创伤休克凝血病救治欧洲指南课件

1、创伤休克-凝血病救治欧洲指南1创伤失血性休克和创伤性创伤失血性休克和创伤性凝血病的救治凝血病的救治 创伤休克-凝血病救治欧洲指南2 创伤失血性休克的复苏创伤失血性休克的复苏 创伤性凝血病的救治创伤性凝血病的救治创伤休克-凝血病救治欧洲指南3Table 1 Grading of recommendations 24 (reprinted with permission)Table 1 Grading of recommendations 24 (reprinted with permission)创伤休克-凝血病救治欧洲指南4Table 1 Grading of recommendations

2、24 (reprinted with permission)Table 1 Grading of recommendations 24 (reprinted with permission)创伤休克-凝血病救治欧洲指南5Table 1 Grading of recommendations 24 (reprinted with permission)Table 1 Grading of recommendations 24 (reprinted with permission)创伤休克-凝血病救治欧洲指南创伤休克-凝血病救治欧洲指南创伤休克-凝血病救治欧洲指南8徒手脉搏与血压桡动脉搏动桡动脉搏动

3、股动脉搏动股动脉搏动颈动脉搏动颈动脉搏动收缩压收缩压60mmHg60mmHg收缩压收缩压70mmHg70mmHg收缩压收缩压80mmHg80mmHg创伤休克-凝血病救治欧洲指南9损伤解剖特征损伤解剖特征 骨盆 大腿股骨 后腹膜 腹腔、肠管间隙 颅脑 。II. 诊断和监测出血创伤休克-凝血病救治欧洲指南10损伤机制损伤机制 坠落伤 撞击伤 锐器伤 枪伤 。II. 诊断和监测出血创伤休克-凝血病救治欧洲指南11Table 2. ATLS classification of blood loss* based on initial patient presentation生理现象生理现象创伤休克-凝

4、血病救治欧洲指南12II. 诊断和监测出血初期复苏的反应初期复苏的反应Table3. Advanced Trauma Life Support (ATLS) responses to initial fluid resuscitation创伤休克-凝血病救治欧洲指南13推荐推荐5 :立即干预立即干预: 已明确出血部位的出血性休克病人已明确出血部位的出血性休克病人, 除除非经过初期复苏措施能成功维持病情稳定非经过初期复苏措施能成功维持病情稳定, 应立即施行外应立即施行外科措施控制出血科措施控制出血(Grade 1B)推荐推荐6: 进一步检查进一步检查: 未明确出血部位的出血性休克病人未明确出血部

5、位的出血性休克病人,应立即施行进一步的检查应立即施行进一步的检查,以确定出血来源以确定出血来源和出血量和出血量(Grade 1B)创伤休克-凝血病救治欧洲指南14推荐推荐7: 怀疑躯干损伤时，及早进行腹部超声或怀疑躯干损伤时，及早进行腹部超声或CT探测游探测游 离液体离液体(Grade 1B)推荐推荐8: 腹腔内有游离液体且血流动力学不稳定者，应行腹腔内有游离液体且血流动力学不稳定者，应行 紧急干预紧急干预 (Grade 1A)推荐推荐9: 血流动力学已稳定者，仍需血流动力学已稳定者，仍需CT检查，以进一步评检查，以进一步评 估病情估病情(Grade 1B)II. 诊断和监测出血进一步检查进一

6、步检查出血部位出血部位创伤休克-凝血病救治欧洲指南15推荐推荐10: 不宜采用单次的不宜采用单次的Hct检查异常作为判断出血量的检查异常作为判断出血量的标志标志(Grade 1B) 基础值 细胞间液回输进一步检查进一步检查出血量出血量II. 诊断和监测出血创伤休克-凝血病救治欧洲指南16推荐推荐11: 建议通过测定血清乳酸建议通过测定血清乳酸Lac或碱缺失或碱缺失BD作为监测作为监测 出血和判断出血量的敏感指标出血和判断出血量的敏感指标 (Grade 1B) Lac has been used as a diagnostic parameter and prognostic marker of

7、 haemorrhagic shock since the 1960s 118. an indirect marker of oxygen debt, tissue hypoperfusion and the severity of haemorrhagic shock 119-122 base deficit values derived from arterial blood gas analysis provide an indirect estimation of global tissue acidosis due to impaired perfusion.进一步检查进一步检查出血

8、量出血量II. 诊断和监测出血创伤休克-凝血病救治欧洲指南17 评判出血是否有效控制和复苏效果 判定预后Lac & BD AG增大型代谢性酸中毒血乳酸消失的半时反应速率约为10-15分钟, 停止生产后基本恢复至初始水平约30分钟左右创伤休克-凝血病救治欧洲指南18组织氧合 推荐推荐13: 不合并脑损伤的创伤失血性休克在大出血未控制不合并脑损伤的创伤失血性休克在大出血未控制 前的初始阶段复苏目标收缩压前的初始阶段复苏目标收缩压80-90mmHg (Grade 1C) 合并严重脑损伤的失血性休克目标血压应维持合并严重脑损伤的失血性休克目标血压应维持MAP 80-90mmHg (Grade 1C)对

9、于合并颅脑和脊髓损伤、缺血性心脏/脑病、低血压时间过长者除外。创伤休克-凝血病救治欧洲指南19溶液治疗推荐推荐14: 创伤失血低容量性休克必须接受溶液治疗复苏创伤失血低容量性休克必须接受溶液治疗复苏 (Grade 1A)创伤失血低容量性休克初期容量复苏采用晶体溶液创伤失血低容量性休克初期容量复苏采用晶体溶液 (Grade 1B)具有严重脑损伤者具有严重脑损伤者, 应避免低张溶液治疗应避免低张溶液治疗,如乳酸如乳酸林格氏液林格氏液 (Grade 1C) 含含糖糖溶溶液液更更应应避避免免！等渗盐水和林格液大量使用时容易导致高氯性酸中毒,会加重凝血病而增加用血量, 主张使用乳酸林格液AA. Kira

10、ly LN, Differding JA, Enomoto TM, et alResuscitation with normal saline (NS) vs lactated ringers(LR)modulates hypercoagulability and leads to increased blood loss in uncontrolled hemorrhagic shock swine modelJ Trauma 2006, 6l(1):57-64Ringers acetate solution more rapidly ameliorated splanchnic dysox

11、ia, as evidenced by gastric tonometry, than Ringers lactate创伤休克-凝血病救治欧洲指南20如果使用胶体液，应控制于每种溶液规定的剂量范围内如果使用胶体液，应控制于每种溶液规定的剂量范围内(Grade 1B) 人工胶体制剂可能通过降低Von Wilhbrand因子和因子水平, 抑制血小板功能, 干扰纤维蛋白原作用等, 加重凝血病.Fenger-Erikscn C,Anker-Moiler E, Heslop J, et al. Thrombelastographie whale blood clot formation after ex

12、 vivo addition of plasma substitutes: improvements of the induced coagulopathy with fibrinogen concentrateBr J Anaesth, 2005, 94(3): 324-329.创伤休克-凝血病救治欧洲指南21血管加压药和正性肌力药推荐推荐15: 对溶液治疗复苏无反应时，建议使用血管加压药对溶液治疗复苏无反应时，建议使用血管加压药 维持目标动脉压维持目标动脉压(Grade 2C) The first step in shock resuscitation is to rapidly rest

13、ore mean arterial pressure and systemic blood flow to prevent regional hypoperfusion and tissue hypoxia Fluid resuscitation is the first strategy applied to restore mean arterial pressure in hemorrhagic shock Vasopressor agents may also be transiently required to sustain life and maintain tissue per

14、fusion in the presence of: life-threatening hypotension; even when fluid expansion is in progress and hypovolaemia has not yet been corrected.创伤休克-凝血病救治欧洲指南22去甲肾上腺素_ NE ？血管加压药和正性肌力药 It is now recommended as the agent of choice to restore arterial pressure during septic shock NE exerts both arterial

15、and venous a-adrenergic stimulation 尤其induces venoconstriction of the splanchnic circulation in particular, which increases the pressure in capacitance vessels and actively shifts splanchnic blood volume to the systemic circulation. Animal studies have suggested that NE infusion 可减少为达到目标血压所需的复苏液体、并且

16、失血量少、 显著提高存活.191191. Poloujadoff MP, : Improved survival after resuscitation with norepinephrine in a murine model of uncontrolled hemorrhagic shock. Anesthesiology 2007, 107:591-596.创伤休克-凝血病救治欧洲指南23去甲肾上腺素？血管加压药和正性肌力药 NE 对人失血性休克的效果尚未经过严格的考察研究 对一项正在进行的多中心、前瞻性队列研究的An interim analysis提示, that the early

17、 use of vasopressors for haemo-dynamic support after haemorrhagic shock may be deleterious compared to aggressive volume resuscitation and should be used cautiously.192192. Sperry JL: Early use of vasopressors after injury: caution before constriction. J Trauma 2008, 64:9-14. 如果使用NE, 必须遵从所需要达到的动脉压目标

18、 (systolic arterial pressure 80 to 90 mmHg) Vasopressors may be useful if used transiently to sustain arterial pressure and maintain tissue perfusionin face of a life-threatening hypotension创伤休克-凝血病救治欧洲指南24 Cardiac dysfunction could be altered in the trauma patient following cardiac contusion, peric

19、ardial effusion or secondary to brain injury with intracranial hypertension建议建议:具有心肌功能不全表现时输注正性肌力药具有心肌功能不全表现时输注正性肌力药 (Grade 2C) 血管加压药和正性肌力药 left ventricular function is already impaired before trauma vasopressors may increase cardiac afterload if the infusion rate is excessive The presence of myocar

20、dial dysfunction requires treatment with an inotropic agent, such as dobutamine or epinephrine. 在缺乏有效评估心功能或不能监测心输出下, cardiac dysfunction must be suspected in the presence of a poor response to fluid expansion and NE.创伤休克-凝血病救治欧洲指南25多巴酚丁胺血管加压药和正性肌力药肾上腺素 主要作用于1受体, 对2及受体作用相对较小 心肌产生变力作用(变时弱), 可降低外周血管阻力(

21、后负荷减少) 当联合受体阻滞剂时, 受体的作用得到增强, 产生血管收缩 当大剂量时,2作用渐明显推荐: 使心输出量增加的输注速度范围2.5至10ug/kg/分钟;使血液动力学得到适当改善的剂量常常达20ug/kg/分钟; 小剂量: 2.5至10ug/kg/分钟; 中剂量: 20ug/kg/分钟; 大剂量: 20ug/kg/分钟变力、变时, 强、发掘心肌潜力,损害心肌?创伤休克-凝血病救治欧洲指南26推荐推荐15 立即干预立即干预: 已明确出血部位的出血性休克病人已明确出血部位的出血性休克病人,除除非经过初期复苏措施能成功维持病情稳定非经过初期复苏措施能成功维持病情稳定, 应立即施行外应立即施行

22、外科措施控制出血科措施控制出血(Grade 1B)推荐推荐16: 目标血红蛋白目标血红蛋白Hb维持维持70-9Og/L (Grade 1C)对于合并颅脑和脊髓损伤、缺血性心脏/脑病、低血压时间过长者适当提高Hb水平(100g/L)创伤休克-凝血病救治欧洲指南27推荐推荐12: 应常规检查创伤后凝血病的发生，且应及早、应常规检查创伤后凝血病的发生，且应及早、重复、综合检测重复、综合检测PT/APTT/fibrinogen/Plt (Grade 1B)建议建议: 使用粘弹性测定技术辅助判定凝血病特征并指导使用粘弹性测定技术辅助判定凝血病特征并指导止血治疗止血治疗 (Grade 1C). 凝血功能与

23、止血推荐推荐23: 尽可能早实施凝血功能监测和支持尽可能早实施凝血功能监测和支持(Grade 1C)创伤休克-凝血病救治欧洲指南28 急性创伤性凝血病创伤性凝血病de认知概念 创伤早期的凝血病 创伤相关的凝血病 创伤休克的急性凝血病创伤性凝血病与DIC创伤休克-凝血病救治欧洲指南29 凝血因子的丢失、稀释和消耗 酸中毒 低体温导致的凝血因子功能障碍创伤性凝血病de认知创伤性凝血病的发病机制及影响因素传统认知创伤休克-凝血病救治欧洲指南30 发生时间更早 大量溶液复苏前创伤性凝血病的发病机制及影响因素新近认知 3336低体温对凝血因子活性影响不是很大 体温降低达32时才明显影响凝血因子功能 低体

24、温对血小板功能影响更明显首选血管、膀胱、食管或直肠内探头测定体温创伤休克-凝血病救治欧洲指南31低温低温 Hypothermia, defined as a core body temperature 18s /INR 1.5或PPT60 s作为诊断凝血病的基本标准创伤休克-凝血病救治欧洲指南37氨甲环酸氨甲环酸推荐推荐24: 对创伤出血或具有严重出血危险的患者，尽可能对创伤出血或具有严重出血危险的患者，尽可能早使用氨甲环酸，负荷剂量早使用氨甲环酸，负荷剂量1g/10min推注，继续以推注，继续以1g/ 8 h 静脉输注静脉输注(Grade 1A)推荐推荐: 创伤出血患者受伤后创伤出血患者受伤

25、后3小时内给予氨甲环酸小时内给予氨甲环酸 (Grade 1B)建议建议: 在出血病人处理方案中，应有在病人输送至医院途在出血病人处理方案中，应有在病人输送至医院途 中即给予氨甲环酸中即给予氨甲环酸 (Grade 1B)创伤性凝血病防治创伤休克-凝血病救治欧洲指南38推荐推荐26: 大量出血病人应早期给予血浆大量出血病人应早期给予血浆(FFP)或病原灭活或病原灭活血浆血浆(Grade 1B)、或纤维蛋白原、或纤维蛋白原(Grade 1C)建议建议: 如果继续需要血浆，建议血浆与红细胞的比例至少如果继续需要血浆，建议血浆与红细胞的比例至少 为为1:2 (Grade 1B) 推荐推荐: 没有大量出血

26、的情况，应避免使用血浆没有大量出血的情况，应避免使用血浆 (Grade 1B)预期24 h内输入8-l0 u浓缩红细胞，即应该输注新鲜冰冻血浆创伤休克-凝血病救治欧洲指南39 酸中毒凝血功能异常低体温消耗性凝血病稀释性凝血病功能性凝血病死亡三角警惕“致死性三联征”创伤性凝血病的防治低体温对血小板功能影响更明显,3336低体温对凝血因子活性影响不是很大pH7.4降到7.0, a活性可降低90,a/组织因子复合体活性降低55,Xa/V a触发的凝血酶原激活率降低70创伤休克-凝血病救治欧洲指南40血栓弹力图 TEG R(反应时间) K a角 MA(最大血块强度) CI(综合凝血指数) LY30与E

27、PL创伤休克-凝血病救治欧洲指南41 FFP: 全血(ACD抗凝)h或(CPD抗凝)h内于条件下分离心将血浆,迅速-30以下冰冻,含全血所有的凝血因子,有效期1年 普通血浆:全血在保存期内或过期天内经自然沉降或离心后分出血浆, 立即-30冰冻,有效期为年。含全部稳定凝血因子,缺乏不稳定的和因子,主要用于补充除和以外的因子缺乏症。 新鲜冰冻血浆保存期满年，可改为普通冰冻血浆 ； 创伤休克-凝血病救治欧洲指南42. 凝血功能与止血纤维蛋白原和冷沉淀纤维蛋白原和冷沉淀推荐推荐27: 大量出血病人应早期给予血浆大量出血病人应早期给予血浆(FFP)或病原灭活或病原灭活血浆血浆(Grade 1B)、或纤维

28、蛋白原、或纤维蛋白原(Grade 1C)推荐推荐27 : 大出血伴有血栓弹力图提示纤维蛋白功能缺乏或大出血伴有血栓弹力图提示纤维蛋白功能缺乏或血浆纤维蛋白原水平低于血浆纤维蛋白原水平低于1.5-2.0g/L,使用纤维蛋白原浓缩使用纤维蛋白原浓缩物或冷沉淀物或冷沉淀 (Grade 1C) 建议建议: Fg浓缩物首剂量浓缩物首剂量3-4g或冷沉淀或冷沉淀50mg/kg(相当于相当于15-20单位单位),根据粘弹性或根据粘弹性或Fg水平重复使用水平重复使用 (Grade 1B)1U冷沉淀含纤维蛋白原 约200300 mg, 和X约100IU创伤休克-凝血病救治欧洲指南43 为新鲜冰冻血浆在水浴中经一

29、系列程序制得冷沉淀 含有因子和纤维蛋白原，可治疗因子和纤维蛋白原缺乏引起的出血或血友病 体积为25 ml5ml/单位(袋), 由400 ml全血制成, 其中含因子80IU、纤维蛋白原150mg以及血管血友病因子(vWF), 纤维粘连蛋白(Fn),因子等 通常输注剂量0.11.5单位/kg体重输注注意事项：1.应按ABO血型相容原则输注,不需做交叉配血2.融化后的冷沉淀应在4-6小时内尽快输用,不可再重新冻存3. 输速不低于200ml/h 创伤休克-凝血病救治欧洲指南44. 凝血功能与止血血小板血小板推荐推荐28: 血小板量应维持大于血小板量应维持大于50109/L(Grade 1C)建议建议:

30、 持续性出血或合并持续性出血或合并TBI时，时，Plt应维持高于应维持高于100 109/L (Grade 2C) 建议建议: Plt首剂量为首剂量为4-8 单位单位或或1 package (Grade 2C)1：1：1的比例输注血浆/血小板/红细胞有益创伤休克-凝血病救治欧洲指南45. 凝血功能与止血抗血小板治疗抗血小板治疗推荐推荐30: 大出血或抗血小板治疗合并颅内出血大出血或抗血小板治疗合并颅内出血(Grade 2C)建议建议:血小板功能检测血小板功能检测(Grade 2C)建议建议:血小板功能不良伴有微血管渗血血小板功能不良伴有微血管渗血,Plt浓缩物浓缩物(Grade 2C)建议建议

31、: 钙离子钙离子创伤休克-凝血病救治欧洲指南46. 凝血功能与止血凝血酶原复合物凝血酶原复合物PCC推荐推荐31: 及早使用及早使用PCC拮抗口服抗维生素拮抗口服抗维生素K的抗凝血药的抗凝血药 (Grade 1B)建议建议:血栓弹力图检测提示凝固起始延迟的出血者，给予血栓弹力图检测提示凝固起始延迟的出血者，给予PCC。 (Grade 2C) 含凝血因子、及少量其它血浆蛋白(另含肝素及适量枸椽酸钠、氯化钠) 预防和治疗因凝血因子、及缺乏导致的出血 用于逆转抗凝剂(如香豆素类、茚满二酮等)诱导的出血 已产生凝血因子抑制性抗体的甲型血友病患者 治疗敌鼠钠盐中毒 创伤休克-凝血病救治欧洲指南47推荐推

32、荐21: 对于严重创伤表现为重度休克、持续出血凝血病对于严重创伤表现为重度休克、持续出血凝血病的患者，建议实行损伤控制手术的患者，建议实行损伤控制手术(Grade 1B)采用有限损伤的手术采用有限损伤的手术(Grade 1C)损伤控制手术损伤控制手术局部止血措施局部止血措施推荐推荐22: 外用止血药与外科手术、静脉或填塞止血联合应外用止血药与外科手术、静脉或填塞止血联合应用用(Grade 1B)创伤休克-凝血病救治欧洲指南48旨在提高创伤救治人员对创伤后凝血病的认识和救治水平2006 年“针对创伤大出血的教育努力” (Educational initiative on critical ble

33、ed-ing in trauma, EICBT) 国际行动Hoyt DB. Coagulopathy associated with trauma J. J Trauma, 2008, 65(4): 747.创伤休克-凝血病救治欧洲指南49 损伤控制复苏 (damage control resuscitation, DCR)严重创伤大出血救治总体指导思想的更新 损伤控制外科 (damage control surgery, DCS)创伤休克-凝血病救治欧洲指南50 “损伤控制复苏”Damage control resuscitation, DCR主要内涵： (1)允许性低血压复苏； (2)识别和预防低体温； (3)纠正酸中毒； (4)早期认识并立即纠正凝血病 DCR的核心是将凝血病的防治提高到创伤复苏至关重要的位置，强调要在创伤极早期实施DCS的同时积极纠治凝血病。创伤休克-凝血病救治欧洲指南51. . 迅速控制出血推荐推荐18: 通过填塞、直接外科手术、局部止血措施，尽早通过填塞、直接外科手术、局部止血措施，尽早控制出血，必要时甚至采用主动脉钳夹控制出血，必要时甚至采用主动脉钳夹(Grade 1B)推荐推荐19: 骨盆骨折且失血性休克者，应行骨盆闭合和稳固骨盆骨折且失血性休克者，应行骨盆闭合和稳固处理处理(Grade 1B)推荐推荐20: 骨盆骨折经稳固处理及复苏，