TCD各参数（包括Vs等级资料）及ADC作为变量值，并将Vs整理为等级资料（Vsl）后行Logistic回归分析，建立Logistic回归方程,及其分类概率方程。最终ADC及Vsl进入方程式,Logistic回归分-12.776-1.4S6V.13.735A

14、DC类概率方程为:P=|.12.776-1.4S6V.13.73SADC3. 统计学处理:应用SPSS10.0计算机统计软件，进行以下统计学分析：（1）相关分析:分别计算ADC与TCD各参数间的相关系数，以了解各参数间有无相关性。（2）显著性检验:将恶化组、非恶化组溶栓前TCD之Vs及ADC进行比较，以了解两组各参数间有无显著性差异。结果1. TCD各参数与ADC的相关分析:用上述TCD各参数分别与ADC进行相关分析，结果显示TCD各参数与ADC无明显相关。整理数据仅取Vs<100cm/S的31例病例组成数据库，发现Vs与ADC之间有明显的相关关系，Pearson相关系数=0.715,P

15、=0.000o此结果说明，Vs的下降与ADC的降低成较为显著的正相关，当Vs下降明显时，往往ADC也呈降低表现（当Vs>100cm/S时，Vs与ADC之间却无明显的正或负相关关系）。这种现象说明，当大脑中动脉狭窄，甚至是重度狭窄时，如仅是脑组织缺血而未发生细胞毒性水肿,ADC可以下降不明显甚至完全正常，如若狭窄进一步加重导致大脑中动脉血流速度减慢，血液循环失代偿导致脑组织产生细胞毒性水肿，则ADC发生明显下降。2. Logistic回归分析:将ADC及VS1进入方程式后的计算结果与临床神经功能缺损程度评分比较，该方程分类正确率达95.1%,x?=38.908,P=0.000。根据回归方程

16、，若一超早期脑梗死患者其Vsl评分为4,ADC为1,则PrO,此时即使患者症状较轻亦应注意溶栓的结局不理想;若Vsl为1,ADC为10,则按上式计算P«l,此时即使患者病情严重也应积极溶栓，溶栓结局一般较好。此方程表明ADC及Vs等级资料对溶栓预后的估计有较重要的意义。3. TCD、ADC与溶栓结果的关系：将恶化组、非恶化组溶栓前TCD之Vs进行比较，均数和标准差分别为43.25±13.93及74.20±12.14,r=5.590,P<0.001；两组ADC比较，分别为2.91±1.75及6.38±1.05,1=6.741,P<0.

17、001。显示两组各参数间有显著性差异。讨论TCD可对各种脑血管病产生的血流动力学变化提供客观的诊断依据，特别是对颈动脉硬化性血管狭窄或闭塞的颅内外血流动力学异常的检测具有较高的准确性妇。在显示闭塞血管的血流动力学改变特别是侧支循环方面比MRI更敏感。Zanette分型法将大脑中动脉阻塞分为以下四型。I型阻塞位于大脑中动脉主干，接近豆纹动脉起始点；II型阻塞远离豆纹动脉,接近濒叶分支动脉；皿型阻塞远离濒叶分支；IV型为大脑中动脉周围分支阻塞。东方人的颅内血管狭窄较颅外部分常见,二者的发生比率约为3：1(7，颅内血管狭窄最常见的部位是大脑中动脉的水平段，此处侧支循环差,随着动脉硬化管腔狭窄越来越严

18、重，其远端的脑组织供血越来越差,梗死范围也越来越大，当遇有急性缺血的诱因时极易发生大的梗死，此时，大脑中动脉之Vs显著降低。ADC是磁共振弥散加权成像的一个重要参数,Norris等人认为,ADC的降低机制与细胞毒性水肿等因素有关。据推测，梗死脑组织内高能钠/钾泵衰竭导致水由细胞外间隙大量流入细胞内间隙，由此引发的细胞毒性水肿限制水的弥散，使ADC降低。Nagesh报道，通常在症状出现12小时内，缺血病变的大部分由低ADC区域组成。TCD之Vs与MRI之ADC均为综合反映脑梗死超早期脑组织缺血程度的非常灵敏的参数。我们认为，二者之间存在着必然的内在联系，当大脑中动脉不同程度的阻塞时，随着有效供血

19、量的不足，脑组织缺血代谢障碍渐趋严重，Vs逐渐下降，细胞内毒性水肿逐渐产生，导致ADC降低，且二者呈显著的正相关。TCD与ADC实际上综合的反映了脑组织的缺血程度，而在超早期的缺血程度与溶栓的预后有显著的关系，如前所述，大脑中动脉水平段发生阻塞的机率最高,此处血管管径细，血管难于溶通，加之此处侧支循环差，所以，其狭窄的程度实际上反映了脑组织缺血的程度,Vs及ADC从机理上正是反映了这种缺血状况，当大脑中动脉为轻中度狭窄时,Vs及ADC下降不明显，而这种类型的病变临床证实主要为小面积梗死或放射冠区的腔隙型梗死，临床溶栓效果多较理想；反之，大脑中动脉狭窄太严重，甚至完全闭塞时,Vs显著下降甚至无信

20、号，此时多产生严重的大面积梗死，在超早期病灶中心部位的细胞毒性水肿也比小片梗死严重得多，因此,ADC明显降低。从本试验来看,TCD之Vs等级资料及MRI之ADC参数,从某种程度上及限定的范围内起到了预测溶栓结局的作用。掺考文献1RowleyHA,GrantPE,RobertsTP.DiffusionMRimagine.Theoryandapplications.NeuroimagingQinNAm,1999,9:343-361.2 SchaeferPW,GrantPE.GonialezRG.Diffusion-weightedMRimagingofthebrain.Radiology.2000

21、,217：331-345.3 MullerM,SchimrigjcK.Vasomotorreactivityandpatternofcoll*leralbloodflowinsevereocclusioncaroridarterydisease.Stroke,1996,27:296-299.4 WiltenlinkJL,FeldmannE.FurieKL,etal.TranacranialDopplerultrasoundbatteryreliableidetifiessevereinternalcarotidarterystenosis.Stroke,1997.28:133-136.5 AnrolaGP.GasparottiR,ManoniM,etal.TranacranialDopplersonographyandmagneticresonanceangiographyintheassessmenthemisphencflowinpatientswithcarotidarterydisease.Stroke,1995,26：214-217.6 ZanetteEM,RobeitiC.Spontanlousmiddlecerebralarteryrep