面部难辨认癣1例并文献复习

1、面部难辨认癣1例并文献复习黄晨，周南，都琳，赵瑾，顾菊林（第二军医大学附属长征医院皮肤科，上海，200003）【摘要】 目的 探讨难辨认癣尤其是面部感染患者的临床表现，病原菌及治疗方法。方法 对1例面部难辨认癣患者的临床及实验室检查的特点进行分析，并结合文献复习进行讨论。结果 患者发病初期被误诊为皮炎，给予激素软膏外用后无效并加重，完善真菌学检查后确诊为难辨认癣，给予抗真菌治疗后好转。结论 难辨认癣早期诊断较困难，容易误诊误治，应结合临床表现和真菌实验室检查等综合分析；尽早明确诊断，对症治疗，减少漏诊、误诊。【关键词】难辨认癣；面部；皮肤癣菌中图分类号 R756.9 文献标识码 文章编号难辨认

2、癣（tinea incognito）是由于不规则治疗或误诊而使用糖皮质激素，导致临床症状不典型，尤其是发生在颜面部的，更容易误诊误治，现将笔者诊断的1例报告如下。1 临床资料呈黄色。菌学培养：将面部鳞屑接种与患者男，15岁，学生，因右面颊部红斑、丘疹伴瘙痒3月余就诊。患者3月前无明显诱因下右侧面部出现一拇指大小红斑，轻度瘙痒，未予重视，而后皮疹逐渐扩大，就诊于当地医院，考虑“面部皮炎”，予“尤卓尔软膏”外用，瘙痒减轻，但皮疹未见好转并逐渐扩大。患者平素体健，有“掌跖角皮症”病史10余年。体格检查：系统检查未见异常。皮肤科情况：右面颊部可见约4cm6cm大小红斑，其上可见针尖至粟粒大小的丘疹，并

3、伴少许鳞屑，皮损边界清楚（图1）；双手掌、足底皮肤粗糙，见弥漫性斑块状、边缘清晰的角质增厚，表面光滑，呈黄色（图2）。实验室检查：血、尿常规未见异常；真菌学镜检：刮取面部鳞屑进行真菌直接涂片镜检，可见菌丝（图3）；真菌学培养：将面部鳞屑接种于沙堡弱斜面培养基，30培养，7天后开始长出白色绒毛状菌落，而后点种于沙堡弱平面培养基，3天后开始长出粉末状菌落，微红色（图4），挑取适量菌落显微镜下观察，可见分枝分隔菌丝，小分生孢子侧于菌丝两侧，呈梨形（图5）。根据以上特点，菌种鉴定为红色毛癣菌。诊断和治疗：结合临床资料和检查结果，诊断为面部难辨认癣。予口服伊曲康唑胶囊 100mg/次，2次/d，同时外用

4、特比萘芬软膏2次/d，用药两周后，电话随访面部皮损消退。2 讨论难辨认癣（tinea incognito）最初由Ive等于1968年提出的1，一般皮肤真菌感染临床主要表现为环状皮疹，或多环状，中央有自愈倾向，边缘界限清楚，周围有红斑丘疹，而难辨认癣主要是由于不规则治疗或误诊而使用糖皮质激素，导致临床症状不典型，故又称之为激素修饰癣，尤其是发生在面部难辨认癣由于每天受洗脸、剃须、化妆等因素的影响，皮损表现更不容易辨认，容易误诊误治2。病原学方面，胡志敏3等研究发现面部真菌感染培养出的致病菌是红色毛癣菌（50.2%）、须癣毛癣菌（20.2%）、犬小孢子菌（14.3%）等；而康潇潇4等对于32例儿童

5、面癣的研究发现主要致病菌是犬小孢子菌（89.28%）、红色毛癣菌（7.14%）等；这表明成人和儿童在致病原因上有差别，成人主要是皮肤癣菌的自体接种，儿童多与亲动物性真菌感染有关，这与国外Bardazzi F5报道相似。面癣的病原菌分布具有地理性，并与气候环境相关，日本的主要致病菌是红色毛癣菌和须癣毛癣菌，美国则主要是以断发毛癣菌为主5，国外学者Akram Ansar6等做了一个16年的回顾性研究，发现伊朗引起难辨认癣的主要致病菌是疣状毛癣菌（33.9%），其次是须癣毛癣菌（28.6%）、红色毛癣菌（12.5%）、絮状表皮癣菌（10.7%）、犬小孢子菌（9.8%）等。此外，有文献报道亲土性的石膏

6、样小孢子菌也可引发难辨认癣，有其特殊的临床表现，如干性脓疱病、黄癣痂样改变、局限性硬皮病等，大多数是未经过治疗的患者或者合并HIV感染的患者7-12。难辨认癣的临床表现多种多样，多与发生部位关系较为密切，在面部可以表现为盘状红斑狼疮、湿疹样、脂溢性皮炎样和酒渣鼻样，在四肢躯干可以表现为脓皮病样、湿疹样，还有一些少见的类型如：银屑病样、紫癜样、接触性皮炎样等1,13；在Akram Ansar6的研究中，56例患者中有12例出现湿疹样表现，比例约为21.4%，其次是酒渣鼻样、脂溢性皮炎样和脓皮病样。难辨认癣的病理改变主要表现为表皮角化过度、棘细胞层轻度水肿，毛囊漏斗部可见菌丝，真皮浅层及血管周围可

7、见淋巴细胞、中性粒细胞为主的炎症细胞浸润，有的甚至可以形成马约基肉芽肿（Majocchi Granuloma），即皮肤癣菌肉芽肿，是指真皮毛囊和毛囊周围的皮肤癣菌感染，是真皮对于外来异物的反应，分为2种类型：小的毛囊周围炎，多见于免疫功能正常者；皮下结节型，多见于免疫功能低下者10,14。对于难辨认癣的治疗，多采取口服加外用抗真菌制剂；发生在头部的一般给予口服灰黄霉素，儿童每天每公斤体重12.5mg，成人250-500mg/次，2次/日，发生在其它部位多给予口服伊曲康唑、特比萘芬和氟康唑等，有报道伊曲康唑联合环吡酮胺治疗4周后皮疹完全好转的15,也有报道在HIV感染患者选用伊曲康唑治疗后复发，

8、后使用两性霉素B脂质体和复方新诺明治疗取得良好效果11。我们报道的该患者，致病菌培养为红色毛癣菌与文献报道一致，临床表现缺乏典型面癣的特征，病程迁延三月余，由于最初的误诊，给予外用激素软膏，使病情加重，明确诊断后给予抗真菌治疗，效果明显，皮疹好转。因此提示我们临床医师，对于皮损表现不典型，按其它疾病治疗后效果不明显的患者，应考虑是否伴有真菌感染，尤其是具有下列表现之一者：临床表现为面部潮红，伴有毛细血管扩张，斑片状皮损少有丘疹、鳞屑，日晒后瘙痒加重；有动物直接或间接接触史；同时患有其它浅部真菌病；外用糖皮质激素药物无效或加重3,16。参考文献1 Ive FA,Marks R .Tinea in

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