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文档简介

至善新竹工作站至善社會福利基金會新竹工作站急難救助申請表案號：日期： 年 月 日填表人:個案來源：本人申請家屬申請單位轉介：昭八、片案件類別：醫療濟助災害濟助喪葬濟助其他姓名：性別：女男生日：年月日（歲）身分證：是否為本會認養學童：否是，編號：聯絡電話/手機：戶籍地址：居住地址：傳真：電子信箱：緊急聯絡人/關係：緊急聯絡人電話/手機：族別原住民，族別：泰雅族其他：非原住民身分學生，就讀學校/科系/年級：就業，工作單位/職稱：月收入：無業：家庭主婦失業未滿8歲之兒童少年或已滿65歲之老人其他家 庭 狀 況居住：獨居與父母同住與親戚同住與朋友同住其他房屋所有權： 父母所有親友公家租貸元/月其他家庭成員關係： 非常良好 良好 尚可 不好 非常不好親友來往情形： 經常偶爾 很少 從來沒有經濟：小康 普通 清寒 低收入戶家庭結構：大家庭折衷家庭小家庭隔代家庭單親家庭其它附戶口名簿（影本）診斷或住院証明清寒或低收入証明件醫療費用或其他支出單據其他：以下由本會人員或轉介單位工作人員填寫:家系圖、生態圖案 情 概 述需求評估處锻亠苗畫巧7竹蓊銭本會初評人員簽章:本會審核結果：核准，補助金額：未核准，原因

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