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文档简介

1、附件5:申请社会救助家庭经济及财产状况申报表和声明书授权书三乡镇村社区1 救助类别最低生活保障重特大疾病医疗救助临时困难救助低收入救助特困供养三无、五保匚:其它*请在前小框内勾选2.家庭根本情况 家庭成员根本信息姓名与申请人关系身份证号家庭居住地址户籍所在地法定赡养、扶养、抚养义务人根本信息姓名与申请人关系身份证号家庭居住地址户籍所在地3.家庭收入信息就业所获得的收入就业者姓名过去一年/半年/平均每月工资及奖金、经营净收入津贴总收入就业者姓名过去一年/半年/平均每月津贴总收入就业者姓名过去一年/半年/平均每月津贴总收入就业者姓名过去一年/半年/平均每月津贴总收入经营者姓名一年/半年/平均每月收

2、益工资及奖金、工资及奖金、工资及奖金、退休金领取人姓名过去一年/半年/平均每月领取人姓名过去一年/半年/平均每月养老保险金领取人姓名过去一年/半年/平均每月失业保险金获得赡养、扶养、抚养费农村农副业生产收入村集体分红等收入其它需要登记的收入家庭过去一年/半年/平均每月收入元领取人姓名 过去一年/半年/平均每月领取人姓名过去一年/半年/平均每月获取人姓名过去一年/半年/平均每月获取人姓名过去一年/半年/平均每月家庭过去一年/半年/平均每月收入备注:申请最低生活保障、低收入救助以“半年填报;申请重特大疾病医疗救助、临时困难救助以“一年填报;4 家庭财产信息现金股票基金等有价证券账户持有人姓名账户持

3、有人姓名账户持有人姓名账户持有人姓名银行储蓄金额户名元金额金额户名金额户名金额户名金额户名金额户名公积金缴存人姓名余额银行名称银行名称银行名称银行名称银行名称银行名称银行名称元缴存人姓名余额余额缴存人姓名房产产权人姓名面积平方米 自住 商用出租每月收益元产权人姓名面积平方米 自住 商用出租每月收益车辆行驶证持有人品牌型号购置时间行驶证持有人品牌型号购置时间商业保险保险名称被保险人姓名保险名称被保险人姓名元现估价现估价每月/年缴纳保险费用每月/年缴纳保险费用其它需要登记的贵重财产及价值5声明及授权声明书(授权书)本人郑重声明,上述登记的家庭根本情况和家庭经济状况属实。如有不实,愿停止申请或停止享 受社会救助,并承当相应法律责任。上述资料如有变动,本人或本人家庭成员将向当地民政部门主动报告。同意中山市民政局和本人所提出申请的镇区民政部门向所有涉及到本人家庭经济状况信息的部门 或机构查询、核对本人家庭财产和家庭收入状况。本人亦同意所有涉及到本人家庭经济状况信息的部 门或机构将所需资料和信息提供应中山市民政局或本人所提出申请的镇区民政部门。特此声明。声明人(家庭成员)签字:)入户

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