人工流产(负压吸宫、钳刮)手术记录表

1、人 口 和 计 划 生 育 技 术 服 务 医 疗 文 书 编号： 姓名 性别 出生年月 民族 婚姻状况 职业 过敏药物名称 服务类别名称 人工流产（负压吸宫、钳刮） 服务机构名称 服务机构地址 服务机构电话 邵阳市人口和计划生育委员会技术指导站监制1 人 流 编 号： 门诊号或住院号： 人工流产（负压吸宫、钳刮）知情同意书经介绍，我已了解到人工流产（负压吸宫、钳刮术）是指避孕失败后意外妊娠的补救措施，通过手术终止妊娠的方法。通过咨询我了解到：人工流产（负压吸宫、钳刮）是一种比较简便、安全的手术终止妊娠的方法，具有手术时间短、出血较少、术后恢复快的特点。但是术中、术后可能会出现一些手术风险，如

2、人流综合征、出血，少数人可能发生吸宫不全、漏吸、子宫穿孔，偶有羊水栓塞发生，术后可能偶发宫颈黏连、闭经或不孕等情况，当然我已明白医生都会采取有效措施尽可能避免这些情况的发生，万一发生手术意外，本机构的医务人员会按预定方案给予医疗服务，最大限度保证我的安全；事后我有权利按照法律规定的程序主张我的权利。同时，医生已和我讨论过有关术后采取适宜的避孕方法等问题。根据本人情况，我选择施行（无痛、非无痛）人工流产（负压吸宫、钳刮术）手术。受术者（或家属）签名： 医生签名： 家属与受术者关系 日期 年 月 日 日期 年 月 日2人 流 编 号： 门诊或住站（所）号： 高 危 标 记： 是 否人工流产(负压吸

3、宫、钳刮)手术记录表姓名 年龄 职业 单位 住址 主诉 月经史：初潮年龄 岁 经期 天 周期 天 经量（多 中 少）痛经（无、轻、中、重） 末次月经 年 月 日婚育史：未婚 已婚 孕 次 产 次 现有子女 男 女 哺乳：否 是（ 个月）末次妊娠终止日期 年 月 日 末次妊娠结局 避孕史：末次避孕方法 避孕失败原因： 既往病史： 药敏史： 体格检查：体温： 脉搏： 次/分 血压 mmHg心 肺 肝 脾 妇科检查：外阴 阴道 宫颈 子宫 位 大小 质地 活动度 附件 其他 辅助检查：血常规 出、凝血时间 血型 Rh 白带常规 尿妊娠试验 B超显示胚囊大小 mm 其它 诊断： 医生签名： 年 月 日

4、手术日期： 年 月 日 手术名称：（无痛 非无痛）负压吸宫术 钳刮术手术情况：子宫 位子宫大小 孕 周 宫腔深度：术前 cm术后 cm 宫颈：未扩 扩张 号至 号 吸管号： 负压： mmHg 吸出物：绒毛（有无）胚胎（有无）约 大小（新鲜 坏死） 出血量： ml 刮宫：未 是术中用药： 术中特殊情况： 术后处理：药物： 人工流产后放置IUD：型号 规格 其他 告知术后注意事项（ 是 否 ）， 预约随访日期： 年 月 日 手术者签名： 年 月 日3人工流产(负压吸宫、钳刮)生殖健康教育处方单位 姓名 年龄 日期 年 月 日术后请您注意：一、休息23周，避免劳累、着凉。 二、2周内或阴道流血未净禁止盆浴。 三、l个月内避免性生活，防止生殖器官感染。 四、术后1个月来计划生育服务站 (医院)复查。 五、人流术后有感染、残留、漏吸及宫腔粘连的可能。因此，发现下列情况请及时来医院(计划生育服务站)检查治疗： 5天内有明显腹痛，阴道出血量多，发烧等异常情况。2周内阴道出血不止，出血量多，有血块和烂肉样物体排出。 早孕反应仍然存在。 伴随月经周期有下腹部疼痛，月经量减少或闭经等。 六、当您采用的避孕措施可能失败时，应采取紧急避孕法：于性生活后72小时内服用紧急避孕药物或者在性生活后5天内放置宫内节育器