中西医结合治疗冠心病的进展(冠心丹参滴丸)

1、2022-3-61n中西医中西医结合治疗冠心病结合治疗冠心病NSEMI急性冠脉综合征的进展急性冠脉综合征的进展l中国中医科学院西苑医院心血管中心 史大卓2022-3-62 ACC/AHA的的UA/NSEMI诊疗诊疗指南主指南主要内容要内容诊断中的几个问题诊断中的几个问题心绞痛和急性心肌梗死的中医治疗心绞痛和急性心肌梗死的中医治疗 冠心丹参滴丸简介冠心丹参滴丸简介2022-3-63UA/NSEMI早期危险分层的建议早期危险分层的建议I I类建议类建议l所有具有胸部不适或其他提示可能所有具有胸部不适或其他提示可能ACS症状者，应迅速作症状者，应迅速作出出ACS可能危险性的临床判断（高度可能、中度可

2、能、低可能危险性的临床判断（高度可能、中度可能、低度可能）。（度可能）。（C级）级）l所有具有胸部不适或其他缺血症状者，应根据病史、体检、所有具有胸部不适或其他缺血症状者，应根据病史、体检、ECG、心肌损伤标志物等对发生心血管事件（死亡或心梗）、心肌损伤标志物等对发生心血管事件（死亡或心梗）的危险进行早期危险分层。的危险进行早期危险分层。 （C级）级）2022-3-64ACS可能危险性的临床判断可能危险性的临床判断高度可能中度可能低度可能病史以胸部或左臂痛或不适为以胸部或左臂痛或不适为主要症状，原有心绞痛再主要症状，原有心绞痛再发，已知冠心病病史，包发，已知冠心病病史，包括心梗。括心梗。以胸部

3、、左臂疼痛或以胸部、左臂疼痛或不适为主要症状，年不适为主要症状，年龄大于龄大于70岁，男性，岁，男性，糖尿病，糖尿病，可能的缺血症状，缺乏可能的缺血症状，缺乏中度可能的临床特征，中度可能的临床特征，近期使用过可卡因近期使用过可卡因体格检查暂时性二尖瓣杂音、低血暂时性二尖瓣杂音、低血压、出汗、肺水肿或啰音压、出汗、肺水肿或啰音心脏以外血管疾病心脏以外血管疾病胸部不适可被触诊引发胸部不适可被触诊引发心电图新发的，一过性的新发的，一过性的ST段偏段偏移（超过移（超过1mm)或多个胸或多个胸前导联前导联T波倒置波倒置固定的固定的 Q波，波，ST段下段下移移 0.5-1 mm 或或 T波倒波倒置超过置超

4、过 1 mmR波为主的导联波为主的导联T波低波低平或倒置小于平或倒置小于1mm，正，正常心电图常心电图心肌标志物TnI、TnT、CK-MB升高升高正常正常正常正常2022-3-65UA/NSEMI早期危险水平的估计（早期危险水平的估计（TIMI）根据入院时根据入院时7个变量出现与否的总和进行个变量出现与否的总和进行TIMI评分，以下评分，以下7项项每项计每项计1分：分：6565岁及以上、至少岁及以上、至少3 3个冠心病危险因素、已知冠个冠心病危险因素、已知冠脉狭窄脉狭窄50%50%或以上、或以上、STST段移位、段移位、2424小时内至少小时内至少2 2次心绞痛发作、次心绞痛发作、7 7天内使

5、用过阿司匹林、天内使用过阿司匹林、血清心肌标志物升高。血清心肌标志物升高。2022-3-66 UA/NSEMI医院早期治疗医院早期治疗1.抗缺血治疗和止痛治疗抗缺血治疗和止痛治疗2.抗血小板或抗凝治疗抗血小板或抗凝治疗3.早期保守治疗和早期介入治疗的选择早期保守治疗和早期介入治疗的选择2022-3-67抗缺血治疗建议（I类）l卧床休息，持续心电监测卧床休息，持续心电监测l动脉血氧饱和度低于动脉血氧饱和度低于90%、呼吸困难，或存在其它低、呼吸困难，或存在其它低氧血症危险的患者给予辅助供氧。氧血症危险的患者给予辅助供氧。l硝酸甘油硝酸甘油0.4mg舌下给药，每舌下给药，每5min一次，共一次，共

6、3次次。l持续缺血、心衰、高血压患者，发病后持续缺血、心衰、高血压患者，发病后48小时内持续小时内持续静脉应用硝酸甘油。静脉应用硝酸甘油。l应用可减少死亡率的干预措施如应用可减少死亡率的干预措施如阻滞剂和阻滞剂和ACEI。2022-3-68抗缺血治疗建议（抗缺血治疗建议（I类）类）p 如无禁忌症，如无禁忌症，24h内口服应用内口服应用阻滞剂，不论是否行阻滞剂，不论是否行PCI；p 阻滞剂禁忌时，无严重阻滞剂禁忌时，无严重HF或其它禁忌情况下，用非二氢或其它禁忌情况下，用非二氢吡啶类钙抗剂（维拉帕米、地尔硫卓）作为初始治疗；吡啶类钙抗剂（维拉帕米、地尔硫卓）作为初始治疗；p 对肺充血或对肺充血或

7、LVEF小于等于小于等于40%的患者，的患者，24h内开始口服内开始口服ACEI治疗（除外低血压或已知对治疗（除外低血压或已知对ACEI有禁忌）有禁忌）p ACEI不耐受、有心衰临床或不耐受、有心衰临床或放射学放射学证据、或证据、或LVEF小于等小于等于于40%的患者，使用的患者，使用ARB2022-3-69疑似或确诊疑似或确诊UA/NSTEMI病人的抗血病人的抗血小板小板/抗凝治疗抗凝治疗n抗血小板治疗建议抗血小板治疗建议n所有所有UA/NSTEMIUA/NSTEMI病人，如无不耐受，均应服用病人，如无不耐受，均应服用阿司匹林。阿司匹林。n对阿司匹林过敏或有胃肠反应者，服用氯吡对阿司匹林过敏

8、或有胃肠反应者，服用氯吡格雷格雷2022-3-610早期介入治早期介入治疗策略的抗疗策略的抗凝治疗建议凝治疗建议（I类）类）p 介入策略介入策略p 开始抗凝治疗（开始抗凝治疗（I/A）p 可供选择的治疗：依诺肝素或普通肝素（可供选择的治疗：依诺肝素或普通肝素（I/A）o 血管造影术前血管造影术前o开始下列两项中的至少一项（开始下列两项中的至少一项（I/A）或两项）或两项（IIa/B）：）：o氯吡格雷氯吡格雷o静脉应用静脉应用GPIIb/IIIa抑制剂抑制剂o支持联合应用氯吡格雷和支持联合应用氯吡格雷和GPIIb/IIIa抑制剂的抑制剂的因素包括：因素包括：o延迟血管造影延迟血管造影o高危特征高

9、危特征o早期缺血性不适复发早期缺血性不适复发2022-3-611UA/NSTEMI病人出院后的长期抗血小板病人出院后的长期抗血小板/抗凝治疗建议抗凝治疗建议2022-3-612早期介入治疗I类建议：类建议：l顽固性心绞痛，或血流动力学或心电不稳定患顽固性心绞痛，或血流动力学或心电不稳定患者（无严重并存疾病或禁忌症）（证据级别者（无严重并存疾病或禁忌症）（证据级别B）l开始稳定的具有高事件危险的开始稳定的具有高事件危险的UA/NSTEMI患患者。者。 （无严重的并存疾病或禁忌症）（证据（无严重的并存疾病或禁忌症）（证据级别级别A）2022-3-613UA/NSTEMI患者的血运重建治疗策略患者的

10、血运重建治疗策略心导管检查心导管检查冠心病冠心病左主干病变左主干病变1 1支或支或2 2支病变支病变3 3支病变或累及左前降支的支病变或累及左前降支的2 2支病变支病变左室功能不全或左室功能不全或糖尿病患者糖尿病患者PCI或CABG不纳入此评估不纳入此评估2022-3-614出院前的无创危险分层出院前的无创危险分层高危（年死亡率高危（年死亡率3%)3%)n严重静息时的左室功能不全（严重静息时的左室功能不全（ LVEF0.35)LVEF0.35)n平板运动试验得分高危（平板运动试验得分高危（ -11 -11分）分）n严重运动时的左室功能不全（运动时严重运动时的左室功能不全（运动时 LVEFLVE

11、F小于小于 0.35)0.35)n应激诱发的较大灌注缺损应激诱发的较大灌注缺损 ( (尤其是前壁尤其是前壁) )n应激诱发的多处中等大小灌注缺损应激诱发的多处中等大小灌注缺损 n大而固定灌注缺损伴左室扩张大而固定灌注缺损伴左室扩张n低剂量多巴酚丁胺时超声心动图出现室壁运动异常低剂量多巴酚丁胺时超声心动图出现室壁运动异常 ( (累及累及2 2个个节段以上节段以上) ) n应激超声心动图有广泛心肌缺血的证据应激超声心动图有广泛心肌缺血的证据2022-3-615出院前的危险分层出院前的危险分层n中危（年死亡率中危（年死亡率1%- 3%)n静息时左室轻度静息时左室轻度/中度功能不全中度功能不全 (LV

12、EF 0.35 - 0.49)n平板运动试验得分中危平板运动试验得分中危 (-11到到 - 5分分)n应激诱发的中度灌注缺损，应激超声心动图提示应激诱发的中度灌注缺损，应激超声心动图提示有限的心肌缺血，伴室壁运动异常（仅在高剂量有限的心肌缺血，伴室壁运动异常（仅在高剂量多巴酚丁胺应用时出现，累及节段小于多巴酚丁胺应用时出现，累及节段小于2个）个）2022-3-616n 低危低危 (年死亡率年死亡率70mg/dlHDL-C40mg/dlHDL-C200mg/dl抑郁症抑郁症血压血压140/90mmHg，或肾病或糖尿病，或肾病或糖尿病患者患者130/80mmHg绝经后状态绝经后状态HbA1c7%绝

13、经后状态绝经后状态慢性疼痛慢性疼痛抗氧化、降低同型半胱氨酸抗氧化、降低同型半胱氨酸IaIIa/BIIa/BIIa/BIIb/BI/AIII/AI/BIII/BIIa/C, IIb/C or III/CIII/A2022-3-6192007 ACC/AHA2007 ACC/AHA的的UA/NSEMIUA/NSEMI诊疗诊疗指南指南主要内容主要内容诊断中的几个问题诊断中的几个问题心绞痛和急性心肌梗死的中医治疗心绞痛和急性心肌梗死的中医治疗冠心丹参滴丸简介冠心丹参滴丸简介2022-3-620静息性心绞痛静息性心绞痛心绞痛休息时发生，持续时间通常在心绞痛休息时发生，持续时间通常在2020minmin以

14、上以上初发劳累心绞痛初发劳累心绞痛新发心绞痛，新发心绞痛，CCS分级分级级以上级以上恶化劳累心绞痛恶化劳累心绞痛较既往心绞痛发作频繁、时间延长或痛阈降低较既往心绞痛发作频繁、时间延长或痛阈降低（CCS 分级增加分级增加级以上或级以上或CCS分级分级级以上）级以上）不稳定型心绞痛的特点不稳定型心绞痛的特点稳定型心绞痛的特点（稳定型心绞痛的特点（12月）月）疼痛部位和持续时间疼痛部位和持续时间不改变，一般无静息心绞痛发生不改变，一般无静息心绞痛发生心绞痛分级心绞痛分级CCS分级无改变分级无改变诱发和缓解方式诱发和缓解方式无改变无改变2022-3-621腋中线区域发腋中线区域发生的疼痛，很生的疼痛，

15、很少是心绞痛少是心绞痛2022-3-622p ST-T改变不等于冠心病改变不等于冠心病l生理性：妇女生理性：妇女 受体兴奋受体兴奋 儿茶酚胺敏感儿茶酚胺敏感l病理性：心肌炎病理性：心肌炎 心肌病（扩心病、肥厚性心肌病）心肌病（扩心病、肥厚性心肌病）心包炎心包炎高心病高心病预激综合征预激综合征束支传导阻滞束支传导阻滞低钾血症低钾血症脑血管病脑血管病 二尖瓣脱垂，甚至运动试验阳性二尖瓣脱垂，甚至运动试验阳性l药物：洋地黄药物：洋地黄 某些抗心律失常药某些抗心律失常药2022-3-623pST-T改变不等于冠心病改变不等于冠心病n低危病人：绝经前女性，无明显家族史低危病人：绝经前女性，无明显家族史和

16、其他危险因素，这部分病人和其他危险因素，这部分病人ST-T改变，改变，多不是心肌缺血所致多不是心肌缺血所致n 运动试验意义：运动试验意义：n 阴性：除外疾病阴性：除外疾病n 阳性：怀疑假阳性阳性：怀疑假阳性2022-3-624ST-T抬高不等于心肌梗死抬高不等于心肌梗死l变异性心绞痛变异性心绞痛l心包炎心包炎l室壁瘤室壁瘤l室壁运动不协调室壁运动不协调l室壁顺应性下降室壁顺应性下降l高钾血症高钾血症l过早除极过早除极2022-3-625Acute myocardial infarctionvariant angina pectoris 2022-3-626酶学酶学CK-MB、CnT等的改变不等

17、于心肌梗死等的改变不等于心肌梗死lCnT0.5ng/ml时诊断时诊断AMI的可靠性达的可靠性达95%CK-MB升高升高n严重的心肌缺血严重的心肌缺血n严重的肌肉病严重的肌肉病n前列腺病变前列腺病变n肺癌肺癌n心衰心衰心梗心梗CK-MB改变特异性：改变特异性：46h开开始始1618h达高峰，持续达高峰，持续72hCnT升高升高n心绞痛心绞痛n心肌炎心肌炎n前列腺癌前列腺癌n心肌病心肌病项目项目 肌红肌红 肌钙蛋白肌钙蛋白 CK CK-MB CK CK-MB 蛋白蛋白 cTnIcTnI cTnTcTnT 开始升高开始升高时间时间( (h) 1h) 12 2 2 24 4 2 24 4 6 3 6

18、34 4 峰值时间峰值时间（h h） 4 48 8 10102424 10102424 24 10 24 102424持续时间持续时间（d d） 0.5 0.51 1 5 51010 5 51414 3 34 24 24 4Timing of Release of Various BiomarkersAfter Acute Myocardial Infarction2022-3-627病理性病理性Q波不等于心肌梗死波不等于心肌梗死l心肌病心肌病l室间隔肥厚室间隔肥厚l心肌炎心肌炎lLBBB2022-3-628年龄+心律失常、束支阻滞不等于冠心病l常见类型：年龄常见类型：年龄+窦房结病变（病窦）

19、，年龄窦房结病变（病窦），年龄+三度房三度房室阻滞，年龄室阻滞，年龄+左前分阻特殊传导系统的改变，年龄左前分阻特殊传导系统的改变，年龄+RBBB，年龄年龄+早搏（房室）早搏（房室）l老年人心律失常，应考虑：老年人心律失常，应考虑：1.特别警惕甲亢，尤其是房颤；特别警惕甲亢，尤其是房颤；2.找不到明显器质性病变，可能与老年人心功能减退找不到明显器质性病变，可能与老年人心功能减退有关，主要是老年人退行性变，如辨膜钙化有关，主要是老年人退行性变，如辨膜钙化3.若不是恶性室性心律失常可不予干预。若不是恶性室性心律失常可不予干预。2022-3-6292007 ACC/AHA的的UA/NSEMI诊疗诊疗指

20、指南主要内容南主要内容诊断中的几个问题诊断中的几个问题心绞痛和急性心肌梗死的中医治疗心绞痛和急性心肌梗死的中医治疗 冠心丹参滴丸简介冠心丹参滴丸简介2022-3-630心绞痛发作期心绞痛发作期l心绞痛发作时，病机以气滞、寒凝、血脉瘀滞心绞痛发作时，病机以气滞、寒凝、血脉瘀滞为主。此时治疗以为主。此时治疗以芳香温通、急开其痹芳香温通、急开其痹为大法，为大法，以以使通则不痛使通则不痛。l开痹之法，开痹之法，唯气味芳香、性温善通之药方可达唯气味芳香、性温善通之药方可达到速效的目的。到速效的目的。近年来研制的许多中成药，如近年来研制的许多中成药，如冠心苏合丸、心宝、救心丹、苏冰滴丸、宽胸冠心苏合丸、心

21、宝、救心丹、苏冰滴丸、宽胸气雾剂等，皆有扩冠和止痛作用。气雾剂等，皆有扩冠和止痛作用。2022-3-631心绞痛缓解期l以减少或防止心绞痛复发为目的，多采用活血化以减少或防止心绞痛复发为目的，多采用活血化瘀法治之。根据症状不同，或理气活血、或益气瘀法治之。根据症状不同，或理气活血、或益气活血、或温阳活血、或祛痰活血等。活血、或温阳活血、或祛痰活血等。作用：作用：抗血小板抗血小板抑制血栓形成抑制血栓形成扩冠，改善心肌血供扩冠，改善心肌血供调整脂质代谢调整脂质代谢 调节血管新生调节血管新生 调节炎症反应调节炎症反应2022-3-632不稳定性心绞痛nUAP和和SAP相比：相比：n加重活血化瘀药，甚

22、至在补气温阳的基础加重活血化瘀药，甚至在补气温阳的基础上，加用破血散瘀药，如土元、地龙、桃上，加用破血散瘀药，如土元、地龙、桃仁、水蛭等仁、水蛭等l偏于温通，可在应用仙灵脾、巴戟天、杜偏于温通，可在应用仙灵脾、巴戟天、杜仲的基础上，加用桂枝、薤白仲的基础上，加用桂枝、薤白l适当应用熄风药，如全蝎、地龙、白芍等适当应用熄风药，如全蝎、地龙、白芍等2022-3-633急性心肌梗死中医治疗（急性期）l通腑通腑l化浊化浊l化毒和泻毒化毒和泻毒l活血通闭活血通闭l祛瘀生肌祛瘀生肌病机：气血瘀滞日久，蕴毒腐肉、气机骤闭为主。病机：气血瘀滞日久，蕴毒腐肉、气机骤闭为主。治疗：芳香温通、急开其痹，使通则不痛。

23、药物：速效救心丸、冠治疗：芳香温通、急开其痹，使通则不痛。药物：速效救心丸、冠心苏合丸、救心丹、苏冰滴丸、宽胸气雾剂等。心苏合丸、救心丹、苏冰滴丸、宽胸气雾剂等。注意：本类药辛散耗气伤阴。注意：本类药辛散耗气伤阴。AMIAMI急性期：大便秘结、口气臭急性期：大便秘结、口气臭秽、舌苔黄腻或厚腻、脉弦滑秽、舌苔黄腻或厚腻、脉弦滑或滑数等，病机多为寒凝、瘀或滑数等，病机多为寒凝、瘀血、气滞、痰浊日久，蕴积酿血、气滞、痰浊日久，蕴积酿毒而致。毒邪最易腐肌伤肉。毒而致。毒邪最易腐肌伤肉。2022-3-634急性心肌梗死中医治疗（慢性期）v活血化瘀、化浊通腑：活血化瘀、化浊通腑：冠心冠心 号方号方大黄、瓜

24、蒌、桃仁等大黄、瓜蒌、桃仁等v益气活血：益气活血：愈梗汤：黄芪、丹参、郁金、赤芍、愈梗汤：黄芪、丹参、郁金、赤芍、党参、黄精党参、黄精v益气养阴活血：益气养阴活血：生脉散合活血化瘀生脉散合活血化瘀v益气活血、化浊通腑：益气活血、化浊通腑：愈梗通瘀汤：人参、黄芪、丹参、愈梗通瘀汤：人参、黄芪、丹参、元胡、川芎、藿香、佩兰、陈皮、元胡、川芎、藿香、佩兰、陈皮、大黄（陈可冀院士）大黄（陈可冀院士） AMIAMI心痛缓解心痛缓解后，后，有两个显有两个显著特点：一为著特点：一为正虚较重；二正虚较重；二为邪滞较甚。为邪滞较甚。 临床宜根据临床宜根据正正虚和邪滞的轻虚和邪滞的轻重缓急，权衡重缓急，权衡补泻涩

25、通补泻涩通2022-3-6352007 ACC/AHA的的UA/NSEMI诊疗诊疗指指南主要内容南主要内容诊断中的几个问题诊断中的几个问题心绞痛和急性心肌梗死的中医治疗心绞痛和急性心肌梗死的中医治疗 冠心丹参滴丸简介冠心丹参滴丸简介2022-3-636产品组方产品组方处方来源处方来源19951995年版年版中国药典中国药典一部：冠心丹参片一部：冠心丹参片2022-3-637处方解析处方解析气虚补气气虚血脉瘀滞2022-3-638冠心丹参滴丸中冠心丹参滴丸中有效成分的药有效成分的药理作用理作用冠心丹参滴丸冠心丹参滴丸三七总皂苷三七总皂苷丹参酮丹参酮2A降香油降香油扩灌、增加冠脉血流量扩灌、增加冠

26、脉血流量改善心律失常改善心律失常抗自由基损伤抗自由基损伤降血脂降血脂抗血栓形成抗血栓形成降低血浆、全血黏度降低血浆、全血黏度扩冠、增加冠脉流量扩冠、增加冠脉流量改善血流变改善血流变保护缺血心肌保护缺血心肌改善心律失常改善心律失常降血脂降血脂扩灌、增加冠脉血流量扩灌、增加冠脉血流量改善心肌缺血增强心肌耐缺氧能力改善心肌缺血增强心肌耐缺氧能力改善心律失常改善心律失常抗自由基损伤抗血栓形成抗自由基损伤抗血栓形成降脂、降压、抗动脉粥样硬化降脂、降压、抗动脉粥样硬化降血脂降血脂抗血栓形成抗血栓形成降低血浆、全降低血浆、全血黏度血黏度促进冠脉侧枝循环建立促进冠脉侧枝循环建立扩冠、增加冠脉流量扩冠、增加冠脉

27、流量保护缺血心肌保护缺血心肌改善心律失常改善心律失常改善血流变改善血流变降血脂降血脂2022-3-639冠心丹参滴丸的药理作用冠心丹参滴丸的药理作用l扩张冠状动脉、改善心脏供血扩张冠状动脉、改善心脏供血l调节脂质代谢、抗动脉粥样硬化调节脂质代谢、抗动脉粥样硬化l保护缺血心肌保护缺血心肌l保护血管内皮功能保护血管内皮功能l防止血栓形成防止血栓形成l改善血液流变性改善血液流变性2022-3-640冠心丹参滴丸冠心丹参滴丸三小三小毒性小、副作用小、用量小三效三效高效、速效、长效五方便五方便生产、运输、使用、携带、保管方便l剂量小、有效成分含量高，起效快l舌下含服，药物舌下吸收直接进入血液，吸收速度快

28、，生物利用度高l严格定量控制重金属含量、热源等，提高了安全性2022-3-641组方特点组方特点 不含冰片、长期服用更安全不含冰片、长期服用更安全2022-3-642冰片的毒副作用l消化系统：上腹部烧灼感、口干口渴、恶心、呕吐等。消化系统：上腹部烧灼感、口干口渴、恶心、呕吐等。l神经系统：轻者中枢神经兴奋、烦躁不安、头痛、头神经系统：轻者中枢神经兴奋、烦躁不安、头痛、头昏、耳鸣、面色潮红等；严重者可发生惊厥、谵妄、昏、耳鸣、面色潮红等；严重者可发生惊厥、谵妄、抽搐，甚至呼吸衰竭、死亡。抽搐，甚至呼吸衰竭、死亡。l泌尿系统：肾损害，尿少，血、蛋白尿等。泌尿系统：肾损害，尿少，血、蛋白尿等。l过敏反应：过敏反应，皮肤潮红、大片状丘疹、荨麻过敏反应：过敏反应，皮肤潮红、大片状丘疹、荨麻疹等。疹等。2022-3-643冰片的毒副作用l国外对冰