中医急诊诊疗规范 急性心肌梗死 上消化道出血 急性心力衰竭 附件

1、附件一急诊诊疗规范急性心肌梗死概述本病属冠心病的一种严重类型。其指在冠状动脉狭窄的基础上，由于斑块破裂导致血栓形成，使血管闭塞，血流中断而引起相应心肌严重而持久的缺血、坏死，临床主要表现为胸痛，同时伴有心电图及心肌损伤标记物的改变，可发生心律失常、心力衰竭或休克。诊断1、症状：疼痛是急性心肌梗死发生时最主要的症状。典型的疼痛表现为胸骨后持久而剧烈的压榨性疼痛，不典型的疼痛可表现为上腹部、咽喉下颌部或牙痛，疼痛发作时可伴有恶心呕吐的胃肠道症状。少数病人可不出现疼痛而以严重心律失常、急性左心功能衰竭或休克为首发症状。2、心电图：最初表现为以正相波为主的导联上的ST段斜向上抬高和以负相波为主的导联上

2、的T波高耸，随后演变为病理性Q波、ST段弓背向上抬高和T波倒置。另有部分病人表现为普遍导联的ST段压低和T波的深倒。3、心肌损伤标志物：心肌肌钙蛋白：发病后24小时开始升高，可持续12周。肌酸磷酸激酶（CK）及其心肌同工酶（CK-MB）：两者意义相同，均在发病后46小时开始升高，1824小时达高峰，持续23日。肌红蛋白：发病后24小时即可升高，多数24小时即可恢复正常。对于12导联心电图上ST段抬高且有心急梗死症状的患者，应尽早开始再灌注治疗，而不应等待生化标志物测定。典型的胸痛症状、心电图的动态演变以及心肌损伤标志物阳性，三项中符合两项即可诊断为急性心肌梗死。处理1、常规处理 绝对卧床。 吸

3、氧。 床边心电监护。 硝酸甘油10mg加入5GS250ml按30ml/h静脉滴注。 镇痛：硫酸吗啡10mg加注射用水9ml，先予24ml静脉推注，必要时间隔515分钟可重复28ml。 阿司匹林300mg嚼碎服用。 倍他乐克2、溶栓 适应症：A在无禁忌症时，对于症状开始出现的12小时内和至少两个相邻胸前或肢体导联的ST段抬高0.1mV以上，或新出现（或推测为新出现）的LBBB的患者，应给予溶栓治疗。B在无禁忌症时，对于症状开始出现的1224小时内具有持续缺血性症状及至少两个相邻胸前或肢体导联的ST段抬高0.1mV以上的患者，应给予溶栓治疗。 禁忌症：包括任何颅内出血的病史、近3个月内明显的头部闭

4、合性或面部创伤、无法控制的高血压、近3个月内缺血性中风史等。 溶栓药物和用法：A尿激酶：以150万单位加入5GS100ml内，30分钟内静脉滴入。Br-tpA（重组组织型纤溶酶原激活剂）：先以15mg静脉推注，继之以50mg静脉滴注，30分钟滴入，再以35mg静脉滴注，60分钟滴入。3急诊观察室处理 监护、吸氧 硝酸甘油静脉滴注维持35天 抗血小板：阿司匹林0.1 qd，波立维75mg qd 抗血栓：低分子肝素钙（速碧林）5000单位，腹部皮下注射，qd，维持12周 倍他乐克 ACEI：雅施达4mg qd 调脂：立普妥20mg qd 抗焦虑、通便：安定2.5mg qd，安定5mg qn；苁蓉通

5、便口服液1支 tid 果糖10g静脉滴注 qd 门冬氨酸钾镁2040ml加入5GS250500ml中静脉滴注 qd4中医处理 中成药A银杏达膜注射液20ml加入5GS250 ml中静脉滴注 qdB香丹注射液20ml加入5GS250 ml中静脉滴注 qdC参麦注射液20ml加入5GS250 ml中静脉滴注 qd 辨证方药A急性期以标实为主，属痰热者予温胆汤加减，属寒痰者予瓜蒌薤白半夏汤，属瘀血者予血府逐瘀汤加减。B亚急性期多为虚实夹杂，兼气阴两虚者合生脉散，兼心脾气虚者合香砂六君子汤，兼肝肾阴虚合六味地黄丸，兼肝肾阳虚者合金匮肾气丸。上消化道出血概述上消化道出血是指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指

6、肠和胆胰等病变引起的出血；尚包括胃空肠吻合术后的空肠上段病变所致出血。临床根据失血量与速度将消化道出血分为慢性隐性出血、慢性显性失血和急性出血。急性大量出血死亡率约占10%，60岁以上患者出血死亡率高于中青年人，约占30%50%。诊断一、 临床表现（一） 呕血与黑便 是上消化道出血的特征性表现。短时间内出血300500ml，可以呕血。均有黑便，一次大便后，如肠道排空快，或胃空肠结肠瘘，大便可呈暗红色。（二） 失血性周围循环衰竭 呕血前恶心，排便前腹痛，出血量大者可乏力、心悸、昏厥、口渴、出汗等，严重者出现休克状态。（三） 体征 不同程度贫血表现，出血量超过1500ml，可出现休克体征。不同病因

7、的相应体征对病因的诊断极有价值。出血后23天常有低热。二、 检查（一） 红细胞计数和血红蛋白有不同程度降低（一般在出血612h才出现）。BUN升高（多数6.7mmol/L）。（二） 内镜检查 胃镜检查是上消化道出血定性、定位诊断的首选方法。多在出血后2448h内行急诊胃镜检查。溃疡出血内镜下按Forrest分级是活动性出血（I级：喷血或渗血）、近期出血（II级：血痂，血管残端）或单纯溃疡（III级）。静脉屈张出血可分为轻、中和重度等。注意空肠侧或肿胀粘膜间有无吻合口溃疡。小肠和结肠镜适用于排除性鉴别诊断。（三） X线钡餐检查，多主张在出血停止和病情稳定数天后进行。一般用于有胃镜检查禁忌证或不愿

8、意胃镜检查者。（四） 血管造影和99m锝标记红细胞核素扫描 均需活动出血（出血速率0.5ml/min）才能对出血灶定位，前者是诊断血管畸形或血管瘤出血的可靠方法，同时可介入止血。这二者与吞线试验可用于不明原因小肠出血的定位。三、 诊断标准（一）上消化道出血的确定 根据呕血、黑便和失血性周围循环衰竭的临床表现，呕吐物和黑便的隐血试验阳性，红细胞和Hb不同程度降低，可作为上消化道出血的诊断。主要排除下列情况：口、鼻和咽部出血；肺结核、肺癌和二尖瓣狭窄的咯血；药物和食物的假性黑便；少数大出血引起休克但尚无黑便和呕血时与其它休克的鉴别，肛门指检可较早发现黑便。（二）病因诊断 胃镜检查可明确诊断90%以

9、上的病因。在未有胃镜检查前，主要结合不同的病因特点来鉴别诊断，具体内容见相关章节。溃疡出血者黑便多见，出血后腹痛缓解，80%有溃疡病史，但亦有病人尤其老年人常以出血为首发症状。呕大量鲜血，肝病史，肝功能损害和门静脉高压表现支持静脉曲张破裂出血的诊断。癌症多数为持续性少量出血，大便潜血呈长期阳性。食管贲门粘膜撕裂多在剧烈呕吐后，由于腹内压骤增引起，出血量大。杜氏（Dieulafoy）病系指胃粘膜下恒径小动脉破裂出血，出血凶猛，老人多见，病变多在贲门下7cm范围内。腹痛、发热、黄疸和呕血见于胆道出血。常规检查未明确病因时，应考虑其它少见的如：血管畸形、食管炎、十二指肠憩室、平滑肌瘤、钩虫病、血液系

10、统疾病和急性感染等。（三）出血量的判断 轻度：少量呕血或黑便，出血量400ml，血压正常，Hb100g/L时，无临床症状。中度：呕血和/或黑便，量较多，500-1000 ml，影响血压脉搏, Hb60-90g/L，有头晕，软弱无力，口干等症状，突然起立可产生昏厥。重度：出血量1000ml，即刻出现休克，Hb60g/L。（四）出血是否停止的判断 下列情况考虑有继续出血和再出血（止血24h后的出血）：1仍有反复反复呕血或转为呕鲜红血；黑便次数增多，粪质稀薄，或转为暗红，肠鸣音活跃。周围循环衰竭的临床表现经治疗无好转或虽有好转但又恶化。脉搏慢而复快，安静状态120次/min，或不稳定。血压仍有下降趋

11、势。红细胞、Hb继续下降。在补液与尿量足够的情况下，BUN增高而不降低。内镜见出血，胃管或二囊三腔管抽出鲜血可证实活动性出血。治疗一、一般治疗平卧休息，吸氧。记录血压、脉搏、出血量，观察意识、皮肤色泽、四肢温度和肠鸣音等。轻度出血者，可进流质饮食；中度以上出血或有频繁呕血者，需暂禁食。食管静脉曲张出血者需禁食，血止2-3天后方可进食流质。肝硬化禁用巴比妥类药物。大量出血时胃管可及时吸出胃内容物，防止吸入性肺炎，冰盐水洗胃后有助胃镜检查。二、迅速补充有效血容量（一）尽快补充血容量，防治休克 和生理盐水或葡萄糖盐水，低分子右旋糖酐（每日1000ml），快速静脉输入。有代谢性酸中毒应及时纠正。待配血

12、后立即输血。轻度出血不必输血，通过输液大部分可以纠正。（二）紧急输血指标 （1）Hb70g/L或红细胞比容25%；（2）收缩压低于90mmHg或较基础压下降25%以上。（3）体位改变出现晕厥，脉搏120次/min。（三）升压药的应用 原则上不用升压药，在输血输液后，如血压和脉搏无好转，或为保证重要脏器如脑、心、肾的血液供应，可短期适量应用。三、止血措施（一）非静脉曲张破裂出血 以消化性溃疡最多见。1、抑制胃酸分泌，理论上胃内PH6.8，才有助于血小板聚集和凝血，防止血凝块的溶解。质子泵抑制剂如奥美拉唑（80mg/d）等可达这一目的，也可用H2受体拮抗剂如雷尼替丁300mg/d，或高舒达20-4

13、0mg/d，急性期应静脉注射。剂量和给药次数应结合内镜和全身表现来确定，对于内镜下为Forrest I或II级、高龄老人、有其它合并症者可剂量加大，如奥美拉唑可达12Omg/d。2、内镜下止血，胃镜下Forrest I或II级应行内镜下止血。已证实确实有效的方法包括注射疗法，热探头、高频电凝、氩气激光、微波等，根据本院拥有的设备和技术选用。注射疗法简单、实用，可选用1肾上腺素、高渗盐水、硬化剂或组织胶等注射到出血部位，以1肾上腺素应用较广。也可局部喷洒肾上腺素、凝血酶或5%孟氏液。3、凝血酶或去甲肾上腺素口服或注入胃腔内的止血疗效不肯定，可酌情试用。可选用抗纤溶剂止血芳酸等静滴，其在纤溶亢进时

14、证实有效。（二）食管胃静脉曲张破裂出血 1、气囊压迫 一般胃囊压50-70mmHg和食管囊压35-45mmHg，气囊压迫短期止血肯定，但缺点是痛苦大，并发症多，时间长可致粘膜糜烂，故压迫一段时间（24h）后应放气观察。具体操作参照本科临床基本操作教材。2、降低门脉压力 常用药一类是加压素，及其衍生物可立新（Glypressin，0.2-0.6U/min），国内应用较广的垂体后叶素是加压素和催产素混合物（0.2-0.4U/min），持续静滴，三者均需与硝酸甘油合用以降低副反应，提高疗效。另一类是生长抑素（250ug/min）及其衍生物善宁（25ug/min），均需静推负荷量后持续静滴，特点是副反

15、应小，故可加大静滴剂量或间断性静脉推注加强疗效。3、内镜下药剂注射或套扎术，基本上同样有效，多次进行可防治再出血。胃底静脉曲张破裂出血可注射硬化剂或用止血夹。内镜止血率达86-95%。内镜止血术后可用抑酸剂或粘膜保护剂（如硫糖铝）以防治食管创面的继发性出血。4、X线介入治疗，包括经皮经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）和经皮经肝穿刺曲张静脉栓塞术，二者操作复杂，并发症多，但如成功，可有效的止血。四、中医治疗本病属中医血证范畴，其病机有胃热炽盛、迫血妄行、瘀阻血络血不循经之实证，或脾虚失摄之虚证，或证见虚实夹杂。治疗应按不同病因分别采用凉血止血、祛瘀止血、收敛止血的方法，可参照下述分型辨治。（一）

16、胃热壅盛主证：脘腹胀痛，呕血紫黯或鲜红，大便色黑如漆，口干口臭，喜冷饮，舌红苔黄而干，脉弦滑数。治法：清胃泻火，化瘀止血例方：泻心汤合十灰散常用药：生大黄、黄芩、黄连、侧柏叶、山栀子、紫珠草、茜草根、公英。应急措施：可经胃管注入冰冻紫地合剂，每次500ml，3分钟后抽出，反复2-3次，抽尽胃内容物后再注入200ml保留胃内。（二）肝火犯胃主证：呕血色鲜红或紫黯，大便色黑如漆，口苦目赤，心烦易怒，或有黄疸胁痛，舌红苔黄，脉弦数。治法：泻肝清胃，凉血止血例方：龙胆泻肝汤。常用药：龙胆草、山栀子、黄芩、生地、丹皮、藕节、生大黄、茜草根。（三）脾失统摄主证：呕血缠绵不止，血色暗淡，大便漆黑稀溏，面色苍

17、白、唇甲淡白，神疲乏力，头晕纳呆、舌淡苔薄白，脉细弱。治法：健脾益气、温中止血例方：归脾汤、独参汤。常用药：人参、茯苓、白术、炙甘草、黄芪、仙鹤草、白芨、乌贼骨。应急措施：参麦注射液或生脉注射液40ml加入生理盐水或5葡萄糖250ml静脉滴注。五、外科手术经积极内科结合治疗，仍继续出血者或反复再出血者可外科手术。疗效标准1、治愈 出血停止。无便血、粪便隐血转阴，生命体征稳定，实验室检查红细胞、血红蛋白量稳定或回升。内镜检查病变部位无出血。2、好转 出血量减少或间断少量出血，部分达上述标准。3、未愈 未达到上述标准，出血不止者。急性心力衰竭一、概述是指由于急性心脏病变引起心排血量显著、急骤降低导

18、致组织器官灌注不足和急性淤血综合征，其中临床上以急性左心衰较为常见。在临床上有四种表现形式：昏厥、休克、急性肺水肿 、心脏骤停，其中急性肺水肿是急性左心衰的主要表现形式。 故下面主要针对急性肺水肿制定诊疗程序。二、临床表现 ：（1）症状：严重呼吸困难，每分钟呼吸可达3040次，端坐呼吸，阵阵咳嗽，常咯出泡沫痰，严重者咯出大量粉红色痰，伴烦躁不安，面色灰白，口唇青紫，大汗淋漓。（2）体征：两肺内可闻水泡音和哮鸣音，心界增大，心率增快，心尖部第一心音减弱，舒张早期奔马律，肺动脉瓣第二心音亢进，心律失常。三、诊断：根据临床症状及体征不难鉴别四、治疗1、西医治疗：治疗原则：迅速有效地纠正缺氧，减轻心脏前、后负荷，增强心肌收缩力，消除诱因。治疗措施（主要有以下五种）：）氧疗：鼻导管吸氧、面罩吸氧、呼吸机正压通气加用去泡沫剂酒精或者二甲基硅油去泡气雾剂2）降低心脏前负荷：减少静脉向心回流从而降低肺毛细血管液体静压，可减少肺内积聚的液体量，应用方法有以下几种：A、B、C、D、E、体位：直坐位，两腿下垂于床边、吗啡：NS 9ml吗啡 10mg取3ml缓慢静注，分钟后可重复给药，若病情不甚危重时， mg皮下注射，小时重复给药