护理医学护理学基础课件-医疗和护理文件书写

1、 了解了解医疗和护理文件记录的重要意义医疗和护理文件记录的重要意义 掌握掌握医疗和护理文件记录的基本要求医疗和护理文件记录的基本要求 掌握掌握住院病案的保管要住院病案的保管要求求 了解病案的排列顺序了解病案的排列顺序 掌握书写要求、原则、注意事项和内容等掌握书写要求、原则、注意事项和内容等 ( ( 五类文件五类文件 ) )第一节第一节 医疗与护理文件的记录与保管医疗与护理文件的记录与保管 沟通信息沟通信息 提供诊断和治疗依据提供诊断和治疗依据 提供教学和科研资料提供教学和科研资料 提供考核评价依据提供考核评价依据: 医护人员、医院医护人员、医院 提供法律依据：提供法律依据：应规范化应规范化一一

2、.医疗和护理文件记录的重要意义医疗和护理文件记录的重要意义 P 真实真实 客观客观 O 忌涂改、剪贴、滥用简化字忌涂改、剪贴、滥用简化字 （ 错误时如何办？错误时如何办？） 简洁、使用医学术语简洁、使用医学术语 清晰清晰体温可能为体温可能为 体温可能为体温可能为 3636三三. .医疗和护理文件保管要求医疗和护理文件保管要求v 门诊病历：门诊病历：由病人保管由病人保管 v 住院病历：住院病历：由医院保管由医院保管 1. 规定地点放置，记录和使用后及时放回原处；规定地点放置，记录和使用后及时放回原处； 2.2. 患者和家属不得随意翻阅、患者和家属不得随意翻阅、复印复印、携出；、携出； 病历应保持

3、清洁、完整、防止污染、破损、拆散和丢失；病历应保持清洁、完整、防止污染、破损、拆散和丢失； 4.4. 出院和死亡后的病历应整理后交医院病案室归档；出院和死亡后的病历应整理后交医院病案室归档； 5.5. 各类文件按卫生行政部门规定的保存期限保管。各类文件按卫生行政部门规定的保存期限保管。 要要 求求观察病情观察病情及时记录及时记录 放置位置放置位置病历夹病历夹病历车病历车护士办公室护士办公室病案病案室室S住院期间病历排列顺序住院期间病历排列顺序 S出院（转院、死亡）后病历排列顺序出院（转院、死亡）后病历排列顺序 有固定的排列顺序有固定的排列顺序体温单体温单医嘱单医嘱单入院记录入院记录病史及体格检

4、查病史及体格检查病程记录（手术分娩记录等）病程记录（手术分娩记录等）会诊记录单会诊记录单各种检验和检查报告各种检验和检查报告护理记录单护理记录单住院病案首页住院病案首页门急诊病案门急诊病案 住院病历首页住院病历首页 出院或死亡记录出院或死亡记录 入院记录入院记录 病史及体格检查病史及体格检查 病程记录病程记录 各种检查报告各种检查报告 护理记录单护理记录单 医嘱单医嘱单 体温单体温单 一一 体温单体温单 二二 医嘱单医嘱单 三三 护理记录单护理记录单 内容：内容：一一 体温单体温单 二二 医嘱单医嘱单 三三 护理记录单护理记录单 四四 病室交班报告病室交班报告五五 护理病历护理病历 体温单体温

5、单 用于记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压用于记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压 及其它情及其它情 况，如：液体出入量、大便、手术与出入院时间等。况，如：液体出入量、大便、手术与出入院时间等。 为便于查看，在住院期间放在病历最前面为便于查看，在住院期间放在病历最前面 是有效的法律文件是有效的法律文件 只能用蓝、只能用蓝、红红色笔书写色笔书写 认识体温单认识体温单 眉眉 栏栏底栏底栏 时间、体温、脉搏、呼吸时间、体温、脉搏、呼吸4240栏栏 一、眉栏的内容与填写要求一、眉栏的内容与填写要求眉栏项目眉栏项目： 1. 患者的基本情况：患者的基本情况：姓名、住院号、科别姓名、住院号、科别等等 2. 日期日

6、期 3. 住院日数：依天数填写住院日数：依天数填写 4. 手术（分娩）后日数手术（分娩）后日数例如：例如：日期日期2004-12-30 31 2005-1-1 2例如：例如：日期日期2004-11-29 30 12-1 2l 记录内容：记录内容： l要要 求：求： 用用红红色笔书写色笔书写 记录时间尽可能具体到分钟记录时间尽可能具体到分钟入院、手术、分娩、转科、出院、死亡的时间。入院、手术、分娩、转科、出院、死亡的时间。二、二、404042 42 栏栏如：如： 患者患者9:30AM9:30AM入院入院8 1242424040入入院院九九时时三三十十分分 在物理降温前温度的同一纵格内，用在物理降

7、温前温度的同一纵格内，用“”表示，以红虚线表示，以红虚线 和物理降温前的温度相连；和物理降温前的温度相连； 半小时后体温不变或上升只须在记录单上记录。半小时后体温不变或上升只须在记录单上记录。Z 体温符号体温符号：口温：口温“”, , 腋温腋温“”，肛温，肛温“”； Z 相邻两次体温用蓝线相连（出现中断时相邻的两点相邻两次体温用蓝线相连（出现中断时相邻的两点 之间不连线）。之间不连线）。体温体温的绘制与要求的绘制与要求 特殊情况：特殊情况： 物理降温半小时后测得的体温？物理降温半小时后测得的体温？ 体温过低时体温过低时（T35）？）？ 在在3535线处划上体温符号，并在符号下划向下箭头，线处划

8、上体温符号，并在符号下划向下箭头， 箭头占箭头占2 2小格小格 体温若与上次温度差异较大或与病情不符？体温若与上次温度差异较大或与病情不符？l 应重复测试，无误者在原体温符号上写上应重复测试，无误者在原体温符号上写上V(verified)。三、体温、脉搏、呼吸绘制三、体温、脉搏、呼吸绘制 v 120120/39/396060/36/364040/35/358080/37/37 重复测试重复测试物理降温物理降温体温中断体温中断体温不升体温不升 100100/38/38每格每格0.20.2 体温的绘制与要求体温的绘制与要求脉搏脉搏的绘制要求的绘制要求 l 用红色笔绘，脉搏以用红色笔绘，脉搏以“”表

9、示；表示； l 相邻脉搏用相邻脉搏用红红线相连，出现中断时不连线；线相连，出现中断时不连线； 特殊情况特殊情况 体温和脉搏如在体温单的同一点上体温和脉搏如在体温单的同一点上? ? 脉搏短绌患者？脉搏短绌患者？( (需脉搏心率同测、同划需脉搏心率同测、同划) ) l 心率以心率以“”表示，用红线相连，脉搏和心率两表示，用红线相连，脉搏和心率两 l 曲线间用红直线填满。曲线间用红直线填满。 先划体温符号，再用红笔在其外划一圆圈先划体温符号，再用红笔在其外划一圆圈三、体温、脉搏、呼吸绘制三、体温、脉搏、呼吸绘制120120/39/39100100/38/38 v 8080/37/376060/36/

10、36 每格为每格为4 4次次/ /分分 脉搏的绘制要求脉搏的绘制要求呼吸呼吸的绘制与要求的绘制与要求 呼吸曲线绘制呼吸曲线绘制 （使用（使用“”符号，使用黑线相连）符号，使用黑线相连） 每小格为每小格为2 2次次三、体温、脉搏、呼吸绘制三、体温、脉搏、呼吸绘制50/12050/120/39/3940/10040/100/38/38 v 30/8030/80/37/37 每格为每格为2 2次次/ /分分 呼吸的绘制要求呼吸的绘制要求2020四、底栏的内容与填写要求四、底栏的内容与填写要求大便次数、入量、出量、血压、体重、皮试、其它大便次数、入量、出量、血压、体重、皮试、其它 一律用蓝笔记录相应数

11、值，不写计量单位。一律用蓝笔记录相应数值，不写计量单位。 内内 容：容： 要要 求：求： 大便次数记录（复习）：大便次数记录（复习）： 每每24h24h记录一次，记前一日的大便次数；记录一次，记前一日的大便次数； 大便失禁以大便失禁以“”表示；表示； 灌肠符号以灌肠符号以“E E”表示；表示； 1/E1/E：灌肠后大便一次，灌肠后大便一次， 0/E0/E：灌肠后无大便排出。灌肠后无大便排出。 1 11 1/ /E E：表示自行排便一次，灌肠后又排便一次。表示自行排便一次，灌肠后又排便一次。医嘱的处理医嘱的处理医嘱医嘱 是医生拟定治疗、检查等计划的书面嘱咐。是医生拟定治疗、检查等计划的书面嘱咐。

12、也是护士执行、查对医嘱的依据。也是护士执行、查对医嘱的依据。长期医嘱长期医嘱临时医嘱临时医嘱医嘱单医嘱单 书写医嘱：书写医嘱： 医嘱单医嘱单( (长期医嘱单、临时医嘱单长期医嘱单、临时医嘱单) )医嘱本医嘱本医嘱单医嘱单如：如： 哌替啶哌替啶 50mg im st 腹部腹部B超超 肥皂水灌肠肥皂水灌肠 at 8Pmat 8Pm 长期医长期医嘱嘱 临时医嘱临时医嘱 长期执行医嘱长期执行医嘱 长期备用医嘱长期备用医嘱 （prnprn） 立即执行医嘱立即执行医嘱 （st） 临时备用医嘱临时备用医嘱 （sossos）时间内执行的医嘱时间内执行的医嘱 临时医嘱临时医嘱 指：指： 需在一定时间内执需在一定

13、时间内执行，每次按规定的间隔行，每次按规定的间隔时间处理。时间处理。 如如: : 奎尼丁奎尼丁 0.2g po q8h3 医嘱的种类医嘱的种类哌替啶哌替啶 50mg im sos50mg im sos 未用未用定义：定义： 病情需要时才执病情需要时才执行，每次执行后需记录行，每次执行后需记录(临时医嘱单临时医嘱单)，停止后方，停止后方失效。失效。有效时间在有效时间在24h24h以以上，两次执行间有时间限上，两次执行间有时间限制。制。如：如： 哌替啶哌替啶50mg im q6h prn 定义：定义： 有效时间超过有效时间超过24h24h以上，必以上，必须注明停止后方失效。须注明停止后方失效。 如

14、：如： 内科护理常规内科护理常规 流质饮食流质饮食 安茶碱安茶碱 0.10.1 po T.i.d 5%GS 250 先锋先锋 3g 3gIV drip BID指：指： 在在12h12h内有效的备用内有效的备用医嘱，病情需要时执行，医嘱，病情需要时执行，只执行一次。只执行一次。 过时未执行即失效过时未执行即失效( (未未用用) )则在该医嘱上用红笔则在该医嘱上用红笔写写“未用未用”。 如：如： 哌替啶哌替啶 50mg im sos医嘱的处理原则医嘱的处理原则 先临时后长期先临时后长期 先急后缓先急后缓 ( (评价）评价） 先执行后转抄或转录先执行后转抄或转录 医嘱执行者和转抄者应即签全名及时间医

15、嘱执行者和转抄者应即签全名及时间 医嘱的处理医嘱的处理 医嘱中调整项目较多或医嘱多达医嘱中调整项目较多或医嘱多达3 3页页 手术后、分娩后、转科后手术后、分娩后、转科后 转抄或转录医嘱转抄或转录医嘱： 停止医嘱：停止医嘱： 重整医嘱：重整医嘱： 输液治疗单输液治疗单服药治疗单服药治疗单其它护理执行单其它护理执行单 长期医嘱转抄到各类治疗单和执行单，转录者需签长期医嘱转抄到各类治疗单和执行单，转录者需签名、时间名、时间（长期医嘱单）（长期医嘱单）；执行者在相应的执行单上签；执行者在相应的执行单上签全名与时间。全名与时间。 临时医嘱临时医嘱(st(st) )不需转抄，应直接执行，执行者需即签不需转

16、抄，应直接执行，执行者需即签全名和时间全名和时间（临时医嘱单）（临时医嘱单）。 临时医嘱中如检查类、临时医嘱中如检查类、sossos 以及一定时间内临时医以及一定时间内临时医嘱（嘱（* * *q2hq2h3)3)，需转抄到相应的临时执行单上。，需转抄到相应的临时执行单上。l 直接在长期医嘱前写直接在长期医嘱前写“DC” DC” ，签上时间与全名（医生），签上时间与全名（医生） l 注销所停医嘱的执行单，签全名与时间注销所停医嘱的执行单，签全名与时间( (医嘱单和执行单医嘱单和执行单) )重整医嘱重整医嘱 长期医嘱单长期医嘱单 在在最末一项医嘱下面最末一项医嘱下面划一红线划一红线，在下面用红笔写

17、上，在下面用红笔写上 “ “重整医嘱重整医嘱” ” 再将未停止的长期医嘱按原来的日期顺序，抄在新再将未停止的长期医嘱按原来的日期顺序，抄在新 的医嘱单上。的医嘱单上。重整医嘱重整医嘱（1 1）重整医嘱重整医嘱（2 2）手术后医嘱手术后医嘱 长期医嘱单长期医嘱单 在术前（分娩前、转科前）医嘱下面划一红线，在术前（分娩前、转科前）医嘱下面划一红线， 在下面用红笔写上在下面用红笔写上“手术后医嘱手术后医嘱”等，并注销原等，并注销原医医 嘱的一切治疗。嘱的一切治疗。 在其下继续书写新医嘱。在其下继续书写新医嘱。注意事项注意事项 凡需要下一班执行的临时医嘱要交班，并在交班记录上凡需要下一班执行的临时医嘱

18、要交班，并在交班记录上写明。写明。 青霉素青霉素8080万万 im stim st 取取 消消 李桃李桃 9am9am 错误时或临时医嘱不需执行时如何？错误时或临时医嘱不需执行时如何？ 医嘱必须经医生签名后方可有效，对有疑问的医嘱应查医嘱必须经医生签名后方可有效，对有疑问的医嘱应查询清楚后再执行；询清楚后再执行； 在一般情况下，不执行口头医嘱；在抢救、手术过程中在一般情况下，不执行口头医嘱；在抢救、手术过程中医生提出口头医嘱时，执行护士应先复诵一遍，双方确认无医生提出口头医嘱时，执行护士应先复诵一遍，双方确认无误后再执行，并及时补写医嘱。误后再执行，并及时补写医嘱。 医嘱应每日查对，查对后签日

19、期、医嘱应每日查对，查对后签日期、 时间和全名。时间和全名。 医嘱单不得涂改、贴盖！医嘱单不得涂改、贴盖！护理记录单护理记录单护理记录单护理记录单 护理记录单（一般患者）护理记录单（一般患者）每个患者必须记录护理记录单，是有效的法律文件每个患者必须记录护理记录单，是有效的法律文件病情记录病情记录护理记录单护理记录单 病情记录病情记录危重护理记录单危重护理记录单生命体征生命体征/出入量出入量危重护理记录单（重、危患者）危重护理记录单（重、危患者） 对患者住院期间护理过程的客观记录对患者住院期间护理过程的客观记录护理记录单护理记录单（一般患者）（一般患者）要要 求：求： 一律用蓝笔书写一律用蓝笔书

20、写( (无论白、夜班无论白、夜班) )； 主要记录病情的动态变化、特殊治疗、护理措施主要记录病情的动态变化、特殊治疗、护理措施 和效果等，随时记录，每次记录完签全名与时间；和效果等，随时记录，每次记录完签全名与时间； 对一般病情稳定、无特殊治疗与护理的患者，至少对一般病情稳定、无特殊治疗与护理的患者，至少 3 3天记录一次；天记录一次； 从入院至出院指导全在护理记录单上记录；从入院至出院指导全在护理记录单上记录； 记录单上不写小结；记录单上不写小结；护理记录单护理记录单（危重患者）（危重患者） 对危重患者病情变化应随时记录，常规应对危重患者病情变化应随时记录，常规应1h1h记录一次，记录一次，

21、或根据医嘱要求或根据医嘱要求; ; 记录生命体征、出入量以及病情的动态变化、特殊治记录生命体征、出入量以及病情的动态变化、特殊治疗、护理措施和效果等，每次记录完应签全名与时间；疗、护理措施和效果等，每次记录完应签全名与时间； 日间用蓝钢笔记录，夜间用红钢笔记录；日间用蓝钢笔记录，夜间用红钢笔记录； 出入量记录应由夜班护士次日出入量记录应由夜班护士次日7AM7AM进行进行24h24h总结，并总结，并记在体温单上。记在体温单上。 不宜用主观判断语言不宜用主观判断语言 如：病情稳定无变化、生命体征尚稳定等如：病情稳定无变化、生命体征尚稳定等 不宜用不规范医学术语不宜用不规范医学术语 如：双侧瞳孔同前

22、如：双侧瞳孔同前 不宜出现医嘱式的语言不宜出现医嘱式的语言 如：嘱头部冰敷；嘱侧卧位等如：嘱头部冰敷；嘱侧卧位等 不宜记录常规护理工作不宜记录常规护理工作 如：开窗通风，铺麻醉床，换床单等如：开窗通风，铺麻醉床，换床单等记录中的几个记录中的几个“不宜不宜” 出入量记录单（复习）出入量记录单（复习）入量是指入量是指 经口摄入的饮食、静脉或管道途径输入的液体量等。经口摄入的饮食、静脉或管道途径输入的液体量等。出量是指出量是指 排泄排泄(小便、大便小便、大便)量、呕吐量、咯血量、痰量、胃量、呕吐量、咯血量、痰量、胃肠减压液量、腹腔抽出液量及各种引流量等。肠减压液量、腹腔抽出液量及各种引流量等。 以毫

23、升为单位记录以毫升为单位记录 固体类食物应记录具体的量，再进行换算。固体类食物应记录具体的量，再进行换算。交班报告书写交班报告书写v 病室报告是由各班护士书写的书面交班报告，内容病室报告是由各班护士书写的书面交班报告，内容包括值班期间病室的情况、患者病情及下一班需要注意包括值班期间病室的情况、患者病情及下一班需要注意的问题等。的问题等。 v 使各班了解病室全天工作动态和患者的身心状况。使各班了解病室全天工作动态和患者的身心状况。 护理记录单的记录使交班报告更加的简化！护理记录单的记录使交班报告更加的简化！ 详见护理记录单详见护理记录单 根据下列顺序再按床号顺序书写根据下列顺序再按床号顺序书写 书写的顺序书写的顺序 交班报告交班报告（2）进入病室的患者进入病室的患者 （新入院、转入）（新入院、转入）（3） 重点护理的患者重点护理的患者 ( (手术、分娩、危重、有异常情况手术、分娩、危重、有异常情况) )（1） 离开病室的患者离开病室的患者 （出院、转出、死亡）（出院、转出、死亡）（4 4）拟手术患者）拟手术患者 （手术