HSE培训42_BV AES Incident Investigation

1、Safety Is Our Way of Life事故调查和根本原因分析2010 AES 安全管理安全管理研讨会研讨会2议程议程l 事故调查需求l 事故调查流程l 确定根本原因的工具和方法l 填写事故调查表l 研讨会3定义定义l事故 未计划事件，导致损失和为改进创造机会l事件 未计划和不希望发生的事件，可能会/不会导致人员受伤或生病、财产损失、材料遗失、和/或业务中断。l损失工时事故 - 职业病或受伤，导致员工在受伤之日起出现误工l险兆事件 - 可能导致事故的事件。4定义（接上页）定义（接上页）l职业病 - 任何不正常状况或失调（除了由于职业伤害导致），是由于暴露于雇佣环境因素导致的。l职业伤

2、害 任何伤害（例如擦伤、切口、扭伤、骨折或截肢），是与工作相关的事故导致的。l财产损失 事故导致物质资料的损失，但是对人员没有伤害5定义（接上页）定义（接上页）l最可能原因 最直接导致事件、事故或伤害的事情l根本原因 事件的更深层原因。有时涉及触发事情或状况l起作用的因素 自身不会导致事故的事件，但是会使得事故发生更加成为可能或更糟6需求：为什么要调查？需求：为什么要调查？l确定根本原因l确认和执行纠正措施l防止发生类似事故l降低受伤频率和严重度l确认系统中的故障/问题l改进方法、流程、状况和行为l提高生产率、效率、质量l超越内部组织要求l验证管理承诺7什么调查？（接上页）什么调查？（接上页）

3、l降低直接和间接事故成本 成本控制l公司的公共形象8为什么调查失败？为什么调查失败？l调查不完整l事实发现不足l以故障发现代替了事实发现l肤浅分析l在改善项上没有追踪l没有执行变更l在流程中没有现场参与9进行成功调查的障碍进行成功调查的障碍l没有足够时间/太忙l意识到的冲突权利l没有的足够培训来指导调查l决定最可能原因的意愿l没有明确传达调查责任l烦恼的迹象 - 我不想看到这个或我不想知道这个l指派过失 - 不要责备受害人！l过滤/之前经验10事故体现出什么？事故体现出什么？l业务流程中的系统故障l业务操作的迅速恢复和继续的需求l组织所面临的最重要业务问题是什么时候会发生事故l预防系统里的故障

4、l作出实质性改进的机会作出实质性改进的机会11需要调查哪些事情？需要调查哪些事情？l事故l受伤l财产损失l险兆事件l其他？12应该由谁进行调查？应该由谁进行调查？l经理和主管l安全经理l安全委员会成员l一个或多个接受过培训的调查人员l具有损失事件和/或工作/操作知识的员工l外部职员13组织责任组织责任l受伤方的医疗服务 l法律和义务责任l受损资产的更换l防止其他事物受到该事件产生的危险状况的损害/损伤14事故调查流程事故调查流程6个阶段个阶段15准备阶段准备阶段 - 事故前事故前l调查培训l报告式样l书面程序l报告通知流程 打电话给谁 电话号码 信息流l紧急响应计划l调查工具包16调查工具包调

5、查工具包l卷尺l物料安全数据表l相机l视频l磁带录音机l操作手册l安全手册l因特网l栅栏带l报告表l证人陈述表l笔l测试设备（滑动计、旁热暴露、温度等）l取样装置l血液原样病原体套件17响应阶段响应阶段l保证针对受伤人员的医疗/护理l移除危险物，而且保护其他事物的安全l保护现场 不安全状况存在需要保存关键证据可能参与的第三方l确定需要的证人18寻找事实阶段寻找事实阶段l进行询问l不要过快跳到总结和建议阶段l如果存在系统问题，避免“快速修复”l视频/照片/图象现场l取样l检查设备l考虑看见事故的人和“可能已经看见”事故的人l评估在其它区域的相同操作，查看可能存在的差异l认识到何时需要额外专家来评

6、估复杂操作或设备l专注于寻找事实，而不是“寻找过失”1) Haddon19建立按顺序的时间表建立按顺序的时间表l使用贯穿整个过程的指南l列出关键事情l列出关键人员的活动l记录关键状况故障l使用相同的规则进行分析l寻找“未计划的能量释放”1) Haddon20在事实寻找中需要时刻牢记的技巧在事实寻找中需要时刻牢记的技巧l不要责怪任何人l开门见山提问l让别人说l考虑到个人特性l明确l要求得到例证l获得所有方面信息21针对寻求事实针对寻求事实.l实际（什么、哪里）l人员（谁）l时间（何时）l方法（怎样）22实际（什么）？实际（什么）？设备、机器、材料l得到适当的保养l正确的人员从事该项工作l适当调整

7、和防护l正确设置和安置l是否使用准备就绪l正确设计l适当的材料处理23实际（哪里）？实际（哪里）？位置、环境l照明和温度l地面状况l针对该工作的现场布置l气候条件l环境噪音l位于工作现场的位置24人员（谁）？人员（谁）？l给予的指示l经验水平l技能水平l态度或情绪状况l疲劳l健康或疾病l力气、忍耐力、适应性l他们怎样被安排进入该项工作25人员人员 - 其它因素其它因素l班次时间l其它有关人员l工作状况 紧急工作（紧急）季节性或一次性工作人手短缺26时间（何时）？时间（何时）？l夜间工作l早晨l白天晚些时候l星期几l与谁、怎样、什么和哪里有关的时间27方法（怎样）？方法（怎样）？l是否具有书面程

8、序（工作安全分析JSA）l是否清晰明确l是否按照这些书面程序l是否被催促l他们采取了什么步骤l他们之前是否已经按照该方法进行l这是否是习惯方法l是否限定他们完成工作的最终期限28会见证人会见证人l谁是证人直接间接l在影响和记忆处于新鲜状态时，尽快进行会见l创造无拘束氛围，避免责备l单独会见每个人，避免群体偏见l复述故事，便于澄清l寻求事实，小心烟幕l聆听、测试、调查和确认所有证据l不要对其他人进行总结l剥离覆盖层,寻求根本原因29会见证人（接上页）会见证人（接上页）l会见必须有明确目的l安排会见，在接受面谈人自己的地方或中立地点会面l准备预先确定的问题l时刻保持刺探更多信息 “您还可以告诉我其

9、他信息，这些信息也许属于事故因素？”l以开放性心理来聆听l避免使用“人为错误”作为原因l避免一次会见两个人，如果你能避免l询问改进建议l让证人在其陈述上签名30证人陈述样本证人陈述样本证人陈述证人姓名： _ 陈述日期： _地址： _ 宅电： _证人姓名： _ 陈述日期： _部门：_ 主管：_雇佣日期：_ 工作职位：_ 受伤小组成员姓名：发生了什么？什么时候发生了事故？事故是怎样发生的？为什么会发生事故？事故在哪里发生的？谁参与进该事故中？在事故发生时，您在做什么？ 是否存在您注意到的不安全行为或状况，或者在事故发生前已经报告了这些？您在事故发生前是否见过受伤人员？如果见过，您是否注意到那些不正

10、常情况？其他事实：证人签名：_ 日期：_ 小组组长签名：_ 日期：_ 31l什么是证据？l紧紧抓住证据的目的是什么？l证据能否进行“检验”和如何检验？l保管链l保留期限证据证据32l照片目的？l必须使用照片吗？l在什么时候不应使用照片？l怎么使用照片？l视频l积极使用l消极使用照片照片33在寻求事实过程中的一般错误在寻求事实过程中的一般错误陈述表面原因，而不是根本原因滑倒在有油点的地板上原因与结果有关，而与事故本身无关化学品泄露喷洒到面部 - “员工没有使用面罩”过快停止调查，而没有深入施工设备故障缺少培训“更加小心”34根本原因分析阶段根本原因分析阶段l我们需要系统驱动方法，因为：所有风险都

11、是由于工作场所系统导致的在真空中不存在工作系统在工作上，系统的输出源于各因素的组合所调查的事故是由于系统缺陷产生35根本原因确定的需求根本原因确定的需求l最可能原因属于征兆l根本原因是疾病l对征兆的处理只能提供临时缓解，但是不能治愈疾病l如果我们不治愈该疾病，今后可能会发生类似事故36事故的多重原因事故的多重原因最可能原因最可能原因事故或伤害（烧伤、割伤）的最直接原因起作用的因素起作用的因素导致事故，但是自身不会导致事故的事情（缺少培训、错误工具）根本原因根本原因事故的更深层次原因。有时被认为是触发事件或状况37系统中多个根本原因系统中多个根本原因系统系统故障故障输出输出输入输入方法方法监管监

12、管规则规则程序程序方针方针系统系统故障故障系统系统故障故障系统系统故障故障事故事故环境环境媒介媒介设施设施温度温度空气空气设备设备产品产品防护装置防护装置机器机器材料材料人员人员保护保护培训培训疲劳疲劳健康健康38根本原因分析工具根本原因分析工具-例子例子l鱼骨分析l因果分析 5个为什么lSWOT分析l您还使用其它什么工具？39鱼骨分析鱼骨分析用于系统检查因果的分析工具协助对问题的多个潜在原因进行以按顺序方式分类类别-人员、方法、环境、设备等在每个类别内的“头脑风暴”40鱼骨分析图鱼骨分析图问题人员设备环境方法41鱼骨图鱼骨图 根本原因例子根本原因例子人员 知道但是不使用规则；在现场检查期间未

13、看见危险；未对准零件等。方法 不适当/不存在的程序、培训环境 噪音、冷/热、不适当的照明、光滑的地板等设备 被磨损或缺陷轴承、密封、泵、电机、开关、灯具等42Fish Bone Analysis伤害员工原因输入伤害员工原因输入43查看视频和进行简要鱼故分析查看视频和进行简要鱼故分析44“5个为什么个为什么”分析增加了问题调查方向，保证能分析增加了问题调查方向，保证能预先查看尽可能多的起作用因素。预先查看尽可能多的起作用因素。这使得制定将所有信息考虑进去的改进计划成为可这使得制定将所有信息考虑进去的改进计划成为可能能 .这样可能产生更好的结果。这样可能产生更好的结果。因果分析因果分析 “5个为什

14、么个为什么”为什么？为什么？为什么？为什么？ 为什么？为什么？为什么？为什么？为什么？为什么？45因果分析因果分析 “5个个为为什么什么”他为什么没有戴护目眼镜？碎片进入眼睛碎片进入眼睛-没有戴护目眼镜没有戴护目眼镜不存在不存在不舒服不舒服没有培训没有培训不习惯不习惯一旦您确定了基本问题，问您自己“为什么”会发生。想到所有可能性：必须考虑过程的的所有方面，不仅仅您所知道的有关方面。“头脑风暴”在该阶段是有用的工具。不存在不存在46因果分析因果分析 “5个个为为什么什么”如果您具有信息表明其中一个所想到的选项不适用，该选项可以作为追踪的路径被删除。但是 ，不要迫切希望早早删除选项。必须有合理的原

15、因表明该选项不适用。最好保留该选项，稍后再删除。X他为什么没有戴护目眼镜？碎片进入眼睛碎片进入眼睛-没有戴护目眼镜没有戴护目眼镜不舒服不舒服没有培训没有培训不习惯不习惯不舒服没有培训不习惯不存在47看到其他人没有戴看到其他人没有戴不认为他必须戴不认为他必须戴伤他鼻子伤他鼻子刚到工作区域刚到工作区域因果分析因果分析 “5个个为为什么什么”对于每个回答，质问答案的流程至少需要持续4次（也就是5个为什么）。必须使您的问题与最初问题一致。否则，您可能迷失在无关区域，而且浪费时间。他为什么没有戴护目眼镜？XX48不舒服没有培训不习惯不存在因果分析因果分析 “5个个为为什么什么”对于每个回答，质问答案的流

16、程至少需要持续4次（也就是5个为什么）。必须使您的问题与最初问题一致。否则，您可能迷失在无关区域，而且浪费时间。他为什么没有戴护目眼镜？XX眼睛不适合没有给任何反馈在工作区域内新主管看到其他人没有戴看到其他人没有戴不认为他必须戴不认为他必须戴伤他鼻子伤他鼻子刚到工作区域刚到工作区域49因果分析因果分析 “5个个为为什么什么”l问题和回答的合成树必须产生事故潜在根本原因的综合图。50为什么？为什么？为什么？为什么？为什么？为什么？为什么？为什么？为什么？为什么？51为什么？为什么？ 为什么？为什么？为什么？为什么？为什么？为什么？为什么？为什么？52SWOT分析优势劣势机会威胁53完成事故调查报

17、告完成事故调查报告l填写每个空格l区分首先需要回答问题的优先次序l描述发生了什么（详细和全面）l描述损伤的程度l状况描述l受伤人员、证人和报告接受人的姓名l班次时间，当天工作时间l每周工作天数l附上照片或图纸54事故调查报告事故调查报告l由SC管理层和审核人的签字栏l附上图纸和照片的区域l张贴事故药检和结果l复件发放l法律文件55其他考虑事项其他考虑事项l将案件文件归档l医生注意事项l恢复跟踪l返回工作l残疾管理l积极效应资源l保管期限表l记录保持56纠正措施阶段纠正措施阶段l防止类似事故再发生l综合和系统解决方案l规划、培训和行为l提出可使用解决方案l成本效益分析l避免培训陷阱l时间表和负责

18、人员l完成改善措施计划57综合改善措施综合改善措施l策划策划 纠正的第一步纠正的第一步l培训培训 纠正的第二步纠正的第二步l执行执行 纠正的第三步纠正的第三步最佳最佳方式是相互结合使用，方式是相互结合使用，从而制定最有效解决方案从而制定最有效解决方案 = 执行执行+58制定改善措施制定改善措施l每个组成部分必须与去除危险或工程变更的第一考虑事项一同使用。l工程和流程的所有变更必须结合培训和执行措施。l必须对整个过程进行管理和追踪。59纠正措施计划的三个要求纠正措施计划的三个要求措施项有助于实现目标而所需要的详细步骤、行动或行为负责人分配完成改善措施步骤或保证改善措施执行的人员可以是经理、小组负责人或第一线工人，取决于工作的性质 完成日期希望改善措施项完成的时间60改善措施最终考虑事项改善措施最终考虑事项l数据收集使用险兆计划历史损失l结果的合理期望l使用上游度量方法而不是传统下游度量方法来估计成功水平l传达成功l持续改进跟踪阶段跟踪阶段l跟踪CAP的完成情况l跟踪CAP的效果 已经防止了再发生？ 已经减少了再发生的可能性？l该CAP是否能够用于工厂的其它方