基本公共卫生服务规范培训健康档案和慢性病患者管理适宜技术课件

1、基本公共卫生服务规范培训健康档案和慢性病患者管理适宜技术国家基本公共卫生服务规范国家基本公共卫生服务规范（2011版）版）基本公共卫生服务规范培训健康档案和慢性病患者管理适宜技术2022-3-62基本公共卫生服务规范培训健康档案和慢性病患者管理适宜技术3基本公共卫生服务规范培训健康档案和慢性病患者管理适宜技术基本公共卫生服务规范培训健康档案和慢性病患者管理适宜技术基本公共卫生服务规范培训健康档案和慢性病患者管理适宜技术6基本公共卫生服务规范培训健康档案和慢性病患者管理适宜技术7基本公共卫生服务规范培训健康档案和慢性病患者管理适宜技术8基本公共卫生服务规范培训健康档案和慢性病患者管理适宜技术确确

2、定定建建档档对对象象流流程程图图 9基本公共卫生服务规范培训健康档案和慢性病患者管理适宜技术居居民民健健康康档档案案管管理理流流程程图图10基本公共卫生服务规范培训健康档案和慢性病患者管理适宜技术1、建立健康档案管理制度。、建立健康档案管理制度。2、明确档案管理责任人。、明确档案管理责任人。3、易于检索，实行有效动态管理。、易于检索，实行有效动态管理。4、注意保护居民隐私。、注意保护居民隐私。基本公共卫生服务规范培训健康档案和慢性病患者管理适宜技术5、规范：记录内容应齐全完整、真实准确、书、规范：记录内容应齐全完整、真实准确、书写规范、基础内容无缺失。各类检查报告单据写规范、基础内容无缺失。各

3、类检查报告单据和转、会诊的相关记录应粘贴留存归档。和转、会诊的相关记录应粘贴留存归档。 12基本公共卫生服务规范培训健康档案和慢性病患者管理适宜技术6、编码、编码: 采用17位编码制，村前加“1”，居委前加“0”。居民的身份证号作为身份识别码。7、自愿、自愿:8、管理：保存档案、更新信息。电子档案同时更新。保持资料的连续性。更新档案要求：（更新档案要求：（1）及时更新健康档案为国家基本公共卫生服务）及时更新健康档案为国家基本公共卫生服务2011年版年版表单，更新过程中要认真核对居民信息。表单，更新过程中要认真核对居民信息。（2）更新档案的同时应留存每年度居民健康档案相关资料，保证档案连续）更新

4、档案的同时应留存每年度居民健康档案相关资料，保证档案连续性，以全面体现居民的健康状况变化。性，以全面体现居民的健康状况变化。（3）及时更新居民电话号码，避免失访现象发生。）及时更新居民电话号码，避免失访现象发生。13基本公共卫生服务规范培训健康档案和慢性病患者管理适宜技术14n1、真实n2、符合逻辑n3、符合20011版要求n4、不缺项、错项、漏项基本公共卫生服务规范培训健康档案和慢性病患者管理适宜技术15基本公共卫生服务规范培训健康档案和慢性病患者管理适宜技术16基本公共卫生服务规范培训健康档案和慢性病患者管理适宜技术17基本公共卫生服务规范培训健康档案和慢性病患者管理适宜技术18基本公共卫

5、生服务规范培训健康档案和慢性病患者管理适宜技术19基本公共卫生服务规范培训健康档案和慢性病患者管理适宜技术3、原有纸质档案的保存：健康档案原则上应长期保存，防止丢失。4、有 “ * ” 的重点人群按2011版规范要求执行。 20基本公共卫生服务规范培训健康档案和慢性病患者管理适宜技术个人基本信息表常见错误n1、编号前后不统一或者无编号。n2、工作单位： 例如 xx村或农民。n3、血型： 例如 n4、职业： 错选n说明：关于退休人员要写退休之前的工作单位和职业。基本公共卫生服务规范培训健康档案和慢性病患者管理适宜技术个人基本信息表常见错误n5、既往史：选病名却不写确诊时间或者缺失。n6、家族史：

6、只填父亲其他不填或者缺失。家族史和遗传病的区分。n7、生活环境：农村地区填写，城镇居民不必填写此项。基本公共卫生服务规范培训健康档案和慢性病患者管理适宜技术 健康体检表常见错误n1、身高： 老年人一年长好几个cm； 填写1.67 cm；n2、体质指数缺失。n3、生活方式：锻炼、吸烟和饮酒选的不是 ，要填写下面的项目。1基本公共卫生服务规范培训健康档案和慢性病患者管理适宜技术 健康体检表常见错误n4、视力：对数视力表测量n5、眼底检查：无条件检查。n6、男生：填写妇科检查项目。n7、辅助检查：检查结果未填写基本公共卫生服务规范培训健康档案和慢性病患者管理适宜技术 健康体检表常见错误n8、中医体质

7、辨识：未填写n5、现存主要问题：慢性病老年人未填写。n6、主要用药情况：用药时间：24个月或2005年6月9日。基本公共卫生服务规范培训健康档案和慢性病患者管理适宜技术26基本公共卫生服务规范培训健康档案和慢性病患者管理适宜技术27基本公共卫生服务规范培训健康档案和慢性病患者管理适宜技术28基本公共卫生服务规范培训健康档案和慢性病患者管理适宜技术29基本公共卫生服务规范培训健康档案和慢性病患者管理适宜技术30基本公共卫生服务规范培训健康档案和慢性病患者管理适宜技术31基本公共卫生服务规范培训健康档案和慢性病患者管理适宜技术32基本公共卫生服务规范培训健康档案和慢性病患者管理适宜技术33基本公共

8、卫生服务规范培训健康档案和慢性病患者管理适宜技术34基本公共卫生服务规范培训健康档案和慢性病患者管理适宜技术35基本公共卫生服务规范培训健康档案和慢性病患者管理适宜技术36基本公共卫生服务规范培训健康档案和慢性病患者管理适宜技术37基本公共卫生服务规范培训健康档案和慢性病患者管理适宜技术38基本公共卫生服务规范培训健康档案和慢性病患者管理适宜技术39基本公共卫生服务规范培训健康档案和慢性病患者管理适宜技术40基本公共卫生服务规范培训健康档案和慢性病患者管理适宜技术41基本公共卫生服务规范培训健康档案和慢性病患者管理适宜技术42基本公共卫生服务规范培训健康档案和慢性病患者管理适宜技术43基本公共

9、卫生服务规范培训健康档案和慢性病患者管理适宜技术44基本公共卫生服务规范培训健康档案和慢性病患者管理适宜技术45基本公共卫生服务规范培训健康档案和慢性病患者管理适宜技术基本公共卫生服务规范培训健康档案和慢性病患者管理适宜技术解决这些问题解决这些问题 基本公共卫生服务规范培训健康档案和慢性病患者管理适宜技术高血压患者健康管理服务规范高血压患者健康管理服务规范1.1.对辖区内对辖区内3535岁及以上常住居民实施首诊测血压制度。岁及以上常住居民实施首诊测血压制度。2.2.非同日非同日3 3次血压高于正常，去除可能引起血压升高的次血压高于正常，去除可能引起血压升高的因素，可初步诊断为高血压。因素，可初

10、步诊断为高血压。3.3.对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。. .建议高危人群每半年至少测量建议高危人群每半年至少测量1 1次血压，并接受医务次血压，并接受医务人员的生活方式指导。人员的生活方式指导。基本公共卫生服务规范培训健康档案和慢性病患者管理适宜技术高危人群的识别高危人群的识别具有下列一项及以上危险因素者，视为高危人群：具有下列一项及以上危险因素者，视为高危人群：n （1）血压高值，收缩压）血压高值，收缩压120139mmHg和和/或舒张压或舒张压8089m

11、mHg；n （2）超重或肥胖（腰围男性）超重或肥胖（腰围男性85cm，女性，女性80cm）；）；n （3）高血压家族史（一、二级亲属）；）高血压家族史（一、二级亲属）；n （4）长期过量饮酒（每日饮白酒）长期过量饮酒（每日饮白酒100m1且每周饮酒且每周饮酒4次）；次）；n （5）男性）男性55岁，更年期后的女性；岁，更年期后的女性；n （6）长期膳食高盐（食盐量）长期膳食高盐（食盐量10克克/日）。日）。基本公共卫生服务规范培训健康档案和慢性病患者管理适宜技术高血压患者健康管理服务规范高血压患者健康管理服务规范. .存在危急症状，须在处理后紧急转诊。存在危急症状，须在处理后紧急转诊。2 2周

12、内主动随访周内主动随访转诊情况。转诊情况。若不需转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。若不需转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。测量体重、心率，计算体质指数（测量体重、心率，计算体质指数（BMIBMI）。）。询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、病、 吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。了解患者服药情况。了解患者服药情况。 基本公共卫生服务规范培训健康档案和慢性病患者管理适宜技术高血压患者健康管理服务规范高血压患者健康管理服务规范6.6.对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起对所有的患者进行有针对性

13、的健康教育，与患者一起 制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。 告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。行为和心理干预帮助病人建立合理膳食模式,限制钠盐的摄入,采用低脂低热量饮食注意限制烟酒,经常参加体力劳动和体育锻炼,控制体重,增强体力 针对高血压患者不同的心理症状,采用关怀、启发、鼓励、说服等方式,或请心理医师给病人专业心理指导等。基本公共卫生服务规范培训健康档案和慢性病患者管理适宜技术血压水平分级分类收缩压（mm Hg）舒张压（mm Hg）正常血压 120 和 80正常高值120139 和/或 8089高血

14、压140 和/或901级高血压（轻度）140159 和/或90992级高血压（中度）160179 和/或1001093级高血压（重度）180 和/或110单纯收缩期高血压140 和90注：若收缩压和舒张压分属不同级别时，则以高的级别为准。基本公共卫生服务规范培训健康档案和慢性病患者管理适宜技术健康生活方式的意义干预手段SBP下降的大概范围减重520 mmHg/10 kg合理膳食814 mmHg膳食限盐28 mmHg增加体力活动49 mmHg限酒24 mmHg基本公共卫生服务规范培训健康档案和慢性病患者管理适宜技术高血压患者健康管理服务规范高血压患者健康管理服务规范高血压患者随访服务记录表高血压

15、患者随访服务记录表 基本公共卫生服务规范培训健康档案和慢性病患者管理适宜技术考核指标n（一）高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患者总人数100。 高血压患者健康管理率35。n（二）高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数100。 高血压患者规范管理率50。n（三）管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数100。 管理人群血压控制率40。基本公共卫生服务规范培训健康档案和慢性病患者管理适宜技术2型糖尿病患者健康管理服务规范型糖尿病患者健康管理服务规范辖区内辖区内3535岁及以上岁及以上2 2型糖尿病患者。

16、型糖尿病患者。 基本公共卫生服务规范培训健康档案和慢性病患者管理适宜技术2型糖尿病患者健康管理服务规范型糖尿病患者健康管理服务规范型糖尿病筛查型糖尿病筛查 对工作中发现的对工作中发现的2 2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量教育，建议其每年至少测量1 1次空腹血糖和次空腹血糖和1 1次餐后次餐后2 2小时小时血糖，并接受医务人员的生活方式指导。血糖，并接受医务人员的生活方式指导。基本公共卫生服务规范培训健康档案和慢性病患者管理适宜技术2型糖尿病患者健康管理服务规范型糖尿病患者健康管理服务规范对确诊的对确诊的2 2型糖尿病患者，提供每年至

17、少型糖尿病患者，提供每年至少4 4次的面对面随访次的面对面随访1.测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急症状，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，在2周内主动随访转诊情况。2.若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。3.测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。4.询问患者疾病史、生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。5.了解患者服药情况。基本公共卫生服务规范培训健康档案和慢性病患者管理适宜技术糖尿病糖尿病患者健康管理服务规范患者健康管理服务规范糖尿病患者随访服务记录表糖尿病患者随访服务记录表 基本公共卫生服务规范培训健康档案和慢性病患者管理适宜技术

18、1、体检表与随访表信息要一致。2、老年人、精神病患者辅助检查结果要填写在体检表上。3、糖尿病患者要填写空腹血糖。4、中医体质辨识填写在体检表上。60基本公共卫生服务规范培训健康档案和慢性病患者管理适宜技术患有慢性病的老年人，随访表不能短缺。管理日期和体检日期一致。既有糖尿病又有高血压的患者，糖尿病随访表和高血压随访表日期一致，并且所测血压、体重、身高等数值是一致的7、患有慢性病的老年人在体检表上要填写现存主要问题。61基本公共卫生服务规范培训健康档案和慢性病患者管理适宜技术考核指标n（一）糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病患者人数/年内辖区内糖尿病患者总人数100。 糖尿病患者健康管理率2

19、0 。n（二）糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数100。 糖尿病患者规范健康管理率50 。n（三）管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数100。 管理人群血糖控制率35 。基本公共卫生服务规范培训健康档案和慢性病患者管理适宜技术 健康教育服务健康教育服务 n 1组织管理组织管理n 2健康教育印刷资料健康教育印刷资料n 3健康教育音像资料健康教育音像资料n 4健康教育宣传栏设置健康教育宣传栏设置n 5健康教育咨询健康教育咨询n 6健康教育讲座健康教育讲座n 7个体化健康教育个体化健康教育基本公共卫生服务规范培训

20、健康档案和慢性病患者管理适宜技术健康教育服务健康教育服务组织管理组织管理n乡镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生乡镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室、社区卫生服务站有关健康教育文件、室、社区卫生服务站有关健康教育文件、会议、活动图片、资料会议、活动图片、资料 n配备专配备专(兼兼)职人员职人员 n配备开展健康教育场地、设施、设备，并配备开展健康教育场地、设施、设备，并保证设备完好，正常使用保证设备完好，正常使用基本公共卫生服务规范培训健康档案和慢性病患者管理适宜技术健康教育服务健康教育服务健康教育印刷资料健康教育印刷资料n提供印刷资料不少于提供印刷资料不少于12种，包括控烟、当种，包括控烟、当

21、年国家卫生计生委健康促进行动资料，每年国家卫生计生委健康促进行动资料，每年新增资料不少于年新增资料不少于2种种n有印制、发放登记管理制度有印制、发放登记管理制度 n资料摆放地点符合要求（位置明显、方便资料摆放地点符合要求（位置明显、方便索取）索取） 基本公共卫生服务规范培训健康档案和慢性病患者管理适宜技术健康教育服务健康教育服务健康教育音像资料健康教育音像资料n音像资料不少于音像资料不少于6种，机构正常应诊时间内种，机构正常应诊时间内在门诊候诊区、观察室、健教室等场所或在门诊候诊区、观察室、健教室等场所或宣传活动场所现场播放，每年新增音像资宣传活动场所现场播放，每年新增音像资料不少于料不少于2

22、种。种。 基本公共卫生服务规范培训健康档案和慢性病患者管理适宜技术健康教育服务健康教育服务健康教育宣传栏设置乡镇卫生院健康教育宣传栏设置乡镇卫生院/社区服务中社区服务中心健康教育宣传栏设置不少于心健康教育宣传栏设置不少于2个，村卫生个，村卫生室室/社区卫生服务站宣传栏设置不少于社区卫生服务站宣传栏设置不少于1个个n宣传栏面积不小于宣传栏面积不小于2平方米，中心位置距地平方米，中心位置距地面面1.51.6米高米高 n宣传栏内容最少每宣传栏内容最少每2月更换一次月更换一次 n宣传栏内容信息准确、有针对性、通俗易宣传栏内容信息准确、有针对性、通俗易懂、版式设计美观大方懂、版式设计美观大方 基本公共卫

23、生服务规范培训健康档案和慢性病患者管理适宜技术健康教育服务健康教育服务健康教育咨询健康教育咨询n利用各种卫生日或针对辖区重点健康问题，利用各种卫生日或针对辖区重点健康问题，开展健康咨询活动，每个乡镇卫生院开展健康咨询活动，每个乡镇卫生院/社区社区卫生服务中心每年至少卫生服务中心每年至少9次，并发放宣传资次，并发放宣传资料。料。基本公共卫生服务规范培训健康档案和慢性病患者管理适宜技术健康教育服务健康教育服务健康教育讲座健康教育讲座每个乡镇卫生院每个乡镇卫生院/社区卫生服务中心每月至少举办社区卫生服务中心每月至少举办1次健康知识讲座，每次讲座人数至少次健康知识讲座，每次讲座人数至少35人以上，人以

24、上，覆盖不同的受众人群。覆盖不同的受众人群。n村卫生室村卫生室/社区卫生服务站每两个月至少举办社区卫生服务站每两个月至少举办1次次健康知识讲座，每次讲座人数至少在健康知识讲座，每次讲座人数至少在20人，覆盖人，覆盖不同的受众人群。不同的受众人群。n有年度讲座计划（方案）、通知、活动记录、图有年度讲座计划（方案）、通知、活动记录、图片、签到册、讲课师资团队、讲稿或片、签到册、讲课师资团队、讲稿或PPT；n讲课知识科学性、针对性、通俗易懂、生动趣味讲课知识科学性、针对性、通俗易懂、生动趣味性强。性强。n教育效果评价：受众人群健康知识知晓率达到教育效果评价：受众人群健康知识知晓率达到85%，健康行为形成率达到，健康行为形成率达到70%，保健技能达到，保健技能达到65%。基本公共卫生服务规范培训健康档案和慢性病患者管理适宜技术健康教育服务健康教育服务个体化健康教育个体化健康教育n乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中乡镇卫生院、村卫生室和社区