妊娠糖尿病诊治进展讲座

1、烦恼有何惧怕，既然躲不掉，就调好心态与它共存。心向阳光，何惧风霜。烦恼有何惧怕，既然躲不掉，就调好心态与它共存。心向阳光，何惧风霜。茫茫人海你我相遇就是缘分，欢迎下载！茫茫人海你我相遇就是缘分，欢迎下载！妊娠期糖尿病治疗妊娠期糖尿病治疗妊娠期糖尿病诊断妊娠期糖尿病诊断概概 述述主要内容：主要内容：中国最新流行病学调查显示：中国最新流行病学调查显示：Yang WY, et al. NEJM 2010;362:1090-101l年龄标化的年龄标化的2020岁以上的成年人总糖尿病患病率为岁以上的成年人总糖尿病患病率为9.7%9.7%，据此推算，据此推算，我国我国9,2409,240万万成年人有糖尿病

2、男性成年人有糖尿病男性5,0205,020万，女性万，女性4,2204,220万。万。l糖尿病前期的患病率糖尿病前期的患病率15.5% 15.5% ( (1.4821.482亿亿) )。糖尿病患病率糖尿病患病率糖尿病前期患病率糖尿病前期患病率国家国家/地区地区2011年年国家国家/地区地区2030年年1.中国中国90.01.中国中国129.72.印度印度61.32.印度印度101.23.美国美国23.73.美国美国29.64.俄罗斯俄罗斯12.64.巴西巴西19.65.巴西巴西12.45.孟加拉国孟加拉国16.86.日本日本10.76.墨西哥墨西哥16.47.墨西哥墨西哥10.37.俄罗斯俄罗

3、斯14.18.孟加拉国孟加拉国8.48.埃及埃及12.49.埃及埃及7.39.印度尼西亚印度尼西亚11.810.印度尼西亚印度尼西亚7.310.巴基斯坦巴基斯坦11.4糖尿病患病人数糖尿病患病人数 (20-79岁岁) 排名前排名前10位的国家位的国家/地区地区 单位单位:百万百万中国糖尿病患病人数已居世界第一中国糖尿病患病人数已居世界第一！Diabetes Atlas, 5th edition, IDF, 2011.妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病（Gestational diabetes mellitus，GDM ）ADA定义定义:妊娠期间首发或第妊娠期间首发或第1次发现任意程度的葡次发现任意程度的

4、葡 萄糖耐量异常萄糖耐量异常 不论妊娠后疾病是否持续不论妊娠后疾病是否持续 不排除妊娠前或妊娠开始时存在未确不排除妊娠前或妊娠开始时存在未确 认的葡萄糖耐量异常的可能性认的葡萄糖耐量异常的可能性 中国指南中国指南:在妊娠期间首次发生或发现的糖耐量减低在妊娠期间首次发生或发现的糖耐量减低 或糖尿病或糖尿病我国妊娠期糖尿病（我国妊娠期糖尿病（GDM）患病率高）患病率高赵伟赵伟. 中国慢性病预防与控制中国慢性病预防与控制. 2002;10:287-9杨慧霞等杨慧霞等. 妊娠合并糖尿病临床实践指南妊娠合并糖尿病临床实践指南, 人民卫生出版社人民卫生出版社, 2008年年9月第一版月第一版,p38马润玫

5、等马润玫等. 中国实用妇科与产科杂志中国实用妇科与产科杂志. 2007;23:455-8GDM患病率患病率()Lee CP等1996年（北京）1Ko GT等2002年WHO标准2杨慧霞等2004年NDDG标准2马润玫等2007年WHO标准36.8%14.2%7.6%11.6%04812162008年：年：中国中国18个城市个城市16,286名妊娠女性的筛查结果表名妊娠女性的筛查结果表明，妊娠糖尿病的患病率为明，妊娠糖尿病的患病率为4.3%（按（按ADA诊断诊断标准标准）。）。长期以来，长期以来，GDM国内、外诊断标准未达成国内、外诊断标准未达成 一致，采用不同的标准导致得出不同的一致，采用不同

6、的标准导致得出不同的GDM发病率发病率目前的诊断标准有那些？目前的诊断标准有那些？国际妊娠与糖尿病研究组国际妊娠与糖尿病研究组International Association of Diabetes and Pregnancy Study Group，IADPSG2010年年GDM诊断标准：诊断标准： 基于高血糖与妊娠不良结局关系研究（基于高血糖与妊娠不良结局关系研究（HAPO），）， 包括亚洲在内的包括亚洲在内的9个国家、个国家、15个中心的个中心的 25505名孕妇名孕妇 75g OGTT 空腹、空腹、1h、2h血糖诊断界值分别为血糖诊断界值分别为5.1、10.0、 8.5mmol/L

7、3项血糖监测结果中项血糖监测结果中任何任何1项项值达到或超过上述标准值达到或超过上述标准 即可诊断即可诊断美国糖尿病学会美国糖尿病学会American Diabetes Association，ADA2012年糖尿病诊疗指南：年糖尿病诊疗指南：9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2022-3-62022-3-6Sunday, March 06, 202210、低头要有勇气，抬头要有低气。、低头要有勇气，抬头要有低气。2022-3-62022-3-62022-3-63/6/2022 8:02:39 PM11、人总是珍惜为得到。、人总是珍惜为得到。2022

8、-3-62022-3-62022-3-6Mar-226-Mar-2212、人乱于心，不宽余请。、人乱于心，不宽余请。2022-3-62022-3-62022-3-6Sunday, March 06, 202213、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2022-3-62022-3-62022-3-62022-3-63/6/202214、抱最大的希望，作最大的努力。、抱最大的希望，作最大的努力。2022年年3月月6日星期日日星期日2022-3-62022-3-62022-3-615、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。2022年年

9、3月月2022-3-62022-3-62022-3-63/6/202216、业余生活要有意义，不要越轨。、业余生活要有意义，不要越轨。2022-3-62022-3-6March 6, 202217、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2022-3-62022-3-62022-3-62022-3-6妊娠合并糖尿病临床诊断与治疗推荐指南妊娠合并糖尿病临床诊断与治疗推荐指南(草案草案) 中华医学会妇产科学分会中华医学会妇产科学分会 中华医学会围产医学分会中华医学会围产医学分会2007年诊断标准：年诊断标准：(1) 2次或次或2次以上次以上FBG5. 8mmo

10、l/L(2) OGTT四项值中四项值中2 项达到或超过以下标准项达到或超过以下标准 空腹、服葡萄糖后空腹、服葡萄糖后1、2、3h四项血糖值分别为四项血糖值分别为5. 8、 10. 6、9. 2、8. 1mmol/L (3) 50gGCT 1h 血糖血糖 11.1mmol/L ( 200mg/dL ) , 以及以及 FPG 5.8mmol/L (105mg/dL) GDM的发现和诊断的发现和诊断 建议建议 有风险因素的，在第有风险因素的，在第1次产前检查时，使用标准的诊断标准筛查未确诊次产前检查时，使用标准的诊断标准筛查未确诊的的2型糖尿病型糖尿病孕妇不知患有糖尿病，在妊娠孕妇不知患有糖尿病，在

11、妊娠2428周，使用周，使用OGTT2hPG和指南中的和指南中的诊断截点，筛查诊断截点，筛查GDM GDM女性，在产后女性，在产后612周，采取除周，采取除A1C以外的检查筛查持续性糖尿病以外的检查筛查持续性糖尿病有有GDM史的女性，至少每史的女性，至少每3年，终身筛查糖尿病或糖尿病前期的进展年，终身筛查糖尿病或糖尿病前期的进展有有GDM史的女性发现糖尿病前期，史的女性发现糖尿病前期， 应接受生活方式干预或二甲双胍以应接受生活方式干预或二甲双胍以预防糖尿病预防糖尿病2012年糖尿病诊疗指南：年糖尿病诊疗指南：卫生部卫生部2011年年GDM诊断行业标诊断行业标准中关于准中关于GDM筛查：筛查：

12、2010 IADPSG指南指南 妊娠期糖尿病筛查诊断流程妊娠期糖尿病筛查诊断流程首次产检时，首次产检时，所有或仅仅高风险女性所有或仅仅高风险女性*行行FPG,HbA1c或随机血糖检测或随机血糖检测FPG7.0mmol/L(126mg/dl)或或HbA1c6.5% 或或随机血糖随机血糖11.1mmol/L(200mg/dl)诊断为显性糖尿病诊断为显性糖尿病治疗与随访均应与治疗与随访均应与孕前已存在糖尿病的患者相同孕前已存在糖尿病的患者相同 未诊为显性糖尿病，且未诊为显性糖尿病，且FPG5.1mmol/L(92mg/dl)未诊为显性糖尿病，且未诊为显性糖尿病，且FPG5.1mmol/L(92mg/

13、dl)，但，但7.0mmol/L(126mg/dl)诊断为诊断为GDM孕孕2428周周GDM筛查筛查75g OGTT试验试验(首次产检未诊断为显性糖尿病或首次产检未诊断为显性糖尿病或GDM或之前未进行过筛查的女性或之前未进行过筛查的女性) FPG7.0mmol/L如果达到或超过下列至少一项：如果达到或超过下列至少一项：FPG 5.1mmol/L1h餐后血糖餐后血糖10.0mmol/L2h餐后血糖餐后血糖8.5mmol/L如果低于下列所有项目：如果低于下列所有项目：FPG 5.1mmol/L1h餐后血糖餐后血糖10.0mmol/L2h餐后血糖餐后血糖8.5mmol/L正常正常IADPSG. Di

14、abetes Care. 2010;33:676-682* *由当地视糖尿病发生情况决定目标人群由当地视糖尿病发生情况决定目标人群为所有女性还是高风险女性为所有女性还是高风险女性 致畸、流产致畸、流产胎儿高胰岛素血症胎儿高胰岛素血症产妇、子代代谢异常产妇、子代代谢异常不同时期血糖升高对胎儿影响不同时期血糖升高对胎儿影响孕前孕前/早孕早孕中、晚孕中、晚孕远期远期妊娠期糖尿病存在对孕妇和胎儿的双重影响妊娠期糖尿病存在对孕妇和胎儿的双重影响后代后代 近期存在的问题近期存在的问题 远期存在的问题远期存在的问题 死亡率高，与死亡率高，与新生儿呼吸窘迫新生儿呼吸窘迫综合征、综合征、 新生儿低血糖等有关新生

15、儿低血糖等有关肥胖、糖尿病、高血压、冠心病等危肥胖、糖尿病、高血压、冠心病等危险性增加险性增加早产、死产早产、死产、流产、流产巨大儿、先天畸形巨大儿、先天畸形母亲母亲妊高症妊高症远期糖代谢异常远期糖代谢异常先兆子痫先兆子痫 2型糖尿病型糖尿病剖腹产率高剖腹产率高 晚期并发症晚期并发症Dabelea D, et al. J Matern Fetal Med. 2000;9(1):83-88糖尿病对孕妇和后代的影响：糖尿病对孕妇和后代的影响：恶性循环恶性循环 Dabelea D, et al. J Matern Fetal Med. 2000;9(1):83-88孕妇孕妇糖尿病糖尿病/ /肥胖肥胖

16、后代后代糖尿病糖尿病/ /肥胖肥胖孕妇孕妇糖尿病糖尿病/ /肥胖肥胖后代后代糖尿病糖尿病/ /肥胖肥胖 一级预防！一级预防！ 肥胖或患有糖尿病的母亲所生的女儿（发生肥胖或糖尿病的风险增加）也可能在生育年龄发生糖尿病，进而影响到其下一代，最终导致恶性循环 妊娠期糖尿病的治疗原则妊娠期糖尿病的治疗原则从指南看从指南看关于关于GDM血糖控制目标，第血糖控制目标，第5届国际届国际GDM研讨会推荐的毛细血研讨会推荐的毛细血管血糖指标如下：管血糖指标如下： 餐前餐前5.3mmol/L(95mg/dl)和如下之一：和如下之一： 餐后餐后1小时小时7.8mmol/L(140mg/dl) 餐后餐后2小时小时6.

17、7mmol/L(120mg/dl)2012ADA糖尿病诊治指糖尿病诊治指南：南：Metzger BE,et al.Diabetes Care,2007:S251-S260.对于已经患有对于已经患有1型或型或2型糖尿病的女性妊娠，在保证不发型糖尿病的女性妊娠，在保证不发生更多低血糖的前提下，最近的共识声明推荐最佳血糖生更多低血糖的前提下，最近的共识声明推荐最佳血糖控制指标如下：控制指标如下： 餐前、睡前及夜间血糖餐前、睡前及夜间血糖 3.3-5.4mmol/l(60-99mg/dl) PPG峰值峰值 5.4-7.1mmol/l(100-129mg/dl) A1C 6.0%Kitzmiller J

18、L,et al.Diabetes Care,2008:1060-1079血糖控制的目标血糖控制的目标:空腹、餐前、或睡前血糖空腹、餐前、或睡前血糖3.35.3mmol/L餐后餐后1h7.8mmol/L；或餐后；或餐后2hPG6.7mmol/LHbA1c尽可能控制在尽可能控制在6.0%以下以下中国指南也指出中国指南也指出HbA1c控制目标应个体化控制目标应个体化中国中国2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南2010年版年版. http:/ 中华内分泌代谢杂志中华内分泌代谢杂志, 2011; 27:371-374 妊娠期糖尿病的妊娠期糖尿病的“双重病因双重病因” 胰胰 岛岛 素素 抵抵 抗抗胰岛素分泌

19、胰岛素分泌血糖稳态失衡血糖稳态失衡妊娠期胰岛素拮抗因素妊娠期胰岛素拮抗因素p 胎盘泌乳素胎盘泌乳素 促进脂肪分解导致游离脂肪酸促进脂肪分解导致游离脂肪酸 ，导致，导致“脂毒性脂毒性”作用作用p 孕酮孕酮 直接对抗胰岛素作用直接对抗胰岛素作用p 雌激素雌激素 糖原异生作用。刺激肝脏产生皮质醇结合蛋白糖原异生作用。刺激肝脏产生皮质醇结合蛋白(CBG)，当，当CBG 时，孕妇肾上腺皮质分泌更多的皮质醇以补充增多时，孕妇肾上腺皮质分泌更多的皮质醇以补充增多的的CBG所需所需p 胎盘分泌胎盘胰岛素酶胎盘分泌胎盘胰岛素酶 加速胰岛素水解失活，妊娠期间胰岛素分泌量代偿性加速胰岛素水解失活，妊娠期间胰岛素分泌

20、量代偿性 GDM产生产生“两步曲两步曲”胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛胰岛细胞负细胞负荷增加荷增加糖尿病糖尿病生理性胰岛素抵抗生理性胰岛素抵抗家族史家族史遗传易感性遗传易感性肥胖肥胖炎症炎症氧化应激氧化应激胰岛胰岛细胞增生、肥大，细胞增生、肥大，胰岛素分泌增加，与胰岛素分泌增加，与非孕期相比，胰岛素非孕期相比，胰岛素分泌增加分泌增加25倍倍餐后胰岛素代偿性分餐后胰岛素代偿性分泌增加更为明显，第泌增加更为明显，第一时相的胰岛素分泌一时相的胰岛素分泌增加增加胰岛分泌功能的增胰岛分泌功能的增强不足以抵消胰岛强不足以抵消胰岛素敏感性的下降，素敏感性的下降，将会呈现出胰岛素将会呈现出胰岛素分泌功能相对受损分泌

21、功能相对受损糖代谢紊乱，甚至糖代谢紊乱，甚至GDM1. 薛莹薛莹,刘超。国际内科学杂志。刘超。国际内科学杂志。2007;34:5976012. 廖军廖军, 周玉琴周玉琴. 中华围产医学杂志中华围产医学杂志. 2005;8:5-83. Graziano D.C. et al. Diabetes Care. 2007;30:1783-1788妊娠期糖尿病孕妇的规范化管理妊娠期糖尿病孕妇的规范化管理仍然包括仍然包括“五驾马车五驾马车”：健康教育健康教育医学营养治疗医学营养治疗运动运动药物治疗药物治疗自我血糖监测自我血糖监测妊娠期糖尿病治疗原则妊娠期糖尿病治疗原则l合理控制孕期高血糖对母、儿的近远期影

22、响是十分重合理控制孕期高血糖对母、儿的近远期影响是十分重要的要的lGDM患者除了糖代谢异常外，还存在脂类和蛋白质等患者除了糖代谢异常外，还存在脂类和蛋白质等代谢异常。为了满足胎儿正常生长发育，维持孕妇体代谢异常。为了满足胎儿正常生长发育，维持孕妇体内正常的糖、脂、蛋白质代谢是不可忽视的内正常的糖、脂、蛋白质代谢是不可忽视的孕期健康教育孕期健康教育p根据孕妇的根据孕妇的文化背景文化背景、生活方式生活方式、经济条件经济条件 和和教育程度教育程度进行合理进行合理的有的有针对性针对性的糖尿病教的糖尿病教 育育医学营养治疗医学营养治疗Medical Nutrition Therapy，MNT50%-60

23、%（每日不低于（每日不低于150g150g） 15%-20%（1.0-1.2g/Kg.d）25%-30%l虽然需要控制孕妇每日摄入总能量，但应避虽然需要控制孕妇每日摄入总能量，但应避免能量限制过度免能量限制过度(孕早期孕早期1500Kcal，孕晚期，孕晚期1800Kcal)l尤其，碳水化合物摄人不足可能导致酮症的尤其，碳水化合物摄人不足可能导致酮症的发生，对母亲和胎儿都会产生不利影响发生，对母亲和胎儿都会产生不利影响 l脂肪摄取中脂肪摄取中饱和脂肪饱和脂肪应小于应小于10%，最好以，最好以单或多不饱和脂肪单或多不饱和脂肪代替饱和脂肪，代替饱和脂肪，橄榄油、橄榄油、山茶油、玉米油等应占脂肪供能的

24、山茶油、玉米油等应占脂肪供能的13以以上上 l注重蛋白质摄取。应主要补充高生理价值注重蛋白质摄取。应主要补充高生理价值蛋白质，如：蛋白质，如： 蛋、牛奶、深红色肉类、鱼类及黄豆蛋、牛奶、深红色肉类、鱼类及黄豆制品制品(如豆浆、豆腐等如豆浆、豆腐等)p应补充元素钙应补充元素钙1000mgd；元素铁；元素铁30-60mgd ；叶酸叶酸400-800ugd及多种维生素及多种维生素p应多摄取膳食纤维，推荐每日应多摄取膳食纤维，推荐每日25-30克，不仅有利于克，不仅有利于减缓碳水化合物的吸收，还有利于防止孕妇常见的便减缓碳水化合物的吸收，还有利于防止孕妇常见的便秘问题秘问题p一次进食大量食物会造成血糖

25、快速上升；而母体空腹一次进食大量食物会造成血糖快速上升；而母体空腹太久时，容易产生酮体；所以建议太久时，容易产生酮体；所以建议少量多餐少量多餐， 定时定时定量进餐定量进餐对血糖控制非常重要，对血糖控制非常重要，如每日分成如每日分成56餐，餐，必要时睡前加餐必要时睡前加餐妊娠期糖尿病运动治疗妊娠期糖尿病运动治疗运动的益处：运动的益处：改善胰岛素抵抗改善胰岛素抵抗降低血糖、防止体重过度增长，特别是餐后适当降低血糖、防止体重过度增长，特别是餐后适当活动对降低餐后血糖尤其有益活动对降低餐后血糖尤其有益增强孕妇体质，有利于顺利分娩增强孕妇体质，有利于顺利分娩妊娠期糖尿病运动治疗妊娠期糖尿病运动治疗n有下

26、列情况时应限制运动：有下列情况时应限制运动：高血压；眼睛、肾脏、心脏损高血压；眼睛、肾脏、心脏损害；大小血管损害；神经损害害；大小血管损害；神经损害u 每每餐后餐后30分钟分钟的中等强度的运动对母儿无不良影响的中等强度的运动对母儿无不良影响u 低等至中等强度的低等至中等强度的有氧运动有氧运动，或称耐力运动：步行、上肢，或称耐力运动：步行、上肢、原地跑或登楼梯等、原地跑或登楼梯等u 运动的时间：可自运动的时间：可自10 min开始，逐步延长至开始，逐步延长至30min，其中，其中 可穿插必要的间歇时间，建议可穿插必要的间歇时间，建议餐后进行运动餐后进行运动u 运动的频率：一般认为适宜的运动的次数

27、为运动的频率：一般认为适宜的运动的次数为34次周次周药物治疗药物治疗p过过35 d的饮食管理以及合理运动，的饮食管理以及合理运动，GDM孕孕妇血糖不能控制达到上述推荐标准，建议及时妇血糖不能控制达到上述推荐标准，建议及时加用药物以便尽快将孕妇血糖控制到正常范围加用药物以便尽快将孕妇血糖控制到正常范围FDA：药物对胎儿的危险等级标准：药物对胎儿的危险等级标准A级 在有对照组的研究中，在妊娠在有对照组的研究中，在妊娠3个月的妇女未见到对胎儿危害的迹象个月的妇女未见到对胎儿危害的迹象(也没有对其后也没有对其后6个月的危害性证据个月的危害性证据)，可能对胎儿的影响甚微，可能对胎儿的影响甚微B级 在动物

28、繁殖性研究中在动物繁殖性研究中(并未进行孕妇对照研究并未进行孕妇对照研究)，未见到对胎儿的影响。，未见到对胎儿的影响。在动物繁殖性研究中表现有副作用，这些副作用并未在妊娠在动物繁殖性研究中表现有副作用，这些副作用并未在妊娠3个月的妇女个月的妇女得到证实得到证实(也没有对其后也没有对其后6个月的危害性证据个月的危害性证据)C级 在动物研究证明对胎儿有副作用在动物研究证明对胎儿有副作用(致畸或杀死胚胎致畸或杀死胚胎)，但并未在对照组，但并未在对照组的妇女进行研究，或没有在妇女和动物并行地进行研究。此类药物只有在的妇女进行研究，或没有在妇女和动物并行地进行研究。此类药物只有在权衡了对妇女的好处大于对

29、胎儿的危害之后，方可应用权衡了对妇女的好处大于对胎儿的危害之后，方可应用D级 有对胎儿的危害性的明确证据，尽管有危害性，但孕妇用药后有绝对有对胎儿的危害性的明确证据，尽管有危害性，但孕妇用药后有绝对的好处的好处(例如孕妇受到死亡的威胁或患有严重的疾病，因此需要用，如应用例如孕妇受到死亡的威胁或患有严重的疾病，因此需要用，如应用其他药物虽然安全但无效其他药物虽然安全但无效)X级 在动物或人的研究表明它可使胎儿异常。或根据经验认为在人、或在在动物或人的研究表明它可使胎儿异常。或根据经验认为在人、或在人及在动物，是有危害性的。该类药物禁用于妊娠或将妊娠的患者人及在动物，是有危害性的。该类药物禁用于妊

30、娠或将妊娠的患者 药物危害性级别由制药厂按标准拟定者在级别字母后附有药物危害性级别由制药厂按标准拟定者在级别字母后附有“m”格列本脲属于格列本脲属于FDA妊娠期分类妊娠期分类Cm类类l格列本脲被证实是第格列本脲被证实是第2代磺脲类中胎盘透过率最低代磺脲类中胎盘透过率最低的药物的药物(0.2%)l在国外应用已近在国外应用已近10年，剂量在年，剂量在l0mg以下即能将孕妇以下即能将孕妇血糖控制正常血糖控制正常二甲双胍属于二甲双胍属于FDA妊娠期分类妊娠期分类Bm类类l研究发现，孕前及孕期应用双胍并不增加胎儿畸形、高胰研究发现，孕前及孕期应用双胍并不增加胎儿畸形、高胰岛素血症等发生，罕见乳酸中毒岛素

31、血症等发生，罕见乳酸中毒(发生率约为发生率约为0.03)；孕；孕应用时母亲发生低血糖现象较少应用时母亲发生低血糖现象较少l由于双胍可自由由于双胍可自由通过胎盘通过胎盘，使用后短期内胎儿血、脐血及，使用后短期内胎儿血、脐血及羊水中药物浓度与母血中类似；在成人，二甲双胍主要经羊水中药物浓度与母血中类似；在成人，二甲双胍主要经小管分泌排出体外；在胎儿，如何代谢尚不清楚。目前小管分泌排出体外；在胎儿，如何代谢尚不清楚。目前缺缺关于该药对胎儿远期影响的评价关于该药对胎儿远期影响的评价Wanda N, et al. Obstet Gynecol, 2009, 113:193-205.妊娠期口服降糖药存在的

32、问题妊娠期口服降糖药存在的问题p由于缺少大样本、长时间临床研究的证实，由于缺少大样本、长时间临床研究的证实，FDA和和我国我国至今仍至今仍未建议未建议口服降糖药应用于口服降糖药应用于GDMp口服降糖药的适应证及对胎儿的远期影响也有待进口服降糖药的适应证及对胎儿的远期影响也有待进一步研究一步研究避免使用口服降糖药物，通过饮食避免使用口服降糖药物，通过饮食治疗不能控制时，使用胰岛素治疗治疗不能控制时，使用胰岛素治疗 胰岛素属于胰岛素属于FDA妊娠期妊娠期B类药物类药物 -是控制是控制GDM的最佳选择的最佳选择l妊娠期应用胰岛素不会对孕妇内源性胰岛素分泌造妊娠期应用胰岛素不会对孕妇内源性胰岛素分泌造

33、成远期影响成远期影响l胰岛素治疗可改善胰岛素治疗可改善“糖毒性作用糖毒性作用”，恢复，恢复细胞分细胞分泌功能，并可提高外周组织对胰岛素的敏感性泌功能，并可提高外周组织对胰岛素的敏感性胰岛素治疗指征胰岛素治疗指征nGDM被确诊后经饮食治疗被确诊后经饮食治疗35天，血糖扔不达标，尤天，血糖扔不达标，尤其是控制饮食后出饥饿性酮症，增加热量摄入血糖又超其是控制饮食后出饥饿性酮症，增加热量摄入血糖又超标者标者nGDM治疗较晚，如孕治疗较晚，如孕32周，胎儿已大于同龄胎儿者周，胎儿已大于同龄胎儿者胰岛素应用原则胰岛素应用原则 在饮食、运动治疗基础上进行在饮食、运动治疗基础上进行 尽可能模拟生理状态尽可能模

34、拟生理状态 剂量个体化剂量个体化 加强血糖监测，有效防止低血糖加强血糖监测，有效防止低血糖 可用于妊娠的胰岛素种类及特点可用于妊娠的胰岛素种类及特点胰岛素类型胰岛素类型起效时间起效时间高峰时间高峰时间持续时间持续时间适应人群适应人群人胰岛素人胰岛素R3060min23h36h可用可用NPH24h410h1016h可用可用30R30min212h1424h可用可用50R30min23h1024h可用可用速效胰岛素速效胰岛素类似物类似物门冬胰岛素、门冬胰岛素、赖脯胰岛素赖脯胰岛素215min13h35h已被已被FDA、EMEA、SFDA批准批准胰岛素治疗方案胰岛素治疗方案p基础胰岛素适用于适用于F

35、PG高，尤其是早餐前高，尤其是早餐前FPG高的患者高的患者p餐前短效胰岛素适用于适用于FPG正常，仅仅为餐后血糖升高的患者正常，仅仅为餐后血糖升高的患者p基础餐时胰岛素治疗适用于内生胰岛素功能很差，血糖波动大的患者适用于内生胰岛素功能很差，血糖波动大的患者p持续皮下胰岛素输注(CSII)随着孕期变化胰岛素用量需不断调整随着孕期变化胰岛素用量需不断调整Roy Taylor. et al. BMJ. 2007; 334: 742-745许曼音，许曼音，糖尿病学糖尿病学，第，第553页页o妊娠早期：血糖需要和消耗量大，患者容易出现低血糖现象o妊娠后期：胰岛素抵抗激素分泌增多，胰岛素抵抗明显，所需胰岛

36、素剂量增加，血糖不稳定o分娩期：体力消耗大，容易出现低血糖，孕妇情绪不稳定，血糖易升高，胰岛素用量不易掌握o产褥期：胰岛素需要量减少，此期容易感染血糖自我监测血糖自我监测p监测末梢血糖：每日四次（空腹及三餐后监测末梢血糖：每日四次（空腹及三餐后2h）；血糖控）；血糖控制不良或不稳定者以及孕期应用胰岛素治疗者，每日七制不良或不稳定者以及孕期应用胰岛素治疗者，每日七次血糖监测（三餐前、三餐后次血糖监测（三餐前、三餐后2h，夜间血糖）；血糖控，夜间血糖）；血糖控制稳定至少应每周行血糖轮廓试验监测一次制稳定至少应每周行血糖轮廓试验监测一次pHbAlc测定：反映取血前测定：反映取血前23个月的平均血糖水平，可个月的平均血糖水平，可作为长期控制的良好指标，用于作为长期控制的良好指标，用于GDM的初次评估时，在的初次评估时，在胰岛素治疗期间推荐每胰岛素治疗期间推荐每12个月检查一次个月检查一次p尿糖、尿酮检测：尿糖、尿酮检测： p每每3个月进行一次肾功能、眼底、血脂检测个月进行一次肾功能、眼底、血脂检测小结：小结：p GDM发病率日趋增长、对孕妇及胎儿有双发病率日趋增长、对孕妇及胎儿有双 重影响重影响p GDM诊断标准在循证基础上逐渐趋于统一诊断标准在循证基础