神经系统护理评估

1、神经系统护理评估目的：1评估患者神经系统功能及变化。2判断是否需要进一步治疗或治疗的效果。相关理论知识：1神经系统包括由脑和脊髓组成的中枢部，以及与之相连的周围神经即脑神经、脊神经和内 脏神经。2神经系统是人体结构和功能最复杂的系统，在体内起主导作用。其功能是：控制和调节其 他系统的活动，使人体成为一个有机的整体；维持机体与外环境之间的统一。3神经系统评估是护理系统评估的重要组成局部。及时、准确的神经系统评估，可以判断神经系统的功能及变化，为进一步诊断、治疗提供资料，也可以为患者的抢救赢得珍贵的时间。Glasgow昏迷评分表评定患者睁眼、言语及运动三方面的反响，根据所得评分上下可以反 应意识障

2、碍的程度。积分越低，表示意识障碍越严重。5本操作适用于需要严密观察神志、瞳孔、肌力变化的神经内外科患者。用物：手电筒听诊器血压计操作流程:工程操作步骤解释和注意点准备1标准洗手，向患者及家属作 自我介绍。2评估病房环境、床单位及患 者，解开约束具。3询问睡眠情况，关注患者及 家属情绪。解释检查目的及 配合要点。4放下同侧床栏，如病情允 许，置患者平卧位。易于观察、操作。操作程序1.评估意识清醒程度，包括 能否唤醒和意识障碍的 程度GCSGlasgow 昏 迷评分量表评定1.1呼唤患者的名字。1.2如果呼唤无反响，用力摇 晃患者的肩膀。1.3仍无反响，评估患者气道、呼吸、循环，CPR流程。1.4

3、排除患者心脏骤停后，给予疼痛刺激，方法有：用手指 沿眶骨缘压迫；用手掌关节沿 胸施压滑动等。应防止造成患者损伤。1.5观察患者睁眼反响：4自主睁眼3呼唤睁眼因眼肌麻痹，眼睑肿胀不能睁2经疼痛刺激睁眼眼用“ C表示。1没有反响醒状昏迷患者睁眼评分为“11.6患者能被唤醒或刺激后分。唤醒，通过询问患者评估近期记忆缺失，定向错误等常其定向力：是意识改变的早期症象。.1问患者：“你在什么地方？ 气管插管或切开患者可评估地点定向力。问：“这里是你家吗？ “这是医院吗？ 等闭 合性问题。问患者：“现在是几月 份？ “今天是几号？评估时间定向力。“现在是上午还是下 午？就床边的家属或医务人员，问患者：“他/

4、她是评估人物定向力。你什么人？1.7评估患者是否能讲话？ 讲话清楚？词不达意？气管插管患者，语言用“ T发音模糊？就语言反响表示。进行评分：患者意识清楚，但有言语障5答复正确碍，用 D表示。4答复错误3语无伦次2只能发声1没有反响1.8评估患者是否遵守指令， 嘱患者“握住我的手。“摇 一摇你的头“等，观察起 运动反响：6遵令动作5疼痛刺激有定位动作4疼痛刺激有退缩动作3疼痛刺激肢体屈曲2疼痛刺激肢体曲展1没有反响2. 评估瞳孔反响：2.1用左手拇指和食指将患 者双眼上睑上提，先将电 筒光照在患者鼻梁部位， 观察瞳孔大小、形状、位 置是否对称“清醒患者， 嘱其注视远处“2.2光反射：用电筒光快速

5、从 侧方分别照射左右瞳孔， 观察瞳孔是否呈活泼和对 称收缩。感光瞳孔缩小为 直接对光反射，对侧未感 光瞳孔收缩未间接对光反 射“如果观察到两个不同反响， 那么 评好的那一个。了解皮层功能。对疼痛刺激表现出痛苦，厌恶 表情，或对刺激能躲避。去皮层体位：上肢呈内收，内 旋及屈曲，下肢呈伸张状态。 去大脑体位：四肢均呈内收， 内旋及强直性伸张姿势。提示脑损害严重，预后差“动眼神经和脑干交感神经纤 维支配瞳孔大小和反响。针尖样瞳孔一桥脑损伤：一侧 瞳孔散大一动眼神经受损，一 侧脑损伤：一天瞳孔缩小一颈 交感神经损伤：双侧瞳孔小光 反射消失一脑干病变：双侧瞳 孔散大固定一最多见于脑疝 晚期。3.评估四肢

6、肌力：3.1患者双手平放在身体两 侧，前方无阻碍，暴露双 腿“如果患者清醒合作，检查者 伸出中指和食指，让患者 伸手紧握，感觉患者的握 力，评定上肢肌力。让患者尽量抬上下肢，检查 者施予下压的阻力，评定 下肢肌力。 0级：完全瘫痪。 1级：可见肌纤维收 缩而无肢体远动。 2级：肢体能在床面评定肌力时，注意比拟左、右 两侧。肌力4级以下，评定标准上下 肢相同。0级：为A表示。1 4级：用 W表示。须描述上移动，但不能抬起。 3级：肢体能抬离床 面，但不能抵抗一般 阻力。 4级：能作抗阻力运 动，但较正常差。 5级：正常肌力，用S 表示。意识不清，不能配合肌力检 查的患者，观察其有无自发运 动。4

7、.评估生命体征：4.1观察有无收缩压增高，脉 压增宽，随后血压下降。观察有无缓慢心率观察呼吸频率、节律、深浅 度的变化，注意有无呼吸 暂停现象。持续体温过高，应考虑是否为中枢性高热。4.5清醒患者，进行头痛评分。 意识不清或昏迷患者根据行 为疼痛评估量表评分。肌体几级，如“ W / 3+ 。5级：用S表示。自发运动：用SP表示。中、重度急性颅内压增高时， 会出现Cushing综合征：表现 为：呼吸慢而深，脉搏缓慢有 力，血压升高。头痛为颅内压增咼表现之一患者/家属教育:1. 神经系统评估要求准确性较高，需要护患双方的充分信任与合作。2. 评估过程中可能会对患者造成不适，但却可以及时发现患者的病

8、情变化。3. 在评估过程中，需家属共同协助护士防止患者发生拔管、坠床、伤人等意外情况。4. 指导家属：患者出现意识程度下降，如难以唤醒、鼾声加重、大小便控制力下降和烦躁不 安、剧烈头痛、呕吐等情况，及时告诉护士。护理记录：1. 结果记录在ICU的重症记录单和神经系统的重症记录单上。2. 需记录：GCS总分、各分项分数、瞳孔大小、对光反射、肢体肌力、生命体征及其他所发 现的阳性病症和体征。3. 护士签名及日期、时间。神经内科护理床边体格检查流程1. 自我介绍，必要时放下同侧床栏。2. 询问睡眠情况，关注病人情绪。3. 神经系统：神志，瞳孔大小及对光反响。4. 口腔粘膜情况：观察有无出血，破损，白

9、斑等。5. 呼吸系统：要求听诊器紧贴病人皮肤，勿隔衣操作。双侧对称听诊，听诊区域前胸为肺尖，肺中部，肺底部，后胸为两侧肩胛骨下端，两侧肺 底部。听诊时嘱病人做深呼吸，听诊时间12个呼吸回合。有无咳嗽，咳痰，胸闷，咯血，气急等。6. 循环系统：听诊心尖部心律及心率，有无心脏杂音，测脉搏。7. 评估双上肢肌力，双手握力，双侧手指毛细血管充盈度。8. 全身皮肤情况：特别是骨隆突部位，如后枕，耳廓，肩胛骨，尾骶部，足跟部，双侧踝 部等。9. 消化系统：视诊：观察腹部有无包块等。听诊：以脐为中心，戈叶字，分为4个象限，分别听诊肠鸣音，每个象限听到一次即可，最后一个象限听诊 1 分钟。触诊：从左下腹开始。

10、询问有无腹痛，腹胀，大便情况等。10. 泌尿系统：关注尿色，尿量等。11. 检查下肢肌力。12. 水肿：找到胫骨前端，用大拇指按压，检查有无水肿，同法按压双侧内外踝。13. 检查双侧足背动脉。14. 将双手放置患者足底，嘱患者用力蹬检查者，检查双下肢的力量。15. 对有留置针的患者，应该评估留针的部位，有无红肿痛，留置时间等；有引流管的患 者，检查敷料，引流管有无扭曲，折叠，引流量，色，性状等。16. 此流程为体检的根本过程，在体检过程中，应该根据病人的病情有针对性地再仔细询 问及检查，总的原那么视具体情况而定。附：神经内科病人根据不同病种体格检查的重点：脑堵塞：神志，瞳孔，面舌瘫，咽反射，肌

11、力，肌张力，全身皮肤特别是骨隆突部位，深 浅感觉，平衡能力能够下床活动的病人 ，足背动脉等。重症肌无力：咽反射，延髓肌，颈肌，呼吸机，四肢骨骼肌等。格林一巴利综合征：面瘫，咽反射，深浅感觉。癫痫：全身皮肤粘膜，包括口腔粘膜。蛛网膜下腔出血：脑膜刺激征，睡眠，大便情况。帕金森氏病：咽反射，震颤，面部表情，肌张力，步态，大小便情况等。护理体格检查标准工程内容分值扣分标准扣分用物护士准备：衣帽整洁，洗手2自身准备不妥扣2分物品准备：治疗车，治疗盘，听诊器，血压计，体温表，酒精棉球可不准备，纱布或纸巾， 手电筒，压舌板，污物桶，擦手液，记录本， 笔3少一件扣1分1携用物到床边，自我介绍，放下同侧床栏2未介绍扣1分 未放床栏扣1分操作2评估患者睡眠，情绪及疾病相关的内容做好解释，取得患者的配合，拉好床帘5未评估扣3分未解释扣1分 未拉床帘扣1分3按要求测体温可不测t脉搏t呼吸t血压， 结果反响给患者并记录10每项操作不符合标准扣2分操作顺序错误扣2分未反响扣1分未记录扣1分4神经系统：评估意识，检查瞳孔大小及对光反 应4检查方法错误一项扣 2分步5口腔粘