铁法能源公司人身伤害事故分析报告

1、铁法能源公司人身伤害事故分析报告（2013-2016年）近年来，铁法能源公司安全生产形势有了较大好转，安全生产事故大幅度下降。但是，在生产过程中，各类安全生产事故特别是人身伤害事故仍然屡屡发生，亡人事故也时有发生。为认真汲取事故教训，总结事故规律，剖析深层次原因，高效率、针对性地开展安全生产工作，切实保障员工的人身、生命安全，按照公司要求，对2013年2016年公司所属各单位发生的人身伤害事故进行了全面梳理、归纳和分类，对事故原因进行了分析，提出抓好安全生产工作，预防事故的想法。一、事故分类2013年2016年，全公司共发生人身伤害事故211起，伤亡211人，其中轻伤192起，重伤10起，死亡

2、9起9人。2013年31起，轻伤27起，重伤3起，死亡1起；2014年61起，轻伤53起，重伤5起，死亡3起；2015年56起，轻伤52起，重伤2起，死亡2起；2016年63起，轻伤60起，死亡3起。发生伤害事故的共19个单位。其中：轻伤事故19个单位，包括矿建公司在内的10个矿井单位和9个地面单位；发生重伤的6个矿井单位；发生死亡事故的是晓明矿、大隆矿、晓南矿、大兴矿、大平矿、矿建公司6个矿井单位。按事故区域分类：矿井井下153起，死亡6起；矿井地面41起，死亡3起；地面单位17起。按事故类别分类：顶板事故23起、机电事故15起，(死亡1起1人)、运输事故35起，(死亡5起5人)、通风事故2

3、起、其它事故136起，(死亡3起3人（2起坠落煤仓，1起触电）)。按事故系统分类：采煤44起，(死亡1起1人)、掘进49起，(死亡2起2人)、机电3起、地面机电13起，(死亡1起1人)、运输25起，(死亡3起3人)、地面运输10起，(死亡1起1人)、通风20起、维修17起、选煤8起，(死亡1起1人)、地面后勤5起、地面其它17起。按事故伤害类别分类（直接原因）：摔伤55起、砸伤48起、打伤31起、挤伤37起、撞伤10起、电伤4起、绞伤11起、烫伤2起、有毒气体伤害2起、机械伤害3起、煤仓坠落2起、高压液体伤害3起、其它伤害3起（铁线刮伤、肺泡伤、乘车颠伤）。其中砸伤死亡2起2人、打伤死亡1起1

4、人、挤伤死亡2起2人、电伤死亡1起1人、煤仓坠落死亡2起2人。按伤害部位分类：头部15起、脸部15起、胸部15起、腹部20起、手部35起、脚部27起、臂部26起、腿部36起、眼部20起、腰部15起、其它（煤仓坠落2起、触电1起）3起。其中头部伤害死亡2起2人、胸部伤害死亡4起4人、其它伤害死亡3起3人（2起坠落煤仓，1起触电）。二、事故原因分析(一)从以上事故分类可以看出，矿井单位事故多发，死亡事故集中在矿井单位；矿井井下事故多发；采煤系统、掘进系统、机电、运输系统事故多发，其中机电、运输系统事故导致死亡的比例最大；砸伤、打伤、挤伤事故最多，导致死亡的比例也最大，而且多是机械、设备、设施伤害。

5、电伤、坠落事故虽不多发，但导致死亡的概率极高，坠落事故导致死亡的比例为100%；从伤害部位看，头部伤害、胸部伤害极易导致死亡。（二）分析这些事故的深层次原因（间接原因），主要有以下几个方面：1、违章指挥。违章指挥导致5起伤害事故，占事故总数2%。其中导致死亡3起3人，分别为2013年矿建公司5月8日、2016年大平矿11月3日、2016年12月12日晓明矿各死亡1人，占违章指挥总数60%，占亡人总数（9人）33%。违章指挥行为主要发生在生产管理者和现场施工作业指挥者中，有的是故意违章指挥，有的是无意违章指挥。故意违章指挥是无视安全生产法律法规、规章制度、各类规程、措施规定，为了保生产、抢进度、

6、急于完成任务，而指挥作业人员在不具备安全生产条件的前提下强行冒险作业。无意违章指挥则是在未对现场安全环境、安全条件进行充分确认或是凭经验、靠侥幸的情况下，盲目指挥作业。两者都反映出指挥者安全意识淡薄，缺乏责任心。有文献把煤矿的违章指挥归纳为以下几类：依附型违章指挥。其特点是依附性，指挥者迁就作业人员，无视安全规章制度，放任作业人员抢时间，赶进度，完成任务，在这种情况下，就会有作业人员不执行安全规章制度和规程措施，不采取安全防护措施，指挥者则默许作业人员的违章作业行为。经验型违章指挥。指挥者多是在一线工作多年的管理人员，认为经验丰富，凭经验不执行规程措施作业也不会发生事故，因此盲目指挥。

7、0;随意型违章指挥。指挥者严重缺乏责任心，工作敷衍了事，对现场施工作业想当然，安全意识淡薄，安全知识匮乏，盲目指挥作业。 蛮干型违章指挥。其特点是指挥者性格急躁，思想单纯，行为鲁莽，没有安全意识，对作业现场安全条件不进行分析判断，不顾现场环境的复杂性和危险性，而强行指挥作业人员冒险作业。侥幸型违章指挥。其主要特点是指挥者具备一定的安全知识，也了解规程措施规定，但是存在自作聪明、投机取巧、侥幸心理，认为不会发生事故而冒险指挥作业。通过事故分析可以看到，违章指挥对安全生产的危害是最严重的，仅5起违章指挥导致的伤害事故就造成3人死亡，说明违章指挥是安全生产的大忌。2、违章作业。因违章作业导

8、致伤害事故83起，其中导致死亡事故8起8人：2013年矿建公司5月8日、2014年晓明矿5月22日、大兴矿3月7日、大兴矿12月20日、2015年大兴矿6月21日、2016年晓南矿7月30日、大平矿11月3日、晓明矿12月12日各死亡1人，占违章作业导致伤害事故总数10%，占亡人总数89%。违章作业多数发生在作业人员中，有主动违章、被动违章，无意识违章，也有的是他人违章作业导致伤害事故。严格意义上说，2015年大隆矿10月26日选煤厂运转工马野坠入煤仓死亡事故也存在违章作业行为，选煤厂没有按照规定对外露孔口进行封堵，马野工作时精力不集中导致坠入煤仓。所以说，违章作业不一定导致事故，而发生事故一

9、定是违章作业导致的。3、安全确认不到位。有103起伤害事故反映出在操作、施工作业、抬运物料或行走时没有进行安全确认，导致其中2013年矿建公司5月8日、2014年晓明矿5月22日、大兴矿3月7日、大兴矿12月20日、2015年大隆矿10月26日、2016年晓南矿7月30日、大平矿11月3日、晓明矿12月12日8起亡人事故，占103起伤害事故的8%，占亡人总数的89%。说明不进行安全确认，无法有效防范危险，发生事故并导致死亡的风险极高。如果作业前执行了安全确认程序，事故就可以避免。4、自主保安意识和能力差。自主保安意识和能力不强导致的伤害事故144起，占伤害事故总数70%，所占比例最大，主要表现

10、在员工在作业时对自身安全重视不够，自我保护意识不强，埋头作业，忽视对周边环境危险因素和安全隐患的预想、预测、预知和预防而导致伤害。2015年大兴矿6月21日、大隆矿10月26日、2016年晓南矿7月30日3起亡人事故也反映出这一问题。5、设备设施故障。处理、维修设备设施故障时造成人身伤害事故3起(轻伤)。设备设施发生故障后，维修人员为不影响生产，急于抢修，恢复设备设施运行，忽视安全确认和自主保安，甚至违章作业而导致伤害事故发生。6、设备设施不完好。因设备设施不完好导致伤害事故29起，其中导致直接死亡事故6起，占比21%。9起亡人事故中，因设备设施不完好导致的占比67%。分别是2014年大兴矿3

11、月7日N1708运顺掘进工作面煤层注水时，封孔器泄漏弹出，将工人刘玉忠头部打伤死亡、2015年大兴矿6月21日井下大巷运送物料，列车装有梭车箱体的第三辆车由于装车偏重翻倒，将王大勇压在车下死亡、大隆矿10月26日选煤厂运转工马野在2号洗末仓上作业时从未封堵的孔口坠入煤仓死亡、2016年晓南矿7月30日副井底重车线推车作业时，由于推车机磨损超限，将装有支架底座的17吨平板车推翻，斜靠在另一车道的矿车上，倾斜的矿车将李德强挤压在巷帮死亡、大平矿11月3日综放队由于起重机失效，吊运的运输机链组滚落导致赵宏伟左胸部被砸伤死亡、晓明矿12月12日运输队轨道中巷无极绳绞车压绳轮磨损严重，导致梭车牵引板冲撞

12、存在故障的压绳轮，造成压绳轮轴断裂，梭车左前轮压在压绳轮上，梭车掉道向右侧倾倒将违章乘车的信号把钩工张志勇挤在巷帮死亡。另小康矿2013年2月7日地面综合厂，由于原煤燃烧器煤闸板冷却装置不完好，发生爆炸，崩飞上煤斗，打在上煤作业人员头部，造成重伤，抢救32天后死亡。所以可以说，设备设施不完好是安全生产的头号杀手。7、在岗疾病发作导致伤害。高血压、眩晕症、心脑血管疾病发作时人员瞬间失去意识，导致摔伤、坠落、设备设施失控，进而极有可能造成更严重的后果。8、安全意识缺乏。以上种种原因都反映出相关人员的安全意识淡薄、缺乏，甚或没有最基本的安全意识，忽视自身和他人的安全，盲目施工作业而导致伤害事故发生。

13、三、预防事故的想法1、强化学习。定期、全员开展学习国家安全生产法律法规、规章制度、文件规定、公司安全生产制度、安全规程、作业规程、操作规程和各类施工作业安全措施，建立严格的考核考试制度。特别要强化安全管理人员和现场生产指挥者的学习，通过学习，掌握安全生产规章制度、提升安全生产技术和技能，强化安全生产意识和责任感、使命感，以对生命和公司安全高度敬畏和负责的态度，认真做好安全生产工作。2、彻底杜绝违章指挥。建立严格的事故追责、问责制度，对违章指挥人员从严从重处理，绝不姑息迁就。3、强化安全思想教育。开展多种形式的安全思想教育活动，提高全员安全意识和保安能力。所有事故间接原因的产生，根源都可以归结到

14、安全意识淡薄或缺乏，所以，员工包括不直接在现场生产作业的员工如设备设施采购者、检修者、管理者的安全意识都亟待提高增强。应当广泛开展员工安全大讨论，事故案例学习宣教，应避免枯燥说教或填鸭式灌输，可采取事故案例当事人现身说法、观看事故教育视频或事故灾难电影等寓教于乐的形式，潜移默化，润物细无声地把危险意识、安全意识渗透到员工思想深处，使之逐步形成自觉防范风险的安全意识。4、深入强力推行安全确认。安全确认是预防事故的最有效做法，同时也是隐患排查的手段。通过安全确认排除隐患，创造安全的作业环境和条件。5、推行风险、危险“四预”。强化作业人员自主保安意识和能力，每进行一项作业和施工前，从安排者、指挥者、

15、领工者到作业者都要对存在的危险因素、可能发生的事故进行“预想、预测、预知、预防”，制定并严格落实防范措施。6、强化机电运输管理。在煤矿乃至地面单位生产作业过程中，机电运输环节无处不在，运转、运行、带电的设备设施给人身安全带来的危险时刻存在，机电运输安全是实现本质安全的根本所在。必须加强机电运输设备设施的现场检查、检修和维护管理，确保设备设施在完好、可靠的状态下运行、运转和使用。7、加强设备设施采购和检修的管理。设备设施采购不应唯价格论，而应当以质量为第一前提，必须保证质量合格，明确保证使用周期，设备设施采购应当听取使用单位的意见。设备设施采购、检修、使用等管理部门应当建立设备设施使用、维护保养

16、、检修和更新管理档案，确保设备设施在严密管理下使用和运行。因设备设施问题导致发生事故的，应当追究相关人员的责任。必须保证必要的设备设施检修投入，确保检修质量，避免设备设施在生产现场多次反复维修、更换部件特别是大型部件导致中断生产或人身伤害事故。8、加强员工健康管理，强化21种安全薄弱人员排查，对安全薄弱人员适当安排无危险性的工作，防止员工在岗位突发疾病导致事故。9、强化监察。对所有可能导致事故的环节加强监察。在隐患排查过程中对隐患产生的原因乃至根源进行分析、追查和问责，涉及到哪个环节就追查到哪个环节，努力从根源上消除事故隐患。10、深入强化标准化建设。标准化是安全生产的基础工作，涵盖了安全生产人、机、物、环、管各个环节。抓住标准化建设，从设计环节开始，按标准化标准设计，确保矿井采区、采场、顶板支护、机电运输设备设施配置、一通三防等一系列环节完善可靠，地面单位生产作业环境安全可靠，符合标准要求。生产作业现场严格按标准施工、作业和操作，各项安全措施和管理措施落实到位，为安全生