溶血性尿毒症综合症（56页）

1、l微血管病 性溶血性贫血（microangiopathic haemolytic anaemia,MAHA)l血小板减少(thrombocytopeania)l急性肾衰竭(acute renal failure)l1925年Moschcowitz首先提出TTPl1955年Gasser首先提出HUS，1970年用于成人l两者同属血栓性微血管病（TMA），具相似的临床症状和相同的病理表现l腹泻型（D）与非腹泻型（D）l志贺样毒素（Shiga-like toxin,Stx）HUS与非志贺样毒素HUSl病因学分类常见可见感染大肠杆菌（O157：H7）HIV志贺氏痢疾杆菌、伤寒杆菌、柯萨奇病毒、腺病毒、

2、埃可病毒、肺炎球菌药物 丝裂霉素、奎宁、噻氯匹啶格吡雷、环孢霉素 长春新碱、阿糖胞苷、5氟尿嘧啶、柔红霉素 、FK506、干扰素 妊娠 口服避孕药 感染性流产、妊高症、胎盘早剥 遗传因素 H因子缺乏I因子缺乏及MCP突变、抗FH抗体胶原血管病 SLE、硬皮病、抗磷脂抗体综合症 类风湿关节炎、微型多血管炎 其他 肿瘤造血干细胞移植后、心脏术后HUS的病因1 Infection induced1 Infection induced (a)Shiga and verocytotoxin(shiga-like toxin)- (a)Shiga and verocytotoxin(shiga-like

3、toxin)-producing bacteria;producing bacteria; enterohemorrhagic Escherichia coli, Shigella enterohemorrhagic Escherichia coli, Shigella dysenteriaen type 1,Citrobaterdysenteriaen type 1,Citrobater (b)Streptococcus pneumoniae,neuraminidase,and (b)Streptococcus pneumoniae,neuraminidase,and T-antigen e

4、xposureT-antigen exposure2 Disorders of complement regulation 2 Disorders of complement regulation (a)Genetic disorders of complement regulation (a)Genetic disorders of complement regulation (b)Acquired disorders of complement regulation, (b)Acquired disorders of complement regulation, for example a

5、nti-FH antibodyfor example anti-FH antibody N Besbas, D Karpman et al.Kidney Int 2006vol70:423-4313 3 Von Willebrand proteinase, ADAMTS13 Von Willebrand proteinase, ADAMTS13 deficiencydeficiency (a) Genetic disorders of ADAMTS13 (a) Genetic disorders of ADAMTS13 (b)Acquired von Willebrand proteinase

6、 (b)Acquired von Willebrand proteinase deficiency;autoimmune, drug induceddeficiency;autoimmune, drug induced4 Defective cobalamine metabolism4 Defective cobalamine metabolism5 Quinine induced5 Quinine induced1 HIV2 Malignancy,cancer chemotheray and ionizing radiation3 Calcineurin inhibitors and tra

7、nsplantation4 Pregnancy, HELLP syndrome and oral contraceptive pill5 Systemic lupus erythematosis and antiphospholipid antibody syndrome6 Glomerulopathy7 Familial, not included in part 18 Unclassified血管内皮损伤l细菌毒素内皮细胞分泌vWF , ADAMTS13裂解 l补体因子基因突变H、I因子及MCP缺乏或功能 补体旁路途径过度激活 C3a/C5a/Cb9 内皮损伤 血小板黏附聚集 组织因子 血

8、栓形成l纤溶酶原激活物抑制剂（PAI-1)增加，抑制组织型 纤维蛋白酶原激活剂和尿激酶溶解纤维蛋白1.其他 药物直接/间接 中性粒细胞/血小板 损伤内皮细胞/血小板活化l9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2022-3-62022-3-6Sunday, March 06, 2022l10、低头要有勇气，抬头要有低气。2022-3-62022-3-62022-3-63/6/2022 8:03:41 PMl11、人总是珍惜为得到。2022-3-62022-3-62022-3-6Mar-226-Mar-22l12、人乱于心，不宽余请。2022-3-62022-3-62022-3-6Sunday

9、, March 06, 2022l13、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2022-3-62022-3-62022-3-62022-3-63/6/2022l14、抱最大的希望，作最大的努力。2022年3月6日星期日2022-3-62022-3-62022-3-6l15、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。2022年3月2022-3-62022-3-62022-3-63/6/2022l16、业余生活要有意义，不要越轨。2022-3-62022-3-6March 6, 2022l17、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2022-3-62022-3-62022-3-62022-3-6l微血管性溶血

10、性贫血l血小板减少l脏器功能异常l原发病的表现lHb100g/L LDH 间接胆红素 游离Hb 结合珠蛋白 lPLT 2-10万/ml3l破碎红细胞lCoombs test (-) Coombs test (-) S.Pneumonia S.Pneumonia相关相关HUSHUS除外除外lvWFvWF检测检测l与原发病相关的实验室检查特点与原发病相关的实验室检查特点 D DHUSHUS：WBC WBC 核左移核左移 自身抗体阳性等自身抗体阳性等 l全身血栓性微血管病变 部位：肾小动脉、肾脏毛细血管、脑、皮肤、胰腺、心脏、脾脏、肾上腺l肾小动脉血栓l急性肾皮质坏死l肾小球改变 毛细血管壁增厚内皮

11、细胞肿胀 毛细血管腔变窄，腔中可见血小板、纤 维蛋白血栓 系膜基质增宽l肾小球内皮细胞肿胀从肾小球基底膜剥离l透明电子松软物填充于基底膜与脱落内皮之间l叶间动脉及小动脉均可累及l发生率增加未引起重视l早期诊断影响预后l病因/发病机制不同治疗方法转归不一l病因l发病机制l临床表现l实验室检查l治疗l病因 大肠埃希氏菌大肠埃希氏菌 O157：H7 O111：H8 O103：H2 O145 O26 O113 志贺痢疾杆菌志贺痢疾杆菌1 1型型 伤寒杆菌伤寒杆菌l发病机制 毒素毒素B B亚单位中性粒细胞表面的亚单位中性粒细胞表面的Gb3Gb3受体肠粘膜受体肠粘膜表面循环与肾小球内皮细胞及上皮细胞表面的

12、表面循环与肾小球内皮细胞及上皮细胞表面的Gb3Gb3受体结合受体结合l发病率5岁以下6.1/10万l儿童及婴幼儿多见l90儿童腹泻，50%成人有腹泻l腹泻、腹痛、呕吐持续1-2周溶血性贫血持续1-3周 99% 99% Hb100g/LHb100g/L 40% Hb65g/L 40% Hb65g/L出血 消化道出血常见，咯血，鼻腔、牙龈、消化道出血常见，咯血，鼻腔、牙龈、皮肤、脑、视网膜、玻璃体、脉络膜出皮肤、脑、视网膜、玻璃体、脉络膜出血也可见血也可见l 心血管 充血性心衰、心律失常、心跳骤停l 呼吸系统症状 成人呼吸窘迫综合症l 中枢系统症状l 急性肾衰竭l 胰腺炎与前面相同外，还有以下检查

13、l PT、APTT、凝血因子、纤维蛋白原l B超 双肾增大l 血尿酸升高 BUN、Scr升高l 大便培养示大肠杆菌（）或志贺痢疾杆菌（），血清型鉴定l肠道休息l液体疗法l抗生素l用于菌血症和志贺氏痢疾杆菌l志贺样毒素结合抑制剂lSYNAORBPK与神经酰胺三己糖苷(Gb3)结合l志贺样毒素中和抗体l动物试验已成功，尚未用于人l高血压的治疗l成分输血l输红细胞 （Hb80g/L）l血浆输入和血浆置换（无益处）l避免输血小板 活动性出血及手术时除外l纠正电解质紊乱l高钾、低钠、高磷l血液净化l腹膜透析、血液透析及透析滤过l对遗留肾损害的患者l限制蛋白摄入、血管紧张素转换酶抑制剂可改善远期预后l慢性

14、肾衰竭患者肾移植后不易复发18个国家3476例腹泻型HUSl ESRD发生率030，平均发生率12lGFR80ml/min.1.73m2、高血压、蛋白尿发生率25l中枢系统症状（昏迷、癫痫发作、脑血管病）及需透析者预后差Garg AX et al, JAMA2003,290(10):1360-1370病因及发病机制 肺炎球菌可产神经胺化酰亚胺酶，此酶可移走红细胞、血小板、内皮细胞表面的硅酸，使ThomsenFriedenreich抗原暴露给血循环中的IgM抗体，导致血小板凝集和肾小球内皮细胞损伤l临床症状重l呼吸窘迫，神经系统受累昏迷，广泛血栓形成l有以下症状应疑及肺炎球菌所致HUSl中毒症状

15、l肺炎lCoombs试验（）l溶血性贫血而网织红计数无变化lABC交叉配型困难l需做痰、血培养 革兰氏染色肺炎球菌属的抗原检测l需用青霉素治疗l忌用血浆制品l输洗涤的红细胞l补体系统的组成 14种血浆蛋白参与补体激活（C1q，C1s，C29，因子和D备解素） 5种调节补体活性的血浆蛋白（C1抑制因子，C4结合蛋白，因子H和I，S蛋白） 5种细胞相关蛋白包括MCPl补体旁路激活途径 H因子与C3b结合，使C3bBb分离，抑制C5与C3b结合l低补体C3血症提示此病的可能 补体C3正常者不能排除l有HUS家族史者合并低补体血症则患此病的可能性极大l血浆输入和血浆置换l血浆输入第一天30-40ml/

16、kg 以后10-20ml/kg l血浆置换 40ml/kgl支持和对症疗法l63个非腹泻型HUS儿童接受肾移植，有21的患儿复发(Loirat et al.1988)l17名H因子突变的HUS患儿接受肾移植，复发率35% (Loirat et al.1988)l71名HUS成人接受肾移植后54的患者复发(Lahlou et al.2000)病因治疗抗肿瘤药物免疫吸附对丝裂霉素所致有效HIV无特殊治疗，预后差钴胺素代谢障碍补充羟基钴胺素抵克力得和氯格吡雷停用药物，血浆置换（大约10次，每天一次，可缓解）奎宁停用药物，血浆置换产后HUS输血浆或血浆置换可能有帮助，但无对照研究病因治疗先兆子痫偶可发

17、生HUS，HELLP综合症立即分娩恶性肿瘤相关的HUS血制品会加重病情，无特殊治疗系统性红斑狼疮血浆置换、免疫吸附及免疫抑制剂 欧洲儿科研究小组统计了167例非腹泻患儿的病因: 90例病因不明 (22例怀疑与补体失调有关) 77例病因明确 22例 H因子突变,2例还兼有抗H因子抗体 6例 I因子异常 6例 MCP异常 12例 ADAMTS13蛋白酶异常和基因异常N Besbas, D Karpman et al.Kidney Int 2006vol70:423-431http:/espn.uwcm.ac.uk/guideline.htmhttp:/espn.uwcm.ac.uk/guideli

18、ne.htmhttp:/espn.uwcm.ac.uk/guideline.htm诊断 微血管病溶血性贫血 血小板减少 急性肾衰竭 实验室检查l 溶血性贫血（网织 间胆 游离血红蛋白 结合珠蛋白 ）l 血小板减少l 破碎红细胞l LDH l 病因学检查产志贺样毒素大肠杆菌感染（大便培养，细菌血清型鉴定）肺炎球菌感染（细菌培养，特殊凝集素反应，Coombs试验（）HIV 流感病毒A感染（血清学检测）补体系统异常（血清C3、H因子浓度、H因子、I因子及CD46突变）lvWF清除蛋白酶缺陷（vWF蛋白酶活性及基因异常）l钴胺素代谢障碍（血同型半胱氨酸、尿甲基丙二酸升高）l妊娠和HELLP综合症（妊娠

19、检测、肝酶检测）l其他（自身抗体、抗核抗体、狼疮抗凝反应、抗磷脂抗体、抗血小板抗体、血栓形成倾向）l肾活检不可缺少的手段l治疗 病因学的治疗 对症治疗l腹泻型大多预后较好l遗传因素、移植、肿瘤及化疗药物预后差l9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。22.3.622.3.6Sunday, March 06, 2022l10、低头要有勇气，抬头要有低气。*3/6/2022 8:03:43 PMl11、人总是珍惜为得到。22.3.6*Mar-226-Mar-22l12、人乱于心，不宽余请。*Sunday, March 06, 2022l13、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。22.3.622.3.6*March 6, 2022l14、抱最大的希望，作最大的努力。2022年3月6日星期日*22.3.6l15、