母婴保健技术服务执业许可执业申请登记书

1、母婴保健技术服务执业许可校验申请书申请单位（章）法定代表人（章）（主要负责人）登记号a机构性质申请日期年月日中华人民共和国卫生部制广东省卫生厅印i填表说明1 .此表为医疗保健机构向登记机关申请母婴保健技术服务执业许可校验时专用。2 .附表52医疗保健机构代码按照卫统发（1991）第6号文件卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）和补充规定的有关规定填写。3 .附表52隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。4 .附表52所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。5 .附表52服务对象填写要求同4。6 .附表52法定代表人医疗保健机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名

2、；不属于法人单位的，填写主要负责人姓名。7 .附表53在每项空格中填写相应的人数8 .附表53人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得母婴保健技术考核合格证的医疗保健技术人员。9 .附表54设备医疗保健机构按照母婴保健专项技术服务基本标准规定的医疗设备标准，逐项填写。8医疗保健机构简介机构名称机构评审批准等级：级等登记号（医疗机构代码）口口口口口口口口所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他隶属（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）关系属（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其

3、他主管单位名称服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员机构地址电话传真邮政编码口口法姓名性别男女主姓名性别男女士7E出生年月专业要出生年月专业代职务职称负职务职称表最高学历责最高学历人人服务方式口社区母婴保健口门诊口住院口家庭病床口巡诊口其他床位数备注人员情况职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数妇女保健科主任医师副主任医师主治医师医师助理医师儿童保健科主任医师副主任医师主治医师医师助理医师婚检主任医师副主任医师主治医师医师助理医师女男女男女男女男女男妇产科主任医师副主任医师主治医师医师助理医师助产士儿科主任医师副主任医师主治医师医师助理医师遗传科室主任医师副主任医师主

4、治医师医师助理医师泌尿主任医师副主任医师主治医师医师助理医师检验科主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验员医技科室主任技师副主任技师主管技师技师技术贝护理专业主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员母婴保健技术服务仪器设备情况婚前医学检查设备有(数)产前诊断、遗传病诊断设备有(数)(1)妇科检查台、检查床(1)B型超声诊断仪(2)男、女婚检常规器械(2)普通双目、三筒研究显微镜听诊器、血压、体重计(3)隔水式培养箱、恒温干燥箱(4)化验和X光机辅助设备(4)普通电冰箱、普逋离心机设(5)其他(5)自动纯水蒸储器、负压吸引备器终止妊娠、结扎手术设备(6)超净工作台(7)大容量普通、台式图速离

5、心项(1)手术床、器械台、柜机目(2)负压吸引器、冲洗设备(8)低温电冰箱、恒温水浴箱(3)照明灯、紫外线消毒灯(9)低压、高压电泳仪(10)恒温水浴摇床、恒温震荡名(4)常用消毒药品或制剂器称(5)必备抢救设施及物品(11)普通天平、分析天平(12)PCR热循环仪、液体混合(6)手术包器(13)磁力加热搅拌器、酚蒸储(7)供血、配血、输血设备器(8)供氧、抢救监护设备(14)三用紫外分析仪消毒设施(高压灭菌锅)(15)紫外分光、荧光分光光度计(10)肩关检验等辅助设施(16)酶标仪、同位素检测仪(11)转送危、重病人设备(17)其他注：栏目不够请另附页母婴保健技术服务仪器设备情况编号妇科门诊和产房配置的医学检查设备有(数)1新生儿低压吸引痰器2新生儿电脑智能神辐射抢救台3胎儿心电监护仪4胎儿多普勒5新生儿窒息抢救设备(复苏囊、气管插管)6新生蓝光保温箱7微波治疗仪8阴道臭氧消毒机9盆腔治疗仪10各种腹部手术器械包11中期引产手术包12人流手术包13输卵管通液器械14