冠状动脉分叉病变分类及介入治疗技术策略

1、冠状动脉分叉病变分类及介入治疗技术策略关键字：冠状动脉分叉对吻支架 对吻球囊扩张 冠状动脉分叉处因为血液湍流和高剪切力而容易形成动脉粥样硬化斑块，分叉病变占经皮冠状动脉介入治疗总量的1520。一个真正的冠状动脉分叉病变是指主支血管(MV，main vessel)和分支血管(SB，side branch)形成倒“Y型并且狭窄直径大于50。分叉病变介入治疗报道具有较低的手术成功率、较高的手术费用、较长的住院时间和较高的临床及造影再狭窄率 。因此，冠状动脉分叉病变介入治疗是介入心脏病学中一个具有挑战性的领域 。然而，最近在支架设计，选择性使用两个支架技术，可以接受的分支结果，以及各种技术的使用如高压

2、后扩张，对吻球囊扩张和血管内超声等，使成功治疗并具有极佳长期预后的分叉病变介入治疗的病人数量迅速增加。1分类分叉病变不仅在解剖形态上(如：斑块的位置、大小，分叉夹角大小，分叉的部位，分支的大小等) 是各种各样的，而且在治疗中解剖形态是有动态变化的如出现夹层和斑块隆突移位。所以，绝对没有两个相同的分叉病变，也没有单一策略可被用于每个分叉病变上。冠状动脉分叉病变先前已经被依据 MV 和 SB夹角和斑块位置被分类。根据SB夹角的程度，分叉病变被分为(1) Y型：当夹角2.75mm)足够支架植入。如果SB较小(2.75mm)，2个支架策略优先考虑，尤其如果 SB 夹角 (50)、口外有长的病变、预扩后

3、如果有严重夹层时。冠状动脉分叉病变治疗时常需要 2个球囊或 2个支架插入同时对吻，因此，一个适宜大小的指引导管应该被选择。用一个大腔6F指引导管，其腔内径大于0.070 英寸 (1.75 mm)，在腔内插入2个目前可用的小外径球囊是可能的。如果需要两个支架，只能是先插入一个，再插入另外一个，不能同时进入。Crush或同时对吻支架(SKS，simultaneous kissing stents)技术至少需要7F或 8F指引导管，其内径至少0.081英寸 (2.06 mm) 。因此，除非被外周动脉入路所限制或冠脉口有病变，否那么建议常规使用7F 指引导管。2.1支架植入技术 2.1.1常规的必要时

4、provisionalSB支架植入技术 分叉病变治疗最通常的方式是仅在MV植入支架，SB看情况必要时植入支架，在MV植入支架前后SB造影结果不满意而必须植入支架时才在SB植入支架 。此技术通常需要在 SB(首先) 和 MV都放入导丝，然后预扩MV和SB(最好用非顺应性球囊或切割球囊)。预扩后MV植入支架。在很严重钙化病变，在 MV 或 SB用旋磨切割术是需要的，用一个钻头与血管比为0.4:0.5的单钻。在SB留置好导丝以预防SB口斑块移位、闭塞或夹层后，主支支架释放。在大斑块病变处支架充分扩张释放后很少用高压球囊后扩张。如果MV 和 SB造影结果满意，手术操作可完成结束，SB留置的导丝轻柔的移

5、出。如果SB口残留狭窄或夹层，下一步就是放一个导丝通过MV支架缝进入SB内，用球囊扩张SB口后然后行对吻球囊扩张；这种操作可用先前在释放支架前留置的导丝作为标记引导。关于再进入SB的导丝的选择，建议用亲水涂层导丝如Fielder、Whisper或Luge导丝等。在这种情况下，首先要SB扩张然后对MV 和SB行对吻球囊扩张。如果SB结果满意甚至有5070剩余狭窄但没有夹层，支架植入过程可完成结束。如果SB结果欠满意，在SB以“reverse T技术植入支架，使支架通过MV支架缝植入到SB，最后对吻球囊扩张。在有些情况下，由于 MV的斑块位置和/或SB的夹角角度等，导丝就不能前进进入到SB内。虽然

6、这种情况罕见发生，尽管在尝试用各种类型导丝后，用尽所有类型技术后，导丝进入到 SB内仍然很困难。此时，可采取以下方式： (1)停止手术操作，因为损失 SB 的危险将会太高，要顾及到边支的大小和分布典型的例子是当支架植入到无保护左主干远端分叉病变时成角的左旋支冠状动脉；(2)使用Venture 导丝控制导管指引导丝进入 SB；(3) 使准备进入SB的导丝先进入到MV远端，对 MV行球囊扩张，根本原理是由于球囊扩张后斑块就会移位、变形将会促进导丝通过进入到 SB内。球囊扩张后，SB导丝从MV轻轻后退然后直接进入到SB口。也可用直接冠状动脉斑块旋切术使斑块移除，将会促进导丝通过进入到SB口。2.1.

7、2对吻支架SKS和 “V 支架植入技术V 技术是由两个支架一起递送和植入形成。一个支架进入到SB，另一个支架进入到MV，两个支架接触，在支架近端形成一个小的支架隆突(2.75 mm)的分叉病变，而且分叉前的血管近段局部没有明显的病变。2.1.2.1“V 对吻支架技术：SKS 技术包括使用2个适当地尺寸大小的支架(支架和动脉比为1:1)，1个支架根据MV支架与分叉后的MV大小比为1:1 和 1 个支架根据SB大小， MV近段局部两支架重叠。MV 的近段部份应该能够容纳2支架，它的大小应该至少大约是 2 支架的合计直径的三分之二(比方，两个3.0mm 的支架分别到前降支和对角支，近段MV 大小应该

8、大约是4mm) 。支架长度肉眼选择要覆盖整个病变长度，从SB病变远端到MV病变近端。MV和/或SB病变可用切割球囊或旋磨器(Rotablator)，根据临床需要，用或不用球囊扩张。MV和SB都放入导丝，大于80狭窄的病变要用适当大小尺寸的球囊去扩张。两支架先后进入，先进入SB再进入到MV。然后，两支架同时后退到分叉处，形成一个 “V型，再进入到MV的近段形成一个“Y型， Y主干在MV (要求完全覆盖病变的近端)，Y的一个臂在远段MV (要覆盖MV病变的远端)，另外一个臂在SB (要覆盖SB 病变的远端)。支架近段重叠局部在能足够覆盖MV病变近端长度下要保持尽可能的短。一旦支架位置确定和支架近段

9、标记对齐后，支架同时在1012 atm 加压扩张1020秒释放。然后，MV在1620 atm 第二次扩张1020秒，以使MV 支架完全膨胀而同时另外一个SB 支架球囊要保持在SB支架内没有扩张放气状态下。然后，SB在1420 atm 第三次扩张1020秒，以使SB 支架完全膨胀而同时另外一个MV支架球囊要保持在MV支架内没有扩张放气状态下。然后实施第四次和最后同时充气和放气1012 atm 扩张1020秒，以使对吻支架完全膨胀释放，形成一致的隆突。支架球囊放气缩小后同时撤出。在支架膨胀不全的情况下，两个相似长度(可以是不同的尺寸大小)的高压球囊将进入同时行对吻球囊扩张。在远端出现夹层情况下，用

10、延长球囊扩张时间以防止必须植入支架。在近端出现夹层情况在下，MV内用两球囊每个支架内各1个扩张或 低压球囊灌注扩张。如果在SKS后血管近段必须植入一个支架，那么有两种选择： (1) 在近段植入一个支架，和对吻支架之间留一个小间隙；(2)对吻支架技术修改转化成为crush技术，MV 支架压迫另一个SB支架 ( V的一个臂)。一个导丝穿过支架缝进入到SB用球囊扩张SB。导丝从SB撤出，MV近段支架植入。2.1.2.2裤对吻支架技术：在MV 的近段如果有一个长的病变，那么，在分叉前MV近段内通过导丝首先植入一个大支架。随后，通过近段支架导丝进入SB，然后两个支架穿过MV 近段支架进入到远段MV 和S

11、B内，和前面表达的SKS技术一样支架释放植入。SKS 技术可以防止必须重新跨过支架缝和减少支架变形，已证明显示对于中到大的冠状动脉分叉病变，当与传统的支架植入策略相比，SKS 技术可以提供极好的短期和长期效果。Precise-SKS 队列研究显示在100个大分叉病变中，与传统的技术(28 SB临时支架使用)相比，SKS技术具有较低的SB再狭窄趋势，而且具有较高的SB立刻手术操作成功率 (90 vs 92，与传统技术相比)。在这个研究中，没有支架内血栓形成，两个技术之间主要不良心脏事件率也没有区别。2.1.2.3 Y-支架技术：这技术包括起始预扩，然后在每一个分支植入支架。如果结果不满意，MV也

12、可植入第三个支架。 这技术不常用，是一种最后的分叉病变必须要治疗的方法，当然必须使导丝要通过两分支。 这种Y-支架技术的改良方法是先在分叉前近段植入支架，然后在每一个分支植入1个或2个支架。 这技术已经被一种新的，能自我扩张的分叉支架所青睐 。2.1.3Crush 技术 2.1.3.1标准或经典Crush 技术：在crush技术里，2 支架被植入到MV和SB，前者比后者更靠近段一些。SB支架释放后，球囊和导丝撤出。MV支架随后释放并压扁SB支架突出的局部，因此，被命名为crushing 或 crush 技术。导丝重新通过SB并用球囊扩张SB，球囊直径至少等于支架的直径，最后行对吻球囊扩张。在用药物支架时，球囊对吻扩张时最好使支架紧贴SB口，以便于药物更好的释放。肯定的方面是无论何时发生再狭窄，这种狭窄很局限 (长度2.75mm)，病变明显较重(50 狭窄)和适合植入支架时，植入两个支架可以作为初始选择。虽然专用分叉支架开展很快，但它们以药物支架形式在临床应用仍然是很有限的。然而，在近端大的分叉病变以及左主干这些支架具有潜在的重要的使用价值。不管所有的没有答复的问题和一些持续存在的问题，自 DES 被介绍应用以来，分叉病变支架植入方面有2项主要的成就不能被无视: (1) MV再狭窄率降低到一位数;